Doğru yorum

1. Doğru yorum Dr. Hande Arslan Başkent ÜTF İnfeksiyon Hastalıkları AD 18.04.2009

2. Prof.Dr. Mehmet Haberal • 1967 Ankara ÜTF den mezun oldu • 1971 Hacettepe ÜTF Genel Cerrahi uzmanı oldu • 1971-74 Teksas’da Yanık eğitimi aldı • 1974-1975 Colorado’da Transplantasyon eğitimi aldı • 1975 HacettepeÜTF’de Yanık veTransplantasyon ünitesini kurdu • Hacettepe ÜTF’ de ilk böbrek naklini gerçekleştirdi • İlk kadavradan böbrek naklini gerçekleştirdi • 1979 Kabul edilen organ nakli yasasının hazırlayıcısıdır • 1988 Türkiye'de ilk kadavradan karaciğer naklini gerçekleştirdi

3. 1980 Türkiye organ nakli vakfını kurdu 1985 Vakfın Ankara Hastanesi'ni kurdu 1986 Haberal Eğitim Vakfı'nı kurdu. 2003 Başkent Üniversitesi'ni kurucusu ve rektörü oldu 199 Türkiye Organ Nakli Derneğinin kurucu üyesi ve başkanı oldu 2006 International Society of Burn Injuries’ e başkan seçildi 2007 Dünya Organ Nakli Derneği Yönetim kurulu üyesi seçildi. Prof. Dr. Haberal'ın 1000' e yakın Türkçe ve İngilizce bilimsel yayını, İkisi İngilizce, altı kitabı bulunmaktadır.

4. Ayinesi iştir kişinin lâfa bakılmaz. Şahsın görünür rütbe-yi aklı eserinde. Vali Ziya Paşa 1825-1880

5. Doğru yorum Dr. Hande Arslan Başkent ÜTF İnfeksiyon Hastalıkları AD 18.04.2009

6. Tıp; diğer pozitif bilimlerden farklı olarak yorum gerektirir.

7. Tıbbi yaklaşım Tek bilinmeyenli denklem Hasta /tedavi = sonuç X

8. Tıbbi yaklaşım Tek bilinmeyenli denklem Hasta /tedavi = sonuç X İnfeksiyon hastalıklarına yaklaşım İki bilinmeyenli denklem Hasta X mikroorganizma / tedavi= sonuç y X

9. Laboratuvar sonucu • Her hasta için • Her bakteri için • Her örnek için aynı prediktif değerde midir ?

10. Laboratuvar sonucu • Her hasta için • Her bakteri için • Her örnek için aynı prediktif değerde midir ? Hasta x laboratuvar sonucu= hastalık

11. Laboratuvar sonucu • Her hasta için • Her bakteri için • Her örnek için aynı prediktif değerde midir ? Hasta x laboratuvar sonucu= hastalık mo X örnek

12. Sivas Güzelçiçek Hastanesi Beyin Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesi

13. Olgu-1 • 53 yaşında kadın hasta • CVO nedeniyle YBÜ’de tedavi ediliyor • Yatışının 32. günü • Santral venöz kateteri (6 gün) • İdrar kateteri (22.gün) • Kötüde stabil • Konsültasyon nedeni • 48 saattir yüksek olan ateş (>39° C) • İki set kan kültüründe Enterobacter cloacae üremesi • Konsültasyon yorumunuz ; hasta bulguları kateter infeksiyonu ile uyumlu

14. Ampisilin R Sefazolin R Sefalotin R Gentamisin R Tobramisin R Amikasin R Ampisilin sulbaktam R Amoksisilin klavulat R Piperasilin tazobaktam D Tikarsilin klavulonat R SefuroksimD Sefepim D Sefoksitin R Sefiksim R Seftriakson D Sefotaksim R Siprofloksasin R Levofloksasin R İmipenem D Meropenem D Ertapenem D Piperasilin D Kotrimoksazol R Aztreonam D Seftazidim D Kloramfenikol D Tetrasiklin R Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji LaboratuvarıKültür- Antibiyogram Sonucu Kültür yeri: Kan Üreyen Bakteri: Enterobacter cloacae Antibiyotik duyarlılık sonucu:

15. Bu hastada antibiyotik seçiminiz ne olacaktır? • Seftriakson • Sefuroksim aksetil • Piperasilin tazobaktam • Meropenem • Hepsi başlanabilir

