Fluidoterapia

1. Fluidoterapia Dranwarmiranda Dramirna Salinas Meister 23/09/13. l

2. Fluidoterapia Es la parte de la terapéutica medica que se encarga de mantener o restaurar el volumen y la composición de los líquidos corporales mediante administración parenteral de líquidos y electrolitos.

3. BALANCE HIDRICO • Es un estado de equilibrio del sistema biológico en el cual la entrada de agua al organismo iguala al total de la salida de ésta.

4. LIQUIDO EN COMPARTIMENTOS CORPORALES dentro de los espacios epiteliales No representa una reserva, no se puede utilizar en casos de deshidratación e hipovolemia. En caso de ascitis à tiene mucho líquido transcelular, pero está deshidratado. Tiene suficiente agua pero mal distribuida y no la puede utilizar

5. DIVISIÓN COMPARTIMENTAL • LÌQUIDO INTRACELULAR • REPRESENTA APROXIMADAMENTE EL 30% AL 40% DEL PESO CORPORAL, SE ENCUENTRA PRINCIPALMENTE EN EL MÙSCULO ESQUELÈTICO, CONTIENE: POTASIO, MAGNESIO, SULFATO Y FOSFATO. • LÌQUIDO EXTRACELULAR • REPRESENTA APROXIMADAMENTE EL 20% DEL PESO CORPORAL DEL SER HUMANO CONTIENE CLORO, SODIO, BICARBONATO. • TAMBIÈN INCLUYEN: LÌQUIDO INTRAVASCULAR (PLASMA 5%). LÌQUIDO INTERSTICIAL (LINFA 15%).

6. COMPARTIMIENTOS PRINCIPALES: • TRANSCELULAR (1,5%): • LOS LÍQUIDOS DEL: ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL. TRACTO GASTROINTESTINAL SISTEMAS EXCRETORES RENAL Y GLANDULAR. LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Y HUMOR ACUOSO. • MANTIENEN LA CANTIDAD DE AGUA INTRACELULAR PARA PRESERVAR SU INTEGRIDAD FUNCIONAL Y CON ELLA LA DEL TOTAL DEL ORGANISMO • EN EL MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO DINÁMICO INTERVIENEN DIFERENTES FUERZAS: PRESIONES OSMÓTICA, HIDROSTÁTICA, ONCÓTICA, DIFUSIÓN Y TRANSPORTE ACTIVO.

7. AGUA CORPORAL TOTAL • EL PORCENTAJE DE AGUA TOTAL EN EL PESO VARÌA SEGÚN: PESO EDAD SEXO MASA CORPORAL ENFERMEDADES DIETA

8. MASA CORPORAL: • LOS OBESOS TIENEN MENOS AGUA EN RELACIÒN A SU PESO YA QUE EL TEJIDO ADIPOSO ES POBRE EN AGUA. • LOS TEJIDOS NO GRASOS (650 ML DE AGUA/KG DE GRASA) FRENTE A LOS TEJIDOS GRASOS (350 - 400 ML DE AGUA/KG DE GRASA).

9. HOMEOSTASIS • ES EL ESTADO NORMAL DE EQUILIBRIO QUÌMICO AL INTERIOR DEL ORGANISMO. • EL CUERPO HUMANO SE ENCUENTRA EN LÌMITES DE TOLERANCIA DE: • VOLUMEN. • ACIDEZ. • CONTENIDO ELECTROLÌTICO

10. VOLUMEN SE MANTIENE FRENTE AL EQUILIBRIO QUE EXISTE ENTRE: INGESTA EXCRETA BALANCE POSITIVO: LA INGESTA ES SUPERIOR A LOS EGRESOS. BALANCE NEGATIVO: LOS INGRESOS SON INFERIORES A LOS EGRESOS

11. REGULACIÒN DEL METABOLISMO HIDRICO • LOS RIÑONES A TRAVÈZ DE LA ORINA EXCRETAN NORMALMENTE EN UN ADULTO JOVEN UN VOLUNEN ENTRE 800 A 1500CC DÌA, ES PREOCUPANTE CUANDO LA ELIMINACIÒN ES MENOR A 500 CC AL DÌA, COMO TAMBIÈN CUANDO EXCEDE DE LOS 2500 CC AL DÌA

12. NECESIDADES Y PERDIDAS DIARIAS DE AGUA Perdidas insensibles: • PULMONES 350 a 400CC. • PIEL 350 a 400 CC. • SUDOR 100 CC. • HECES 100 a 200 CC.

