EESTI HAIGEKASSA RAHASTAMINE VÕRDNE KOHTLEMINE, KONKURENTS, VALIKUKRITEERIUMID,

1. EESTI HAIGEKASSA RAHASTAMINE VÕRDNE KOHTLEMINE, KONKURENTS, VALIKUKRITEERIUMID, PATSIENTIDE VABA LIIKUMINE Ivo Saarma detsember 2013

2. VÕRDNE KOHTLEMINE - KONKURENTS Tervishoiuteenuse osutamise eest maksmise kohustuse võtab haigekassa kindlustatud isikult vastavalt RKS üle ravi rahastamise lepinguga, mis on haldusleping. RKS sätestab, et haigekassa ei ole kohustatud sõlmima lepingut kõigi tervishoiuteenuste osutajatega. Valitsuse määrusega kehtestatud haiglavõrgu arengukava tervishoiuteenuse osutajaga sõlmib haigekassa vähemalt 5 aastase lepingu.

3. Vastavalt RKS § 36 lg 4 peaks haigekassa lepingu sõlmimisel ja lepingu tähtaja üle otsustamisel võtma arvesse muuhulgas teenuse osutamise kvaliteeti ja tingimusi, hinda, keskmise koormuse näitajaid jne. EHK on sellest tulenevalt kehtestanud valikukriteeriumid väljaspool arengukava olevatele tervishoiuasutustele, kuid ei järgi sama põhimõtet arengukava tervishoiuasutuste puhul. Puudub avalik teave selle kohta, kuidas täidetakse RKS § 36 lg 4 toodud nõudeid arengukava haiglatele.

4. Haiglavõrgu arengukava haiglatele on loodud ilmselged konkurentsi eelised: • lepingu saamiseks ei pea täitma valikukriteeriume, toimub automaatne lepingute pikendamine • lepingu sõlmimise tähtaeg on oluliselt pikem - 5 aastaks • saavad arengukavas ettenähtud toetust investeeringuteks nii infrastruktuuri kui tehnoloogia muretsemiseks • võivad müüa turul tervishoiuteenuseid ilma piiranguteta, vaatamata asjaolule, et riigi poolt on loodud ilmselged eelised võrreldes väljaspool arengukava tervishoiu asutustega • automaatne haigekassa poolt ravi rahastamise lepingu sõlmimine toimib meetmena, mis suunab patsiente pöörduma just nende tervishoiuteenuse osutajate poole, kuigi need ei pruugi pakkuda paremat ega odavamat teenust patsiendile

5. Kui omavahel konkureerivad haiglavõrgu raviasutus, kellega on sõlmitud pikaajaline leping ja kes saab riigi toetust investeeringutele ning raviasutus, kes ei ole saanud abi investeerimisel, kellega on leping sõlmitud 3 aastaks või ei ole üldse lepingut sõlmitud , siis peaks esmalt mainitud teenuse osutaja olema võimeline teenuseid tunduvalt odavamalt osutama, kuivõrd ta saab eelnimetatud toetust. Seega jällegi küsimus RKS § 2 lg 2 kohta, miks rakendatakse valikuliselt?

6. Euroopa Liidu Toimimislepingu artikkel 107 sätestab, et kui aluslepingutes ei ole sätestatud teisiti, on igasugune liikmesriigi poolt või riigi ressurssidest ükskõik missugusel kujul antav abi, mis kahjustab või ähvardab kahjustada konkurentsi, soodustades teatud ettevõtjaid või teatud kaupade tootmist, siseturuga kokkusobimatu niivõrd, kuivõrd see kahjustab liikmesriikidevahelist kaubandust

