Prevenção de recaídas

1. Universidade Federal do Rio Grande – FURG Curso de Psicologia TTP –Abordagem Cognitivo-Comportamental Cristiane Hirdes – 45893 Patrícia Goulart - 45894 Prevenção de recaídas

2. Prevenção de recaída (PR) • A prevenção de recaída é um programa de automanejo destinado a melhorar a fase de manutenção do processo de mudança de hábito. • O objetivo da PR é ensinar os indivíduos que estão tentando mudar seu comportamento a como antecipar e enfrentar o problema da recaída. • Em um sentido muito geral, a recaída refere-se a um lapso ou revés na tentativa de um indivíduo de mudar ou modificar qualquer comportamento-alvo. (Marlatt e Donovan, 2009)

3. Prevenção de recaída (PR) • Baseada em uma estrutura cognitivo-comportamental a PR busca identificar situações de alto risco, em que o indivíduo é vulnerável à recaída, e usar estratégias de enfrentamento cognitivas e comportamentais para prevenir futuras recaídas em situações similares. • A PR pode ser descrita como estratégia de prevenção terciária com dois objetivos específicos: • Prevenir um lapso inicial; • Proporcionar o manejo do lapso quando de sua ocorrência, a fim de prevenir uma recaída. O objetivo fundamental é proporcionar habilidades de prevenção de uma recaída completa, independentemente da situação ou dos fatores de risco iminentes. (Marlatt e Donovan, 2009)

4. Prevenção de recaída (PR) • Criada por Marlatt e Gordon em 1985, a PR é amplamente utilizada nos tratamentos de comportamentos aditivos. • Caracteriza-se por combinar: • treinamento de habilidades comportamentais, • intervenções cognitivas, e • mudanças no estilo de vida. • A recaída é considerada como parte do processo de mudança que, muitas vezes, pode ser vista como a forma pela qual o paciente recomeça o tratamento mais consciente do seu problema. (Oliveira, Jaeger & Schreiner, 2003)

5. Modelo dos estágios de mudança • Descreve como (processos) e quando (estágios) os indivíduos mudam sua conduta. • Permite compreender as frequentes recaídas, bem como a oscilação da motivação dos pacientes para cessarem o comportamento mal-adaptativo. • Pré-contemplação • Contemplação • Preparação • Ação • Manutenção Entendendo os estágios é possível elaborar e aplicar intervenções adequadas ao nível de motivação do paciente. (Prochaska, DiClemente e Norcross, 1992)

6. Sessões de PR • O terapeuta estimula o paciente a agendar as sessões de PR após o término da terapia, por várias razões: • Havendo quaisquer dificuldades, ambos poderão discutir como o paciente as dirigiu e avaliar se ele poderia tê-las manejado de um modo melhor. • Prever dificuldades futuras que poderiam surgir; • Formular um plano para lidar com as situações (Beck, 1997)

7. Técnica: Uso da Recaída como Aprendizado • O paciente verá a recaída como indicação de que as coisas não tem jeito mesmo. “Torne o sofrimento seu amigo reconhecendo que ele, às vezes, é um aspecto essencial da aprendizagem e está tentando ajudá-lo a reconhecer o que não funciona para você.” (Leahy, 2006)

8. Técnica: Uso da Recaída como Aprendizado Possíveis perguntas do terapeuta para PR: “Embora você esteja sentindo-se mal por ter tido uma recaída, seria muito útil encarar esse lapso como importante experiência de aprendizagem O que você aprendeu sobre si mesmo? O que aprendeu sobre o que funciona e o que não funciona para você? Como você pode usar o sofrimento e o desapontamento para que o orientem no futuro?” (Leahy, 2006)

9. Técnica: Uso da Recaída como Aprendizado Formulário como tarefa de casa: (Leahy, 2006)

10. Prevenção de recaídas no TOC • Na TCC, pacientes que conseguem redução completa ou quase completa dos sintomas têm menos riscos de recaídas, mas, mesmo nesse caso, a recaída é sempre uma possibilidade. (Cordioli, 2008)

11. Lapsos • Pela natureza crônica do transtorno, por sua etiologia neuropsiquiátrica e pela possibilidade de que fatores genéticos concorram, criando uma predisposição que não pode ser removida, é de se esperar que, com o tempo, aconteçam recaídas. • No entanto, o mais comum é que na fase final do tratamento, quando as melhoras ainda não estão bem consolidadas, lapsos passageiros ocorram. (Cordioli, 2008)

12. Lapsos • Em geral, os lapsos são involuntários e de curta duração – minutos ou horas – e muitas vezes a pessoa só os percebe durante ou após a sua ocorrência. • Em outros casos, os lapsos são conscientes e a pessoa se sente frustrada, interpretando como falha ou recaída. • A forma como esses lapsos podem ser interpretados é importante, pois a interpretação negativa pode fazer com que o paciente transforme o lapso em verdadeira recaída. (Cordioli, 2008)