13. OTRAS PERDIDAS VARIABLES • Vómitos. • Eliminación gástrica. • Diarrea. • Drenajes. • Fístulas. • Cirugías. • Quemaduras.

14. IDENTIFICACIÒN DE PACIENTES DE RIESGO • POST OPERADOS. • QUEMADOS Y POLITRAUMATIZADOS. • ENFERMOS CRÒNICOS. • CON INFUSIONES INTRAVENOSAS. • CON SONDAS Y DRENAJES. • CON FÀRMACOS: DIURÈTICOS O ESTEROIDES. • ANCIANOS. • PACIENTES EN COMA.

15. SITUACIONES QUE AUMENTAN PÈRDIDAS • HIPERVENTILACIÒN: Se pierde 1cc por hora por cada respiración sobre 20 por minuto. • FIEBRE: Se pierde 6cc por hora por grado de temperatura sobre 37grados centígrados. • SUDORACIÒN: Abundante 20 cc por hora. Profusa 40 cc por hora.

16. PÈRDIDAS DURANTE ACTO QUIRÙRGICO • SE PRODUCE POR EVAPORACIÒN DE LÌQUIDO AL EXPONER LA CAVIDAD PERITONEAL O RESECCIÒN DE SEGMENTOS DEL TUBO DIGESTIVO. OPERACIONES MENORES 400 a 600 CC POR HORA. OPERACIONES MAYORES 800 a 900 CC POR HORA.

17. PARÀMETROS CLÌNICOS QUE ORIENTAN SOBRE ESTADO HÌDRICO • DESHIDRATACIÒN. • SED. • TURGENCIA DE LA PIEL. • HUMEDAD DE LA LENGUA. • PESO: SUBE O BAJA BRUSCAMENTE. • DISMINUCIÒN DE LA DIURESIS. • CALAMBRES. • EDEMA. • ASCITIS.

18. INGRESOS AGUA EXÒGENA Y ENDÒGENA: • AGUA CONSUMIDA COMO LÌQUIDO 1500 CC. • AGUA PRESENTE EN LAS COMIDAS 750 CC. • AGUA PRODUCIDA POR OXIDACIÒN: 350 CC. VOLUMEN TOTAL 2600 CC.

19. AGUA ENDÒGENA DEL METABOLISMO • 100 gramos de H. de C. 50 a 55 cc. • 100 gramos de grasa 100 a 105 cc. • 100 gramos de proteìnas 40 a 45 cc. SE CALCULA INGRESO POR AGUA ENDÒGENA DE MAS - MENOS 350 CC.

20. REQUERIMIENTO TOTAL DE LIQUIDOS • Adultos:35 cc por kilo de peso diario. • Niño:50 cc por kilo de peso diario. • Lactante:150 cc por kilo de peso diario.

21. PRINCIPIOS GENERALES EN FLUIDOTERAPIA 1.- SE PRECISA AGUA LIBRE PARA EVITAR AUMENTOS EN LA CONCENTRACIÓN SÉRICA DE NA Y EN LA OSMOLALIDAD QUE PODRÍA PROVOCAR DESHIDRATACIÓN INTRACELULAR. 2.- LOS ELECTRÓLITOS (CL, K, CA) SON NECESARIOS PARA EVITAR ANORMALIDADES EN EL PH, DESPOLARIZACIÓN DE MEMBRANAS Y MANTENER LA OSMOLALIDAD SÉRICA. 3.- LA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA DE CUALQUIER TIPO DE SOLUCIONES DEBE TENDER A NORMALIZAR EN LO POSIBLE LAS CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS DEL MEDIO INTERNO PREVIAS A LA AGRESIÓN. 4.- PERMITIR AL ORGANISMO MANTENER UNA PERFUSIÓN TISULAR ADECUADA, OBJETIVO FINAL DE LA HOMEOSTASIS CORPORAL.

