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ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL

ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL. Giordano Bruno. FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) Definição Arritmia mais comum (0,4%) Eleva 2 vezes o potencial de mortalidade. IMPORTÂNCIA. CLASSIFICAÇÃO Aguda Persistente Crônica Paroxística Permanente Origem Multifocal Focal. 2d 60d.

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ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL

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  1. ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL Giordano Bruno

  2. FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) • Definição • Arritmia mais comum (0,4%) • Eleva 2 vezes o potencial de mortalidade

  3. IMPORTÂNCIA

  4. CLASSIFICAÇÃO • Aguda • Persistente • Crônica • Paroxística • Permanente • Origem • Multifocal • Focal 2d 60d ? Chance de reversão

  5. Precipitantes cardiovasculares e não-cardiovasculares da FA • ELEVAÇÃO DA PRESSÃO ATRIAL • Valvopatia mitral ou tricúspide •  Cardiomiopatia  Tumores ou trombos cardíacos •  Distúrbios associados a válvulas semilunares • HAS ou HAP (embolia pulmonar) • ISQUEMIA ATRIAL • Doença coronariana Doença inflamatória • Pericardite, miocardite  Amiloidose •  Alterações próprias da idade  Dça. infiltrativa • ATIVIDADE SIMPÁTICA ELEVADA • Hipertireoidismo Feocromocitoma  Ansiedade • Álcool  induzida por exercício  Drogas • INTOXICANTES • Álcool, CO, gás venenoso • ATIVIDADE PARASSIMPÁTICA EXACERBADA IDIOPÁTICA • NEUROGÊNICO • Hemorragia subaracnóide  AVC extenso • PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO • Cirurgia cardíaca ou pulmonar • Pneumonia • Pericardite  Hipóxia • Trauma cardíaco • NEOPLASIA • primária ou metastática envolvendo ou adjacente à parede atrial • CARDIOPATIA CONGÊNITA •  Particularmente CIA

  6. OBJETIVOS • 1 - CONTROLE DA FC • 2 - REVERSÃO PARA RITMO SINUSAL • 3 - MANUTENÇAO PARA RITMO SINUSAL • 4 - PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO • Fatores : • Duração da FA • Cardiopatia subjacente • Riscos - taquicardia, fen. embólicos, efeitos adversos de antiarrítmicos

  7. 1 - CONTROLE DA FREQUENCIA CARDÍACA • FA crônica • FA aguda • FC  -  sintomas, descompensações, taquiCMP • Bloqueadores de cálcio - Diltiazem, Verapamil • Betabloqueadores • Digitálicos • Amiodarona • Situações Específicas • Disfunção ventricular • DNS

  8. 1 - CONTROLE DA FREQUENCIA CARDÍACA • CASOS REFRATÁRIOS • Associação de drogas • Considerar reversão • TERAPIA NÃO FARMACOLÓGICA • Ablação AV com implante de MP • Ablaçao atrial - cirúrgica (Maze) ou eletrofisiol. • - Convencional , por RF e crioablação • Quando assoc. a flutter - ablação com RF • Ablação focal - FA focal vv. pulmonares

  9. ABLAÇÃO FOCAL

  10. Contra-indicações • • Falência prévia • FA Paroxística • AE > 55 • • Duração > 1ano • História de bradicardia / DNS • • Intoxic. digitálica • Hipocalemia • • Fatores causais não tratados • Trombo atrial • 2 - REVERSÃO PARA RITMO SINUSAL • FA aguda - sem história de paroxismos • FA < 12meses - sem contra-indicações • FA > 12 meses • Falha no controle da FC • Sintomas recorrentes graves • Todos (?) - AFFIRM Trial ICC Tromboembolismo Angina

  11. 2 - REVERSÃO PARA RITMO SINUSAL • REVERSÃO QUÍMICA(+ Efetiva quando FA aguda) • Quinidina V.O Efeitos Pró-arrítmicos • Propafenona VO / EV - Monitorização ECG • Procainamida EV - Acentuados : HVE, ICC • Amiodarona - Eficaz (princ. FA crônica), Efeito tardio • Tab. 1- Esquemas para cardioversão química (Dalmo Moreira) • Droga Sucesso Placebo • Propafenona oral 76% 37% • Propafenona EV 83% 34% • Amiodarona EV 68% 60% • Procainamida EV 69% 38%

  12. 2 - REVERSÃO PARA RITMO SINUSAL • REVERSÃO ELÉTRICA • Uso de antiarrítmicos associados • •  Limiar • •  Risco de recidiva • • Droga de manutenção 48h antes (amiodarona - 7dias) • Verapamil pré-procedimento (JACC 1999) • Internação - Anestesia geral • Sequência choque 150 - 200 - 300 - 360J • 2 Protocolos : anticoag. 3 sem. antes x guiado por ETE • ETE sistemática em pacientes de muito alto risco • Anticoagulação 30 dias após, ou mais se alto risco de reci- diva

  13. JACC 1999 PRETREATMENT WITH VERAPAMIL IN PATIENTS WITH PERSISTENT OR CHRONIC ATRIAL FIBRILLATION WHO UNDERWENT ELECTRICAL CARDIOVERSION Antonio De Simone, MD,* Giuseppe Stabile, MD,* Dino Franco Vitale, MD,† Pietro Turco, MD,* Maurizio Di Stasio, MD,* Ferdinando Petrazzuoli, MD,* Maurizio Gasparini, MD,‡ Carmine De Matteis, MD,§ Raffaele Rotunno, MD,\ Tommaso Di Napoli, MD\ Maddaloni, Napoli, Rozzano, Arienzo and Polla, Italy N=107 Propafenona 900mg/dia 3dias antes, 3 meses após Cardioversão Verapamil 3 dias antes 3 dias após Verapamil 3 dias antes 3 meses após 30,3% 10% 5.99% p=0,04 p=0,01 Recorrência

