1 / 68

Çocuklarda Rejyonel Anestezi - Analjezi

Çocuklarda Rejyonel Anestezi - Analjezi. RAD Sempozyumu İstanbul 2006 Dr Güner Kaya. Çocukta Ağrının Erişkinden Farkı. Endojen ağrı inhibitör sistemi az gelişmiş Gelişmekte olan sistemlerin plastisitesi yüksek Sonuç :Eşit doku hasarı çocuklarda

kirk
Download Presentation

Çocuklarda Rejyonel Anestezi - Analjezi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Çocuklarda Rejyonel Anestezi - Analjezi RAD Sempozyumu İstanbul 2006 Dr Güner Kaya

  2. Çocukta Ağrının Erişkinden Farkı • Endojen ağrı inhibitör sistemi az gelişmiş • Gelişmekte olan sistemlerin plastisitesi yüksek • Sonuç :Eşit doku hasarı çocuklarda daha güçlü ağrıya neden olur !Ağrı Deneyimi = sonraki yaşamda daha şiddetli ağrı!

  3. Ağrı Değerlendirilmesi • Kişisel ifadeye dayalı • Biyolojik ve davranış biçimini kombine eden • Davranış biçimine dayalı

  4. Çocuk Rejyonel AA Önemli Noktalar 1) Endikasyon !!! Anestezi mi ? – Analjezi mi ? 2)Anatomik Farklılıklar 3)Farmakolojik Farklılıklar 4) Uygulama ? Genel Anestezi- Ağır Sedasyon 5) Hücre Taşınması 6) Additifler 7) Araç Gereç

  5. Anatomik Farklılıklar • Dural Kese: Doğumda S4 1. Yaş S2 • İnterkistal Çizgi: Doğumda L5 Bebekte L5-S1 • Sakral vertebral füzyonu 18 yaşlarında sakral intervertabral girişim mümkün • Epidural saha daha az yağlı,az yoğun: Rostral yayılma, kateter ilerletilmesi • Myelinizasyon tam değil: Düşük kons. LA etkin

  6. Farmakolojik Farklılıklar • Ester grubu : süre uzayabilir • Amid grubu : YD da *P450, Dealkilasyon, hidroksilasyon, konjugasyon ?? • YD : LA T1/2 uzun • YD : DV Bup Cl ( Cl: 1. ay = 2/3 6.ay, 1/3 erişkin) • Bebeklerde LA kan plazma düzeyi hızlı yükselebilir: -kalp debisi yüksek, hızlı absorb. - serbest fraksiyon yüksek -dokuya az bağlanma -metabolizma yavaş, eliminasyon yavaş

  7. Farmakolojik Farklılıklar • mg/kg bazında daha büyük doz ve volüm - Distribüsyon V büyük - Peak plazma seviyesi düşük - Bup< 3 mg/kg lidok<10 mg/kg • 3ay> YD ve bebek - Hepatik met. az - Alb ve AAG düşük *Peak plazma seviyesi yüksek *Drog serbest fraksiyon artmış *Maks amid dozu % 50 az

  8. Farmakoloji Toksisite • Çocuklarda Toksik kan seviyeleri ! * çocuklarda bilgi azlığı * erişkinlerden referans * absorbsiyon hızı * metabolizma * klirens * total doz

  9. Farmakoloji Toksisite • Kan-beyin bariyeri immatür • Serbest fraksiyon yüksek -Alfa-1 asidglikoprotein,albumin az -Protein yapısı farklı -LA protein bağlanması iyi değil • Kons. plazmada hızlı artar • Sedatif ve depresan ilaçlar birlikte kullanılır * Asidoz, Hipoksi toksisiteyi arttırır

  10. Toksisite Semptomları • Test dozuna güven ? • Genel anestezi ile maskelenebilir • Özellikle SSS irritasyon bulguları olmaz • KVS toksisite : EKG değişiklikleri: P, QRS, T Hemodinami : Bazal değerlerden sapma

  11. Toksisiteden Korunma 1 • Sivri iğne !!!! ??? • Düşük negatif basınçla, sık aspirasyon • Epinefrinli test dozu !!! • EKG takibi • Analjezi sağlayacak en düşük doz ve 0.5-1 ml/kg volüm • Vital belirtileri izleyerek doz artırma • Kontinü infüzyona dikkat !!! • Daima kg bazında doz hesaplama !!! • Toksisitesi düşük ajan kullanma

  12. Toksisiteden Korunma 2Tedavi • Sevo, barbitürat, klonidin: Myokard has. azaltır • Temel yaşam desteği • Asidoz, hipoksi tedavisi • SSS tosisitesi: diazepam, midazolam ! Proteine bağlanmada yarışma ile kötü etkileşim ! ! Hipoksiye sebep olma ! ! Tedavi edici özellik ! ??