16. AMP-C • Kromozomal enzimlerdir. • P.aeruginosa • A.baumannii • Aeromonas spp • C.freundii • Enterobacter spp • E.coli • Hafnia alnvei • M.morganii • Protesu rettger • Providencia stuartii • Serratia marcescens • Y.enterocolitica Salmonell türleri hariç gram negatif bakterilerin hemen tamamında bulunan enzimler

17. Enzim özellikleri; • Birinci, ikinci, üçüncü kuşak sefalosporinleri • Penisilinleri • Monobaktam antibiyotikleri hidrolize ederler • Beta laktamaz inhibitörlerine dirençlidirler • Sefepim göreceli olarak dayanıklıdır(inokulum etkisi) • Karbapenemler üzerine etkileri yoktur.

18. Amp-C betalaktamaz indüksiyonu • Normal koşullarda klinik olarak önemli gram negatif basillerde Amp-C tipi betalaktamaz yapımı baskılanmıştır. • Salınım ancak indükleyici sinyal sürdükçe devam eder. • Betal laktam antibiyotikler en önemli indükleyicileridir.

19. Beta-laktam antibiyotikler • İndükleyici/dayanıksız; • Aminopenisilinler • Birinci kuşak sefalosporinler • Sefoksitin sefotetan • Klavulonik asit

20. Beta-laktam antibiyotikler • İndükleyici/dayanıksız; • Aminopenisilinler • Birinci kuşak sefalosporinler • Sefoksitin sefotetan • Klavulonik asit • İndükleyici /dayanıklı ; • Karbapenem

21. Beta-laktam antibiyotikler • İndükleyici/dayanıksız; • Aminopenisilinler • Birinci kuşak sefalosporinler • Sefoksitin sefotetan • Klavulonik asit • İndükleyici /dayanıklı ; • Karbapenem • İndükleyici değil / dayanıksız; • 2. ve 3.kuşak sefalosporin • Karboksipenisilin -Üreidopenisilin • Aztreonam

22. Beta-laktam antibiyotikler • İndükleyici/dayanıksız; • Aminopenisilinler • Birinci kuşak sefalosporinler • Sefoksitin sefotetan • Klavulonik asit • İndükleyici /dayanıklı ; • Karbapenem • İndükleyici değil / dayanıksız; • 2. ve 3.kuşak sefalosporin • Karboksipenisilin -Üreidopenisilin • Aztreonam • İndükleyici değil / göreceli dayanıklı • 4.kuşak sefalosporinler Klinik yansıması sınırlıdır.

23. Asıl sorun; Bakteri topluluğunda indüksiyona gerek duymaksızın yüksek oranda beta-laktamaz üreten dereprese mutantlar • Enterobacter aerogenes • C.freundii • S.marcescens • M.morganii • P.vulgaris • Providencia • P.aeruginosa 2. Kuşak sefalosporinler 3.Kuşak sefalosporinler Aztreonam Üreidopenisilinler Tek başına kullanıldıklarında mutant suş seleksiyonu; tedavi altında direnç gelişimi Tedavi başarısızlığı

24. 3. kuşak sefalosporinlerle bakteremi tedavisi sırasında mutantların seçilme sıklığı %20-40 arasında değişmektedir

25. Bu hastada antibiyotik seçiminiz ne olacaktır? • Seftriakson • Sefuroksim aksetil • Piperasilin tazobaktam • Meropenem • Hepsi başlanabilir

26. Aynı hastanın idrar kültüründe eş zamanlı üreme Tam idrar tetkiki: Her sahada 16-18 lökosit (N :0-5/ saha) Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür Antibiyogram Kağıdı Kültür örneği : İdrar Üreyen Bakteri: >100.000kob/ml Candida albicans Antibiyotik duyarlılık sonucu: Yapılmadı

27. Tedavi yaklaşımınız ne olacaktır? • Hastaya flukonazol tedavisi başlarım • Hastaya bu üreme nedeniyle herhangi bir tedavi önermem • Hastanın sondasını değiştirir ve yeniden idrar kültürü isterim • İdrar sondasını değiştirir, flukonazol başlarım

28. Kandidüri • hastanede yatan ve sondası olan hastalarda genellikle bir semptom, bulgu veya bir enfeksiyon değildir. • Kontaminasyon veya kolonizasyon nedeni ile gelişir.