  14. >48h ETE s/ ETE - + A.C. 3s A.C. 4-6s Não-Reversão Reversão Manter A.C. e tentar com outra droga A.C por 30 dias + Droga manutenção 2 - REVERSÃO PARA RITMO SINUSAL <48h CARDIOVERSÃO

  15. NEJM 2001 USE OF TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY TO GUIDE CARDIOVERSION IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION (ACUTE) Allan L. K Lein , M.D., Et Al for the Assessment Of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography Investigators FA>2 dias Eventos embólicos 0,8% 0,5% 0,50 Eventos hemorrágicos 2,9% 5,5% 0,03 Tempo para cardioversão 3 ± 5.6d 30.5 ± 10,6d <0,001 Sucesso cardioversão 71,1% 65,2% 0,03 N=1222 Guiado por ETE Convencional p

  16. 3 – MANUTENÇÃO NO RITMO SINUSAL • FA aguda – curta duração (30-90dias) • FA crônica – curta duração / indefinido Preditores de recorrência : •Recorrência prévia • AE • ICC • MCPH •EESS SV Holter •HAS •Valvopatia mitral •Fatores causais não tratados •Idade avançada • FA paroxística – indefinido - Desde que resposta terapêutica  - Holter com  número e duração episódios • Quinidina • Propafenona • Procainamida • Sotalol • Amiodarona + eficaz, + segura em cardiopatas Situações Específicas Influência vagal – Drogas grupo I Influência adrenérgicas – sotalol, amiodarona, propafenona

  17. 3 – MANUTENÇÃO NO RITMO SINUSAL Suggested Approach for the selection of antiarrythmic Therapy to Maintain Sinus Rhythm after Cardioversion - Fig 2 - Rodney Falk, Atrial Fibrilation, NEJM Vol 344, 14 - 2001 Dofetilide Dofetilide Dofetilide Amiodarone Amiodarone Amiodarone Sotalol Sotalol Propafenona Disopyramide Quinidine? Flecainida Disopyramide Lone AF Hypertension CAD without Heart failure Heart failure or FE < 35%

  18. NEJM 2000 AMIODARONE TO PREVENT RECURRENCE OF ATRIAL FIBRILLATION Denis Roy , M.D.,Et Al – For The Canadian Trial Of Atrial Fibrillation Investigators N=403 P < 0,001

  19. ATRIAL FIBRILLATION: CURRENT KNOWLEDGE AND RECOMMENDATIONS FOR MANAGEMENT S. Lévy, et al - European Heart Journal (1998) 19, 1294–1320 Recorrência durante os 3 primeiros meses = falha do antiarrítmico Recorrência > 3-9 meses = não indica falha, repetir cardioversão . com mesmo regime

  20. 4 – PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO • Embolismo cerebral 2/3 – 71% com déficit permanente • Após embolia – 40% recorre 1mês, 60% recorre após 1 ano • Risco AVC – 5x FA não-reumática, 27x na FA reumática • FATORES DE RISCO PARA TROMBOEMBOLISMO NA FA • • Trombo atrial (contraste espontâneo ?) • AVC / AIT Prévio • • Cardiopatia dilatada / ICC • Valvopatia mitral • • Próteses (metálica > biológica) • HAS • DM • • Idade > 65 anos ; > 75 anos • AE > 50mm • Warfarin – INR alvo 2 – 3 • Aspirina 325mg/dia – menos efetivo que warfarin, melhor que placebo somente quando paciente de baixo risco.

  21. 4 – PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO RECOMENDAÇÕES PARA PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO Sem fatores de risco Algum fator risco < 65 Anos AAS (??) Warfarin 65-75 Anos AAS Warfarin > 75 anos Warfarin* Warfarin * Usar Aspirina na presença de contra-indicação Laupacis A et al, Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 1998;114:Suppl:579S-589S.

  22. FA PAROXÍSTICA • Evolui para FA crônica > 2 – 15 anos • Mesmo risco de AVC que a FA crônica • Uso de drogas : Propafenona • Flecainida • Sotalol • TERAPIA NÃO-FARMACOLÓGICA • Marca-passo biatrial -  duração P, trials não controlados sugerem que  episódios de FA • Desfibriladores atriais implantáveis • Ablação AV com implante de MP  Eventos – não abole Sem provas que  risco de embolismo

  23. SITUAÇÕES ESPECIAIS • FA IDIOPÁTICA • Comum em homens 40-50anos, Relacionada a álcool, estímulo parassimpático e simpático. • Maioria reverte expontaneamente • Não necessita de drogas para prevenção • FA TIREOTOXICOSE (10-20%) • Tratamento causa de base (antitiroid, iodo, corticóide) • Beta-bloqueadores • Alto índice de recidiva enquanto pcte. descompensado • FA PÓS-CIRURGIA CARDÍACA • Prevenção (?) – beta-bloqueador • Tratamento – controle FC, caso não reversão expontânea reversão : procainamida, propafenona, amiodarona

  24. Controle da FC S/N Avaliar necessidade: F. tireoideana, Ionograma, ECO, Enzimas Reversão Expontânea HNF HBPM Ibutilide Propafenona Flecainida Quinidina Amiodarona Cardioversão Química FA AGUDA Instável Cardioversão Elétrica From Rodney H. Falk, M.D. Atrial Fibrilation – NEJM, 344, 14, 2001

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