7. Valikukriteeriumid Hindamise alused Haigekassa on esitanud tervishoiuteenuse osutajale korduvalt kahju hüvitamise nõudeid või ühe vähemalt 100-eurose kahju hüvitamise nõude lepingu- tingimuste rikkumise kohta (s.h retseptinõuded) tervishoiuteenuse osutamisel ja/või tervishoiuteenuse osutaja suhtes on rakendatud leppetrahvi valiku väljakuulutamise otsuse tegemise ajal kehtival lepinguperioodil (edaspidi kehtival lepinguperioodil) valiku väljakuulutamise otsuse tegemise päeva seisuga Hindamise punktid Leppetrahvi ja nõuete mitteesinemine – 10 punkti* Nõuete esinemine – 5 punkti  Leppetrahvi esinemine – 0 punkti * Märkus: uuele taotlejalele antakse RaKS § 36 lõike 4 punktis 8 sätestatud asjaolu hindamisel teenuse osutamise kohas teenuse osutamiseks taotluse esitanud kehtivat lepingut omavate teenuseosutajate keskmised punktid.

8. Hindamise alused Terviseamet on teinud valiku kinnitamise otsuse kalendriaastale eelneval 3 kalendriaastal tervishoiuteenuse osutajale ettekirjutusi tervishoiuteenuste korraldamise seaduse või rahvatervise seaduse või nakkushaiguste ennetamise ja tõrje seaduse rikkumise kohta Tervishoiuteenuse osutaja või tema tegevuse kohta on valiku kinnitamise otsuse tegemise kalendriaastale eelneval 3 kalendriaastal tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 502 nimetatud tervishoiuteenuste kvaliteedi ekspertkomisjonile esitatud kaebus, mille esitamine nimetatud komisjoni hinnagul on osaliselt või täielikult põhjendatud Hindamise punktid Ettekirjutusi tehtud ei ole – 3 punkti Ettekirjutusi on tehtud – 0 punkti Põhjendatud kaebust esitatud ei ole – 3 punkti Põhjendatud kaebus esitatud – 0 punkti

9. Kriteerium peaks olema kehtestatud suhtearvuna töömahte arvestades või siis kasutades EHK/tervishoiuameti statistikat, arvestades nõuete/kaebuste esinemissagedust eriala ravijuhtude kohta Eestis • Tänane hindamismetoodika ei taga objektiivsust. Eelise saavad need raviasutused, kus töömahud on tagasihoidlikud või kes alles alustasid tegevusega. 1000 ja 50 000 ravijuhtumiga raviasutuses ei ole nõuete/ kaebuste/ ettekirjutuste esinemissagedus võrreldav. Mida suuremad on töömahud (personali hulk) seda enam tõuseb statistiline tõenäosus nõuete/kaebuste tekkimiseks.

10. Hindamise alused Teenuse osutamise kohas teenuse osutamiseks (taotluse andmetel) planeeritud taotluse esitamisele eelneva viie aasta jooksul pädevushindamise või samal perioodil residentuuri lõpetanud arstide arv. Kui erialal pädevushindamist ei tehta, siis käesolevat hindamise alust ei rakendata Hindamise punktid Kõik arstid on läbinud pädevushindamise või lõpetanud residentuuri – 10 punkti Vähemalt 70% arstidest on läbinud pädevushindamise või lõpetanud residentuuri – 7 punkti Vähemalt 50% arstidest on läbinud pädevushindamise või lõpetanud residentuuri – 5 punkti Alla pooled arstidest on läbinud pädevushindamise või lõpetanud residentuuri – 0 punkti

11. Kriteerium ei arvesta reaalset olukorda Tervishoiuameti andmetel tegeleb Eestis 33 erialast atesteerimise/pädevuse hindamisega 17 eriala seltsi. Kõige suurem hõlmatus (77%) on naistearstidel, perearstidel ca 55 % jne. Kriteerium tuleks kehtestada reaalset olukorda arvestades. Õigustatud on küsimus, miks EHK ei nõua nimetatud kriteeriumi täitmist arengukava haiglatelt. • Ei ole võrreldavad 1 spetsialistiga raviasutus ja 7 spetsialistiga raviasutus. Samas kehtestatud kriteeriumi järgi piisab, kui üks seitsmest arstist on atesteerimata (näiteks spetsialist viibis emapuhkusel või plaanib lähiajal minna pensionile) ning raviasutus saab hindamisel 3 punkti vähem.