13. Lapsos • Também pode ser considerado lapso o retorno, por curto espaço de tempo – menos de duas semanas –, de obsessões não acompanhadas de rituais, mas de nível de ansiedade suficiente para causar desconforto. • Normalmente, isso ocorre em consequência dos pensamentos automáticos que são ativados nessas circunstâncias, os quais podem produzir uma cascata de outros pensamentos negativos ou distorcidos e, como consequência, a necessidade de executar rituais ou de evitar contatos. (Cordioli, 2008)

14. Recaídas • As recaídas correspondem ao retorno dos sintomas de forma mais consistente e duradoura, acompanhada de desconforto ou de interferência nas atividades diárias depois de uma fase em que estavam muito diminuídos ou ausentes. • Se, mesmo depois do tratamento, os sintomas persistem em certo grau (melhora parcial ou não-melhora), o aumento de sua intensidade deve ser considerado como piora. (Cordioli, 2008)

15. Estratégias de prevenção de recaída no TOC • Identificar as situações-gatilho que ativam as obsessões e o impulso de realizar rituais. Ex: hora de deitar ou de sair de casa para os verificadores. (Cordioli, 2008) • Distração: procurar se entreter, durante situações de risco, com outros pensamentos ou com atividades práticas, como forma de reduzir a aflição e o impulso de ritualizar. (Cordioli. In: Knapp, 2007)

16. Estratégias de prevenção de recaída no TOC • Preparar estratégias de enfrentamento com antecedência: preparar uma lista de situações-gatilho e decidir, com antecedência, o que fazer ou deixar de fazer na ocasião, além de automatizar alguns exercícios cognitivos. É importante, também, prever como se comportar no enfrentamento das situações: por quanto tempo, onde, de que forma. • Vigilância: estar atento para o autocontrole e evitar as situações ou não fazer de forma automática os rituais aos quais estava habituado. (Cordioli, 2008)

17. Estratégias de prevenção de recaída no TOC • Conversar consigo mesmo: conversar com o lado racional auxilia no autocontrole. Repetir mentalmente instruções de enfrentamento, dizendo para si mesmo: “eu tenho condições de me controlar”, “não vá verificar se a torneira ficou fechada”. • Essas instruções não devem se transformar em compulsões mentais! (Cordioli, 2008)

18. Estratégias de prevenção de recaída no TOC • Usar lembretes: lembretes auxiliam em vários aspectos: distinguir entre comportamentos normais e sintomas, lembrar estratégias, interromper a execução de rituais, etc. (Cordioli, 2008)

19. Estratégias de prevenção de recaída no TOC • Identificar PA ativados nas situações de risco e questionar sua validade: a aflição que os acompanha pode provocar lapsos, que são rituais ou evitações eventuais: “Se eu não ler de novo esse trabalho, erros podem escapar!”. Questionamento: “Se escapar um erro, o que de pior pode acontecer?” • Prevenir consequências de cometer um lapso: um lapso pode ativar a crença de ser fraco, incapaz de se autocontrolar, de o tratamento ter fracassado, acompanhada de sentimentos de culpa, de diminuição da autoestima, de depressão. Deve-se lembrar que lapso não é recaída! (Cordioli. In: Knapp, 2007)

20. Estratégias de prevenção de recaída no TOC • Procurar se comportar como as pessoas que não têm TOC: é muito comum o portador de TOC não saber mais distinguir as compulsões do TOC de comportamentos aceitáveis, “normais”. • Aprender a lidar com os estresses da vida: tem que aprender a lidar com os problemas existenciais que podem agravar os sintomas. Ex: perdas, separações, gravidez, ascensão na carreira. (Cordioli, 2008)

21. Estratégias de prevenção de recaída no TOC • Tratar depressões ou outras condições mentais associadas: a depressão é muito comum em portadores do TOC. Nesses casos, há risco maior de não resistir às obsessões e de executar rituais novamente. • Fazer revisões periódicas com o terapeuta: Caso tenham ocorrido lapsos, esses devem ser analisados. (Cordioli, 2008)

22. Estratégias de prevenção de recaída no TOC • Não interromper o uso de medicamentos: se estiver utilizando medicamentos, somente deve suspendê-los se o médico concordar. A interrupção de psicofármacos sempre deve ser gradativa. • Participar de associações de portadores de TOC • Saber tudo sobre TOC (Cordioli, 2008)