22. 5.-SIN PROTEÍNAS LA PRESIÓN COLOIDO-OSMÓTICA DISMINUIRÁ PROVOCANDO EDEMA INTERSTICIAL. • EN EL MANEJO DE PACIENTES GRAVEMENTE ENFERMOS UNO DE LOS PILARES TERAPÉUTICOS BÁSICOS ES LA FLUIDOTERAPIA. CLASIFICACIÓN DE LOS FLUIDOS • AGUA Y ELECTRÓLITOS:” CRISTALOIDES” . • AGUA Y PROTEÍNAS:” COLOIDES” . • PLASMA . • SANGRE .

23. TIPOS DE SOLUCIONES DE USO INTRAVENOSO • SOLUCIONES CRISTALOIDES: • SOLUCIONES SALINAS SOLUCIONES CRISTALOIDES: • SOLUCIONES SALINAS FISIOLÓGICAS O GLUCOFISIOLÓGICAS, • LACTATO DE RINGER, • DEXTRORINGER. • SOLUCIONES COLOIDALES: • DERIVADOS DEL PLASMA: (ALBÚMINA HUMANA). • EXPANSORES DEL PLASMA: DEXTRÁN 40. • SANGRE, • PLASMA

24. MONITORIZACIÓN EN FLUIDOTERAPIA • REQUIERE UNA CONTINUA EVALUACIÓN DE LA SITUACIÓN HEMODINÁMICA DEL ENFERMO VALORANDO: • CONTROLAR LA APARICIÓN DE SIGNOS DE SOBREAPORTE DE AGUA O ELECTROLITOS. ELEMENTOS PARA REALIZAR UNA CORRECTA MONITORIZACIÓN : • SIGNOS CLÍNICOS. • DATOS DE LABORATORIO. • DATOS DE MONITORIZACIÓN INVASIVA.

25. SIGNOS CLÍNICOS DEL DEFICIT O SOBREAPORTE DE VOLUMEN • DIURESIS • FRECUENCIA CARDÍACA • PRESIÓN ARTERIAL • FRECUENCIA RESPIRATORIA • TEMPERATURA • NIVEL DEL ESTADO DE ALERTA • SON SIGNOS DE HIPERVOLEMIA: INGURGITACIÓN YUGULAR CREPITANTES BASALES APARICIÓN DE TERCER RUIDO CARDÍACO EDEMAS, ETC. • SON SIGNOS DE HIPOVOLEMIA: SEQUEDAD DE PIEL Y MUCOSAS PLIEGUE CUTÁNEO AUSENCIA / DEBILIDAD PULSOS DISTALES, ETC.

26. SHOCK: SINTOMAS -SÌNTOMAS PRECOCES-SÌNTOMAS TARDIOS - TAQUICARDIA - COMPROMISO DEL ESTADO MENTAL - POLIPNEA - ANURIA - PIEL PÀLIDA - PULSOS CENTRALES - PIEL FRIA - COLAPSO RESPIRATORIO - PULSOS DISTALES - PIEL MARMOREA -LLENADO CAPILAR LENTO (>2SEG) OLIGURIA ACIDOSIS LÁCTICA

27. DATOS DE LABORATORIO • CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE GLUCOSA, UREA, CREATININA, SODIO, POTASIO, CLORO. • GASOMETRÍA ARTERIAL. • RELACIÓN N UREICO / CREATININA. • OSMOLARIDAD PLASMÁTICA. • LOS DATOS DE MÁS VALOR SON LOS IONES SÉRICOS Y LA OSMOLARIDAD.

28. NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV • NO EXISTE UN PROTOCOLO GENERAL EXACTO DE FLUIDOTERAPIA IV, PARA CADA CUADRO CLÍNICO. • LAS PAUTAS DE FLUIDOS DEBEN SER AJUSTADAS A CADA CASO INDIVIDUALMENTE. • PAUTAR LÍQUIDOS EN FUNCIÓN DE LOS DÉFICIT CALCULADOS. • AJUSTAR VOLUMEN ESPECIALMENTE EN SITUACIONES DE INSUFICIENCIA ORGÁNICA (INSUFICIENCIA CARDÍACA, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, INSUFICIENCIA HEPÁTICA).

29. NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV • BALANCE DIARIO DE LÍQUIDOS, AJUSTANDO SEGÚN APORTE Y PÉRDIDAS. • SELECCIONAR ADECUADAMENTE EL FLUIDO PARA CADA SITUACIÓN CLÍNICA. • EVITAR SOLUCIONES HIPOTÓNICAS EN SITUACIONES DE HIPOVOLEMIA POR INCREMENTAR EL VOLUMEN EXTRAVASCULAR. • EVITAR SOLUCIONES GLUCOSADAS EN ENFERMOS NEUROLÓGICOS. YA QUE SE COMPORTAN COMO HIPOTÓNICOS Y PUEDEN FAVORECER LA APARICIÓN DE EDEMA CEREBRAL. • MONITORIZAR HEMODINÁMICAMENTE EN ENFERMOS CRÓNICOS SOMETIDOS A FLUIDOTERAPIA INTENSIVA: PRESIÓN ARTERIAL, DIURESIS/HORA, FC, PVC, IONOGRAMA, OSMOLARIDAD, ETC

30. INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA • MANTENIMIENTO DE VÍA • SHOCK HIPOVOLÉMICO • HEMORRÁGICO • NO HEMORRÁGICO (QUEMADURAS, DESHIDRATACIÓN, 3ER ESPACIO) • DEPLECIÓN DE LÍQUIDO EXTRACELULAR • VÓMITOS • DIARREAS • FÍSTULAS • ASCITIS (3ER ESPACIO) • ÍLEO • TRASTORNOS RENALES

31. INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA • REDUCCIÓN INGESTA: CON AUMENTO DE PÉRDIDAS • SUDORACIÓN EXCESIVA, • DIABETES INSÍPIDA, • VENTILACIÓN MECÁNICA, ETC. • DEPLECIÓN SALINA • DIURÉTICOS • NEFROPATÍAS • PÉRDIDAS DIGESTIVAS • INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA • HIPERNATREMIA • CAUSAS RENALES • DEPLECIÓN ACUOSA

32. COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA • FLEBITIS: IRRITATIVA. SÉPTICA. • EXTRAVASACIÓN • EMBOLISMO GASEOSO • PUNCIÓN ARTERIAL ACCIDENTAL • HEMATOMAS • NEUMOTÓRAX • HEMOTÓRAX, ETC.

33. OBJETIVOS DEL MANEJO CLÍNICO • EL EVENTO ES DECISIVO PARA MEJORAR LA SEMIVIDA POR LO QUE ES NECESARIO REVERTIR PRECOZMENTE EL SHOCK EN LA PRIMERA HORA. • RECUPERAR LA PRESIÓN ARTERIAL. • OBTENER LA DIURESIS ADECUADA. • RECUPERAR DE LA ACIDOSIS LÀCTICA.

34. ATENCIÓN DE URGENCIA • ACCESO VENOSO. • REPOSICIÒN DE VOLUMEN. • ¿ QUE SUERO ?. • CUANTO VOLUMEN. • ¿ CUANDO USAR HEMODERIVADOS?.

35. ACCESO VENOSO PERIFÉRICO • VIAS: DOS • TIPOS: CATHETER CORTOS Y GRUESOS. • LOCALIZACIÓN: INFRA Y SUPRADIAFRAGMÁTICA. • OSTEOCLISIS : A CUALQUIER EDAD.

36. REPOSICION DE VOLUMEN • Cumple con la finalidad de reponer el espacio intracelular efectivo. • El shock es un estado de hipovolemia relativa. • No usar suero glucosado salvo en hipoglicemia documentada.

37. ¿ CUANTO VOLUMEN ? • DEBE SER CALCULADO DE ACUERDO A LAS PÉRDIDAS: • EN BOLO DE 20CC/Kg POR VEZ. • SIGNOS DE SHOCK APARECEN AL PERDER EL 80% DE LA VOLEMIA. • LO MÁS RÁPIDO POSIBLE (USAR APURADORES Y VÍAS GRUESAS). • REPUESTOS > 40CC/KG PENSAR EN USO DE INOTROPOS.

38. PRINCIPIOS DEL MANEJO CLÍNICO • COMENZAR CON SOLUCIONES CRISTALOIDES: 10 A 20 ML/ Kg DE PESO (INFUSIÓN RÁPIDA). • SI NO HAY MEJORÍA PASAR DE 20 A 30 ML/ Kg. DE PESO. • POR ÚLTIMO UTILIZAR SOLUCIONES COLOIDALES O EXPANSORES DEL PLASMA A UNA VELOCIDAD DE 10 A 20 ML/KG./ HORA.