12. Hindamise punktid 90% kuni 100% kirurgiliseerialaarstidest on teinudoperatsioone - 10 punkti 70% kunialla 90% kirurgiliseerialaarstidest on teinudoperatsioone - 5 punkti Alla 70%kirurgiliseerialaarstidest on teinudoperatsioone - 0 punkti  Hindamise punktid 90% kuni 100% arstidest on osutanud statsionaarseid tervishoiuteenuseid - 10 punkti 50% kuni alla 90% arstidest on osutanud statsionaarseid tervishoiuteenuseid - 5 punkti Alla pooled arstid on osutanudstatsionaarseidtervishoiuteenuseid - 0 punkti

13. Kvaliteedi peegeldava näitajana on nendel kriteeriumidel suhteline/ diskuteeritav tähendus • Ei arvestata töötajate hulka ega töömahte, seades sellega suuremad raviasutused ebasoodsamasse olukorda. Mida enam on tööl kirurge seda suurem tõenäosus, et osa kirurgidest (näiteks seeniorkirurgid) tegelevad üksnes ambulatoorse praktikaga. Väita, et see mõjutaks negatiivselt ambulatoorse töö kvaliteeti, oleks ilmselgelt ennatlik. • Tuleks teha uuring selgitamaks olukorda Eestis – kui suur on ambulatoorse töö osakaal. Samuti vajab veel diskuteerimist selle kriteeriumi objektiivsus kvaliteedi indikaatorina.

14. Hindamise alused Teenuseosutamisekohas on endoskoopidepuhastamiseltäidetudautomaatpesunõuded ja tarvikutedesinfektsiooninõuded (olemastöökorras ja kasutusvalmisendoskoopideautomaatpesumasin) Hindamise punktid Endoskoopide automaatpesumasin olemas – 10 punkti Puudubendoskoopideautomaatpesumasin – 0 punkti

15. LAHENDUSED , ETTEPANEKUD I VÕIMALUS – kui jätkata samal põhimõttel, siis ausa konkurentsi tagamiseks : • Arengukava raviasutustele seatakse piirangud teenuste müümiseks vabal turul samavõrd kuivõrd on piiratud EHK ressurss väljaspool arengukava olevatele tervishoiu asutustele • Arengukava raviasutus võib pakkuda tasulisi teenuseid üksnes EHK / konkurentsiameti loal, seejuures teenuste müümisel lähtutakse ravikindlustuse hinnakirjast ja seadusega kehtestatud omaosalusmääradest. • Mittearengukava raviasutusel jäetakse võimalus hinda ise kujundada ning EHK tasub haiglale piirihinna ulatuses (või kokkulepitud koefitsiendiga)

16. II VÕIMALUS - võrdne kohtlemine • EHK lepingute valiku põhimõtted ja lepinguperiood ühised arengukava ja mittearengukava haiglatel • Haiglate arengukava – puudutab üksnes riiklike investeeringuid ja see tuleb lahti siduda EHK lepingute sõlmimisest. Riigi või EU poolt antud tagastamatu abi peab oleme eesmärgipärane ja eesmärgi saavutamist kontrollitakse. • Ravikindlustuse piirhinnad peavad endas sisaldama kõiki komponente, sealhulgas ka kapitalikulusid. • Riigiabi saanud teenusepakkujate poolt pakutav teenuse hind peaks olema väiksem kapitalikulu võrra kuna kapitalikulu on eelnevalt juba riigiabina saadud.

17. Mõlema puhul on oluline, et • Koos uue ELi põhimõtte rakendumisega tagatakse patsientide vaba liikumine (ravikindlustusraha liigub koos patsiendiga) ka Eesti tervishoiuteenuste siseturul järgides samu reegleid ja põhimõtteid • Selle põhimõtte tagamine kaitseb siseturgu ning ühtlasi kaitseb RKS algset ideed, eristades seda tervishoiu riigieelarvelisest rahastamisest

18. TÄNAN TÄHELEPANU EEST!