VALOR DEL TCMD EN EL DIAGNÓSTICO DE MIOCARDITIS AGUDA

1. VALOR DEL TCMD EN EL DIAGNÓSTICO DE MIOCARDITIS AGUDA

2. OBJETIVO Mostrar el potencial valor diagnóstico del TCMD en pacientes con sospecha clínica de miocarditis aguda (MA)

3. INTRODUCCIÓN La miocarditis es una inflamación del miocardio en ausencia de enfermedad coronaria, enfermedad valvular o miocardiopatía Amplio espectro de presentaciones clínicas, típicamente con proceso pseudogripal previo. En el momento agudo dolor torácico. A veces incluso simulando un IAM (Dolor torácico, disnea, fiebre, taquicardia, bloqueo AV espontáneo y depresión o elevación del segmento ST) Las pruebas de laboratorio tampoco son específicas (pueden tenerleucocitosis con eosinofilia, velocidad de sedimentación y enzimas cardiacos elevados).

4. ETIOLOGÍA La miocarditis puede estar producida por diferentes causas. - Origen infeccioso (virus, bacterias y parásitos). El grupo de los enterovirus y Coxsakie A y B son los más frecuentes encontrados en nuestro medio y a nivel mundial la enfermedad de Chagas es la responsable del mayor número de casos. - Otras etiologías responsables de miocarditis también son algunas enfermedades sistémicas, toxinas y drogas

5. DIAGNÓSTICO DE MIOCARDITIS AGUDA Por lo tanto, el diagnóstico de MA es difícil, por la inespecificidad de sus síntomas, y porque muchos pacientes son asintomáticos y probablemente esté infradiagnosticada El diagnóstico definitivo (técnica de referencia) lo da la biopsia endomiocárdica Este método rara vez se utiliza por ser muy invasivo y tener muchos falsos negativos, ya que la afectación del miocardio por esta enfermedad es de distribución parcheada.

6. DIAGNÓSTICO DE MIOCARDITIS AGUDA La RM se ha convertido en la técnica de imagen de elección para el diagnóstico de MA. Se basa principalmente en el realce tardío del subepicardio de la pared del VI o centroepicárdica, a diferencia del realce subendocárdico o transmural típico de la enfermedad isquémica. Existe una buena correlación entre el realce con RM y los hallazgos histológicos ( durante la fase aguda de la miocarditis hay una infiltración intersticial de linfocitos, daño celular, edema intersticial e hiperemia)

7. En las secuencias IR (fig. a y b) se aprecia el importante edema miocárdico presente en este paciente con miocarditis aguda fig a fig b fig c fig d Lo más característico es el realce tardío del miocardio subepicárdico(figs. c y d)

8. DIAGNÓSTICO DE MIOCARDITIS AGUDA EL TCMD con sincronismo cardiaco también puede mostrar este patrón de realce tardío que apoya el diagnóstico de miocarditis y utilizarse como método alternativo a la RM en determinadas ocasiones. La evolución más frecuente es a la recuperación espontánea aunque de un 5-10% de los pacientes desarrolla una miocardiopatía dilatada.

9. MATERIALES Y MÉTODOS Hemos estudiado con TCMD bifásico 14 pacientes entre Diciembre del 2005 y Enero del 2008, que se admitieron en nuestro hospital con el diagnóstico de sospecha clínico (cuadro clínico compatible, ECG, hallazgos de laboratorio) de miocarditis aguda

10. 5cc/s- 120cc IC 120 kvp 5m retraso 80 Kvp MATERIALES Y MÉTODOS • Se realizó en todos los pacientes TCMD con sincronismo cardiaco en dos fases: • TC coronariografía (primera adquisición con civ) • Adquisición tardía • Evaluamos con esta técnica: • Las arterias coronarias (fase 1) • El patrón de realce del miocardio (fase 2)

11. TC coronariografía • Primera adquisición con sincronización cardiaca • 120 cc de civ • 120 kvp Adquisición tardía • A los 5 min • 80 kvp