  13. Bloklar

  14. Yüzeyel Anestezi • EMLA • Lignokain + prilokain • Minimum 1 saat süre • Sıkı pansuman • Yenidoğanda – methemoglobinemi !!

  15. İlioinguinal-iliohipogastrik SinirBlokajları (İİNB) • Endikasyon * inguinal herniorafi * Orşiopeksi • İlaç: 1mg/kg/taraf %025-05 Bup

  16. İlioinguinal-iliohipogastrik SinirBlokajları (İİNB) Anatomi • İlioinguinal sinir: Lumbar pleksus 1. dal Transvers ve internal oblik arasından Skrotum innervasyonu sağlar • İliohypogastrik T12-L1 lomber pleksus dalı Süperfisyal inguinal kaslar-ASİS İng. Ligament üstü cilt innervasyonu

  17. İlioinguinal-iliohipogastrik SinirBlokajları (İİNB) Teknik-1 : • 25 G iğne • ASİS 1cm inferior 1 cm medial • 3 POP cilt , eksternal, internal • 3 yöne yelpaze şeklinde Teknik-2 • Ekspoze sinirlere serpme

  18. Aksiller Blok • Drog • hızlı etki başlama 0.5 cc/kg % 1 lidokain+ % 01 tetrakain • uzun etki: bupivakain : 0.5 cc /kg % 0.25 • Teknik: Brakial pleksus yüzeyeldir 25G kelebek 23G eğimli uçlu • arter pulsasyonuna yakın İlacın 1/2 si arter önüne, 1/2 si arkasına

  19. Cerrahpaşa Aksiller Blok • n:55 yaş: 1-11 • İlaç ve doz: Bup %025 2mg/kg A) cerrahi öncesi B) cerrahi bitiminde Analjezi: 20 hastada 24 saat 35 hastada 13 saat Preemptif analjezi üstünlüğü gösterilemedi

  20. Penil BlokAnatomi: • Distal 2/3 Bölüm: * Buck fasyası ile örtülü * Bilateral dorsal sinirlerle innerve * Dorsal arter ve ven komşuluğu • Proksimal Bölüm: * Genitofemoral ve ilioinguinal sinirlerle innerve

  21. Penil BlokTeknik • Penisi ayağa doğru retrakte et • İğne senfiz pubis altından • cilt ile 90 derece açı • Buck fasyası geçerken POP • Doz 2 cc % 05 Bup. • ½ doz orta hattın iki tarafına * 11 ve 13 hizasına * 1cc subkütanöz alt tarafa

  22. Cerrahpaşa Siyatik veya Siyatik+Femoral Bloğun Ameliyat Sonrası Ağrı Üzerine Etkisi Yaş : 4-15 n : 15 7 siyatik, 8 siyatik + femoral Ropivakain:%05 0.5ml/kg (tek sinire) Sonuç; n=4 24 saat ağrı(-) 2 S, 2 S+F n=11 analj. gereks. 8.3 saat

  23. Santral Bloklar

  24. Kaudal Bup. Doz-cevap1.9-2.6 kg X 3.6-7.0 kg bebekler

  25. LA maksimal dozları Tek doz infüz. İnfüz<6 ay mg/kg mg/kg/s mg/kg/s Bupivakain 3 0.4-0.5 0.2-0.25 Levobupivakain 3 0.4-0.5 0.2-0.25 Ropivakain 3 0.4-0.5 0.2-0.25 Lidokain 5 1.6 0.8 Lidokain + Epin 7 - -