23. Jogo das Escolhas • Essa técnica objetiva abordar crenças típicas do uso de drogas e promover habilidades de enfrentamento para situações que ameacem a abstinência do paciente, motivando para a mudança e prevenindo a recaída. • Estimula o paciente a pensar em novas possibilidades de agir e em formas diferentes de refletir quando estiver frente a uma situação que lhe ative o comportamento do uso de drogas. (Williams, Meyer & Pechansky, 2007)

24. Jogo das Escolhas • Durante o jogo o terapeuta estimula o questionamento de crenças comuns que usuários de drogas costumam cultivar, como por exemplo “Não vale a pena largar as drogas, porque me sinto um fracasso quando recaio.” (Williams, Meyer & Pechansky, 2007)

25. PR nos Transtornos Alimentares • Nos transtornos alimentares as técnicas de PR são semelhantes àquelas aplicadas em casos de dependência química. • Trata-se de um comportamento aditivo, cujo tratamento envolve a entrevista motivacional, considerando o estágio de mudança do paciente. (Colins. In: Marlatt & Donovan, 2009)

26. PR na Anorexia Nervosa • Um pequeno estudo sugere que, apesar do tratamento medicamentoso não ser muito eficaz para a Anorexia Nervosa, a fluoxetina poderia ser eficiente na PR após o peso ter sido restaurado. (Kaye et al., 2001. In: Barlow, 2008. p. 321)

27. Estratégias de prevenção de recaída no jogar patológico • Aumentar o controle sobre as relações entre ambiente e controle discriminativo de estados internos: O importante da descoberta dos estados internos é que ela guiará a atenção para a descoberta das situações provocadoras de ansiedade. É sobre estas situações que a ação psicológica deverá ser dirigida. (Banaco, 1999)

28. Estratégias de prevenção de recaída no jogar patológico • De mudança de comportamento: • discriminar com precisão alterações sutis tanto em seu estado interno quanto em seu ambiente, precursores do comportamento de jogar;  • discriminados os estados internos, descrever os controles ambientais que os provocam e levam ao jogar patológico, planejar sua eliminação ou, caso isto não seja possível, construir esquivas mais adaptativas;  • tornar a resposta de jogar menos provável, aumentando o custo da resposta, ou mesmo impedindo praticamente que ela ocorra.  (Banaco, 1999)

29. Estratégias de prevenção de recaída no jogar patológico • Algumas técnicas para isto:  • construir controle de estímulos para evitar contato indesejável com estímulos precipitadores de JOGAR; • carregar pouco dinheiro no bolso, não portar cartão de crédito ou talão de cheques;  • deixar que terceiros administrem seus recursos financeiros;  • combater regras disfuncionais como "Jogo só uma vez e paro", "Se ganhar agora saio do sufoco" etc. Pode-se utilizar mais regras para combater as disfuncionais. Algo como "você não é confiável", ou "estou sempre em risco de recaída“; • ampliar o repertório comportamental, incentivando e implementando atividades prazerosas alternativas, de forma que elas compitam com o JOGAR, diminuindo sua probabilidade de ocorrência e sua frequência. (Banaco, 1999)

30. PR nas Parafilias • No caso de comportamentos prazerosos, porém indesejáveis, é preciso ter cuidado ao ensinar ao paciente habilidades de enfrentamento a fim de evitar descuido ou reincidência. • Nesses casos, a PR instrui os pacientes a reconhecer os primeiros sinais de tentação e a instituir diversos procedimentos de autocontrole antes de esses impulsos se tornarem muito fortes. (Barlow & Durand, 2008)

31. PR na Depressão • Mindfulness é indicado na prevenção de recaída da depressão em pacientes que passaram pela terapia cognitiva com sucesso. • A intenção deste treino é que a pessoa aprenda a detectar, reconhecer amistosamente e logo depois soltar (permitir que vão embora) os pensamentos e os sentimentos depressogênicos, antes que estes reiniciem o espiral rumo à depressão. (Segal, Williams e Teasdale, 2002)

32. PR na Depressão • O programa padrão inclui 8 oito sessões com intervalos semanais, mas os grupos são menores, normalmente atendendo doze participantes, sendo que estes não podem estar deprimidos à época em que participam do treino. • Primeiro, discute-se o fenômeno do piloto automático. Depois, as habilidades de mindfulness são treinadas. Finalmente, ensina-se como usá-las para lidar com pensamentos automáticos e como cortar o espiral depressivo no seu início. (Segal, Williams e Teasdale, 2002)

33. PR na TCC em Grupos • O terapeuta oferece aos pacientes um conjunto sólido de habilidades para a vida, dizendo-lhes: “Ao aprender essas habilidades terapêuticas, vocês terão maior capacidade de lidar com os ativadores e os padrões que têm causado problemas. Parte do tratamento, especialmente nos estágios finais, é reforçar essas habilidades, de modo que as pessoas continuem a usá-las por si mesmas, ficando assim acima das velhas tendências.” (Write, 2003)