39. COMPLICACIONES DERIVADAS DEL VOLUMEN PERFUNDIDO • INSUFICIENCIA CARDIACA • EDEMA AGUDO DE PULMÓN • EDEMA CEREBRAL • ESTAS COMPLICACIONES PUEDEN EVITARSE MEDIANTE EL RECAMBIO ADECUADO DE CATÉTERES, LA APLICACIÓN DE TÉCNICA DEPURADA Y LA CORRECTA SELECCIÓN DEL FLUIDO, MONITORIZANDO AL PACIENTE Y

40. CRISTALOIDES

41. GENERALIDADES • Son solucioneselectrolíticas y/o azucaradasquepermiten • mantener el equilibriohidroelectrolítico. • Expandir el volumen intravascular • Aportar energía • El 50% del volumen infundido de una solución cristaloide tarda como promedio unos 15 min en abandonar el espacio intravascular. • Mas baratos. • No reacciones alergicas. • Ventaja clínica comprobada sobre los coloides en la mayoría de las situaciones clínicas, en fase primaria. • Menor mortalidad en pacientes traumáticos graves reanimados con cristaloides.

42. ADMINISTRACION DE FLUIDOS: CRISTALOIDES • Favorecen la función cardíaca, disminuyen la viscosidad y mejoran la microcirculación. • No alteran la coagulación, salvo en forma dilucional, no afectan la tipificación sanguínea . • Solo el 25% del volumen infundido permanece alrededor de 76 minutos en el IV. • El 75% restante trasvasó al liquido intersticial. • Se necesitan infundir 4 veces el volumen de las pérdidas en cristaloides.

43. Clasificación de los Cristaloides • Cristaloides Hipotónicos • Hiposalino al 0.45% • Solucion glucosado al 5 % • Cristaloides Isotónicos • Solución fisiológica al 0.9% • Solución de Ringer Lactato • Solución Glucosalina Isotónica

44. Clasificación de los Cristaloides • Cristaloides Hipertónicos • Solución Salina Hipertónica • Soluciones glucosadas al 10%, 20%, 30%, 40% y 50% • Soluciones Alcalinizantes • Bicarbonato Sódico 1/6M (1,4%) • Bicarbonato Sódico 1M (8,4%)

45. Cristaloides Hipotónicos Hiposalino al 0.45% Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solución fisiológica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa. 77 mEq/L Na+, 77 mEq/L Cl-, 154 mOsm/L • Deshidratación hipertónica • Hipovolemia, paciente neurocrítico

46. SOLUCIONES CRISTALOIDES ISOOSMOTICAS

47. SOLUCION SALINA AL 0.9% (SUERO FISIOLOGICO) • ConcentracionNa+/Cl- : 1/1 • 9 g de NaCl= 154 mEqNa+ y 154 mEq Cl- en 1l de agua (308 mOsm/l) DESVENTAJAS En déficits severos: Hipoalbuminemia Posible edema VENTAJAS Normalizacion del deficit de la volemia. Administrar: 3 a 4 veces el volumen perdido UTILIDAD Casos de alcalosis hipocloremica. Retencion de agua y sal en el liquido extracelular

48. LACTATO DE RINGER • Vida media: aprox. 20 min • Ph mas alcalino • 130 mEq/l Na, 109 mEq/l Cl, lactato 28 mEq/l VENTAJAS 45mEq Cl - que el suero fisiologico, causando solo hipercloremiatransitoria y no acidosis. UTILIDAD Preferible cuando asministramos cantidades masivas de cristaloides.

49. SOLUCIONES SIMILARES AL AGUA

50. SUERO GLUCOSADO AL 5% • Solución  hipotónica (252-261 mOsmol/L) de glucosa • Indicaciones principales: rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas (por sudoracion o falta de ingestión de líquidos)  y como agente aportador de energía. VENTAJAS Nutricion parenteral en efermos con imposibilidad de aporte oral. DESVENTAJAS Exceso: cuadro grave de intoxicación acuosa. Enfermos addisonianos. UTILIDAD Deshidratación intracelular y extracelular.