12. CARACTERíSTICAS de los PACIENTES

13. CARACTERíSTICAS de los PACIENTES Enzimas cardiacos Elevación del ST (8 pacientes)

14. RESULTADOS Y HALLAZGOS CTMD 13 de 14 pacientes fueron dados de alta con el diagnóstico final de miocarditis aguda • En los 13 pacientes diagnosticados de miocarditis aguda la TC coronariografía fue normal • En 1 paciente la TC demostró oclusión del ramo intermedio y un defecto de perfusión subendocárdico (ver ejemplo 2)

15. RESULTADOS Y HALLAZGOS CTMD En 9 de 14 pacientes diagnosticados de miocarditis aguda, la TC mostraba realce del miocardio en la fase tardía • El realce miocárdico sigue un patrón nodular o en bandas lineales , siendo la distribución focal o multifocal • Aparecía como áreas de realce en la pared el VI, localizadas en el miocardio subepicárdico

16. CASO 1 Paciente varón de 43 años, fumador activo, con dolor torácico tres semanas después de una ITU. Analíticamente presentaba niveles elevados de troponinas y en ECG se apreciaba una elevación del ST fig,.1 Reconstrucción 3D de la TC coronariografía, que muestra un árbol coronario normal

17. fig.2 Reconstrucciones MIP en las que se muestra el origen y recorrido normales de la arteria coronaria derecha, la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja

18. Reconstrucción sagital Reconstrucción coronal Fig.3 En la fase tardía se aprecia un marcado realce del miocardio subepicárdico, hallazgo compatible con el diagnóstico de sospecha de miocarditis aguda

19. CASO 2 Varón 57 años, fumador activo, que acude a la Urgencia con dolor torácico. Inicialmente, la troponina, la CPK y el EKG eran normales. Se ingresa y se solicita TC al día siguiente ante la sospecha de cardiopatía isquémica vs miocarditis Fig.4 en el TC se apreciaban calcificaciones en el origen del ramo intermedio (flecha roja)

20. Fig.5 En el TC coronariografía se aprecia una clusión del ramo intermedio Al paciente se le realizó una coronariografía al día siguiente, en la que se apreciaba una oclusión completa de ramo bisectriz, de escaso calibre y desarrollo.

21. Fig 6. Reconstrucción 3D de la TC coronariografía, en la que se aprecia la oclusión del ramo intermedio (flecha naranja). La figura de la derecha es una reconstrucción VR de una TC coronariografía en la que se aprecia un ramo intermedio normal.

22. Fig.7 Se aprecia un defecto de captación subendocárdico tanto en la fase inicial (TC coronariografía, flecha naranja) como en la tardía (fase tardía, flecha azul) Este paciente presentó un aumento de la troponina posteriormente (hasta 9 mcg/l) Al alta en el EKG se apreciaba una onda Q V4 V5 y V6, en relación con infarto

23. CASO 3Paciente de 32 años que acude a Urgencias por dolor torácico no relacionado con el ejercicio. EKG ascenso de ST en V4-V6 y descenso de ST en V2-V3. Aumento de enzimas cardiacos. Viriasis reciente. Ingresa en UCI como síndrome coronario agudo.Coronariografía normal. Ante la evolución, a los 5 días se solicita TC por sospecha clínica de miocarditis Fig.8 Se realiza TC bifásico. La TC coronariogrfía fue normal. En la fase tardía se apreciaban importantes focos de realce en el miocardio subepicárdico (flecha amarilla)

24. Fig.9 Reconstrucciones según el eje corto del corazón, en las que se aprecia el marcado realce tardío del miocardio subepicárdico, en relación con miocarditis aguda

25. CONCLUSIÓN Ante la sospecha clínica de miocarditis aguda, el CTMD bifásico puede ser útil, no sólo porque muestra el realce tardío del miocardio sino porque además nos sirve para descartar enfermedad coronaria

26. BIBLIOGRAFÍA Dambrin G et al. Diagnostic value of ECG-gated multidetector computed tomography in the early phase of suspected acute myocarditis. A preliminary comparative study with cardiac MRI. Eur Radiology 2006. Skouri H.N. et al. Noninvasive Imaging in Myocarditis. JAAC Vol 48, No 10, 2006.