34. PR na TCC em Grupos • Pacientes que finalizaram a TCC com sucesso, alcançaram a resolução de problemas. É importante levar adiante o que aprenderam durante o grupo. Nesse sentido, é dito: “Quando o grupo terminar, vocês devem permanecer atentos aos velhos padrões ativadores que possam sinalizar uma tendência para a recaída. Se isso ocorrer, não pense nisso como um fracasso pessoal ou do tratamento. Ao contrário, concentrem seus esforços para fazer tudo o que for necessário para reconquistar o domínio sobre o problema. Vocês sempre poderão tomar o rumo de volta para uma resolução sólida dos problemas.” (Write, 2003)

35. PR no TEPT em casos de Abuso Sexual • Retomada as estratégias cognitivas e comportamentais aprendidas no contexto grupal através da dramatização de situações-problema. • PR e escolha de um adulto-referência para solicitar ajuda em situações de risco. (Habigzang et al., 2008)

36. PR no TEPT em casos de Abuso Sexual • Os objetivos da intervenção foram: reestruturar pensamentos, emoções e comportamentos disfuncionais relacionados à experiência de violência sexual; reduzir sintomas de TEPT, estresse, depressão e ansiedade; e aprender habilidades de autoproteção para prevenir futuras revitimizações. • A etapa final, de PR, promoveu a elaboração de estratégias de proteção, por meio da identificação de situações de risco e das oficinas sobre sexualidade e das oficinas sobre sexualidade e sobre o ECA. (Habigzang et al., 2008)

37. O aprendizado da PR na graduação • No estudo foi identificado que a PR foi pouco trabalhada durante o estágio de clínica dos terapeutas iniciantes e foi insatisfatoriamente avaliada pelos alunos. • A PR foi ensinada apenas no último semestre do estágio e muitos deles não tiveram tempo de aplicar a técnica. Os que tiveram não se sentiram aptos para tal função. • Cabe lembrar que a PR, ainda que seja deixada para o final da terapia, deve ser trabalhada durante todo o processo terapêutico. (Barletta, Delabrida & Fonsêca, 2011)

38. Conclusões sobre Prevenção de Recaída • A recaída é um enorme desafio no tratamento de todos os transtornos de comportamento. • Os indivíduos que trabalham com mudança de comportamento são confrontados com premências, gatilhos e pensamentos automáticos com relação aos comportamentos mal adaptativos que tentam mudar. • Pesquisas futuras devem se concentrar no desenvolvimento de estratégias de análise dos dados para avaliação da mudança do comportamento. (Marlatt & Donovan , 2009)

39. Referências • Banaco, R.A. (1999) Tratamento do jogar patológico e prevenção de recaída. Rev. bras. ter. comport. cogn. [online]. Vol.1, n.1, pp. 33-40. • Barletta, J. B., Delabrida, Z. N. C. & Fonsêca, A. L. B. (2011) Conhecimento, habilidades e atitude em TCC: percepção de terapeutas iniciantes. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas. Vol. 7, n. 1, pp. 21-29. • Barlow, D. H. & Durand, V. M. (2008) Psicopatologia: uma abordagem integrada. São Paulo: Cengage Learning. • Beck, J. S. (1997) Terapia Cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed. • Cordioli, A. V. (2008) Vencendo o transtorno obsessivo-compulsivo. Porto Alegre: Artmed. • Habigzang, L. F.; Hatzenberger, R.; Corte, F. D.; Stroeher, F. & Koller, S. (2008) Avaliação de um modela de intervenção psicológica para meninas vítimas de abuso sexual. Psicologia: Teoria e Pesquisa. Vol. 24, n. 1, pp. 067-076. • Knapp, P. (2007) Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed

40. Referências • Leahy, R.L. (2006) Técnicas de Terapia Cognitiva: manual do terapeuta. Porto Alegre: Artmed. • Marlatt, G. L. & Donovan, D. M. (2009) Prevenção de recaída: estratégias de manutenção no tratamento de comportamentos adictivos. Porto Alegre: Artmed. • Vandenberghe, L.; Sousa, A. (2006) Mindfulness nas terapias cognitivas e comportamentais.Rev. bras.ter. cogn.,  Rio de Janeiro,  v. 2,  n. 1. • Williams A. V., Meyer, E. & Pechansky, F. (2007) Desenvolvimento de um Jogo Terapêutico para Prevenção da Recaída e Motivação para Mudança em Jovens Usuários de Drogas. Psicologia: Teoria e Pesquisa. Vol. 23, n. 4., pp. 407-414. • Write, J. R. (2003) Introdução. In: Write, J. R. & Freeman, A. S. Terapia Cognitivo-comportamental em grupo para populações e problemas específicos(p. 23). São Paulo: Roca.