  26. Kaudal ve Epidural Doz Önerileri ( Bupi, Levo, Ropi ) Kons % Doz Add. Tek doz kaudal 0.175-0.5 0.75-1.25 ml/kg Epi. 2.5-5mcg/ml Clonid. 1-2 mcg/kg Morfin 30-70 mcg/kg Kontinü kaudal veya Lomber Epidural kateter 0.1-0.25 0.4ml/kg/s veya Fentanyl 2-5 mcg/ml 0.2-0.4mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml Kontinü torasik Epidural 0.1-0.25 0.3ml/kg/S veya Fentanyl 2-5 mcg/ml 0.1-0.2 mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml

  27. Kaudal Blok • Endikasyon Diyafragma altı cerrahi • Kontrendikasyon Anormal anatomi, ciltte rush, sepsis • İlaç ve doz Armitage formülü 0.5 ml / kg: sakral 1.0 ml / kg: alt toraks ( T6 ) 1.25 ml / kg: orta toraks

  28. Kaudal Blok • Anatomi: • Eşkenar üçgen * 2 PSİS=sakral korn * Sakral hiatus • Daima intergluteal kıvrım üzerinden

  29. Kaudal Blok Single shut teknik • Prone,lateral, kalçalar fleksiyonda • Sakral hiatus ve kornular palpasyonu • İğne :23 G eğimli uç, 22 veya 20 g İV kanül 23 G kelebek • Teknik: Sakral hiatus üzerinde cilt ile 450 açı Sakrokoksigeal lig geçişi: POP Açıyı 20 dereceye daralt 1-2 mm ilerle

  30. Kaudal Blok !!! Single shut teknik • Tekrar tekrar aspirasyon • Test dozu ? • Fraksiyonel ve yavaş enjeksiyon

  31. Kaudal Blok • Kontinü teknik Standard erişkin kateteri Özel kateterler *20 G iğne- 24 G kateter *Kısa 18 G Touhy iğne ve 20 G kateter • İnfüzyon Büyük bebek Bup: 0.4-0.5 mg/kg/saat Yenidoğan Bup: 0.2-0.25mg/kg/saat Lidokain 1.25 mg/kg /saat

  32. Kaudal AnesteziBupivakain X Ropivakain X L-Bupi • n=60 ilaç : B ve L %025, R :%02 1ml/kg • Takip 24 saat • Postop ağrı? OPS > 5, ilk analjezik • Motor blok? 3 lü skala • OPS>5 her grupta 5/20 hasta • İlk analjezik süresi eşit • Motor blok : Ropivakain ile daha az B X L ile fark yok G İvani, Reg Pain Med 2002

  33. Kaudal Ropivakain-Postop Analjezi1,2,3 mg/ml 1ml/kg • n=110 ing cerrahi • Tolerasyon iyi • Analjezik zamanı : 1 mg/ml = 3.3 s 2 mg/ml = 4.5 s 3 mg/ml = 4.2 s • İlk 4 saatte ağrı skorları 1 mg/ml de • Duyu Bloku 1 s sonra T12 • Motor blok: 3mg : %28, 2mg : %13 1 mg : 0 Bosenberg,A : Paediatr. Anesth. 2002

  34. Lomber Epidural Blok • Endikasyon : Diyafragma altı cerrahi • Kontrendikasyon : Anormal anatomi ciltte rush, sepsis • İlaç/doz: Bup % 0.25 0.5 cc/kg • Teknik: 5cm Touhy iğne * derinlik : 2-3 cm / 2-8 yaş * derinlik mm: 18+ 1.5 yaş * 6 ay – 10 yaş: 1mm/kg (Bösenberg)

  35. Prematüre doğmuş bebeklerde Lomber infüzyon • Yaş: 4 saat- 35 gün • n= 14 yenidoğan • Gestasyon yaşı:25-29 hafta • Operasyon anında yaş:2-5 ay • n= 6 bebek • Lomber epidural kateter • %025 Bup. 0.8 ml/kg + 1-2 micg Fent. • Postop 48 saat infüzyon Murrel D,GibsonPR 1993

  36. Cerrahpaşa lomber ep. morfinpostop. analjezi • Enjektör iğnesi • Lomber epidural • Morfin :0.1 mg/kg/0.2 ml izotonik SF içinde • Analjezi: hastaların % 76 sında 24 saat % 24 ünde 10.9 saat • Kompl %: * bulantı 33.9 * kusma 42.9 * kaşıntı 9 * üriner retansiyon 12.5

More Related