29. Kandidüri için risk faktörleri • Yaşlı hasta • Kadın cinsiyet • Cerrahi girişim • Diabetes mellitus • Antibiyotik kullanımı • İdrar sondasıhastaların %83’ünde Kauffman CA Clin Infect Dis 2000

30. Tanısal yöntemler • Kontaminasyon • Kolonizasyon • İnfeksiyon İkinci kültürde üreme olmaması Ayırt etmek için standart yöntem yok

31. Semptom ve bulgular? YBÜ’da şuuru kapalı olarak yatan hasta  Kateteri nedeniyle objektif dizüri ve sık idrara gitme gibi şikayetlerini dile getiremeyen hasta Piüri varlığı? Uzun süreli kateterizasyon İntermittan kateterizasyon Nicolle LE.Drugs Aging 2001 İnflamasyon Piüri

32. Kantitatif İdrar kültürü? • Hayvan modellerinde hematojen renal kandida infeksiyonunda de idrarda kandida koloni sayısı predikte edici değil • Kateterli hastalarda 104kob -105 kob/ml kolonizsyon Navarro 1997 J Clin Microbiol • Pseudohif varlığı? • C.glabrata pseudohif (-) • C.albicans infeksiyon yapmadan pseudohif (+)

33. Prognoz • Tedavide amaç gelişecek komplikasyonları önlemek • Kronik renal yetmezlik?? • Kandidemi; • 530 kandidürili hasta 12 hafta boyunca takip edildiğinde kandidemi gelişme riski %1.3 Kauffman CA Clin Infect Dis 2000

34. Kimlere tedavi verilmeli? • Nötropenik hastalar • Düşük doğum ağırlıklı infantlar • Ürolojik girişim yapılacak hastalar (AIII) IDSA Guıdelınes CID 2009 • Bu grubun dışındaki asemptomatik hasta grubu için kateter değiştirilerek takip yeterlidir.

35. Tedavi yaklaşımınız ne olacaktır? • Hastaya flukonazol tedavisi başlarım • Hastaya bu üreme nedeniyle herhangi bir tedavi önermem • Hastanın sondasını değiştirir ve yeniden idrar kültürü isterim • İdrar sondasını değiştirir, flukonazol başlarım

36. Olgu 2 • 29 yaşında kadın hasta /Araçiçi trafik kazası • Bilinci kapalı / Mekanik ventilatöre bağlı • YBÜ kalış süresi 22 gün • Fizik Muayene • VI: 39.4C ; • Solunum sekresyonlarında artış ve pürülans • Sağ ve sol akciğer orta ve alt zonda yaygın raller • Laboratuvar • PA Akciğer grafisi sağ alt zonda pnömonik infiltrasyon • BK:21.000/mm3 (%82 PMNL) • ETA yayma; 100x büyütmede, her sahada >25 nötrofil, az epitel

37. Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür- Antibiyogram Sonucu Kültür yeri: Endotrakeal Aspirasyon materyali Üreyen Bakteri: Acinetobacter baumannii (106 kob/ml ) • Antibiyotik duyarlılık sonucu:Seftazidim R Piperasilin-tazobaktam R Sefoperazon-Sulbaktam R İmipenem R Siprofloksasin R Kolistin R

38. Hastaya tedavi yaklaşımınız ne olacaktır? • Kolistin • Meropenem +amikasin • Sefoperazon-sulbaktam • Meropenem + siprofloksasin • Laboratuvardan ek bilgi isterim.

39. Pan resistant Acinetobacter baumannii; Kolistin hariç tüm antibiyotiklere dirençli bakteri Kolistin direnci?, Heteroreziztans bildirilmiş Munoz SL, N ENGL J MED 2008

40. In vitro Sinerji veya Additif Etki • Acinetobacter baumannii için • Kolistin-imipenem • Kolistin-rifampin • Kolistin-azitromisin • Sefepim-sulbaktam Manikal VM, et al. CID 2000;31:101-6. Tong W, et al. IJAA 2006;28:454-6.

41. 16 Çok ilaca dirençli A.baumannii • VİP • Kolistin (1x10 6 IU/tid inhale) + Rifampisin (10 mg/kg /bid ) • Klinik iyileşme %100 Motaouakkil S. J Infect. 2006

42. Kolistin-rifampisin • Kolistin-meropenem • Kolistin-azitromisin

44. Tigesiklin kullanımı ; Son yayınlarda direnç bildirildi Peleg AY, JAC 2007 • CLSI Disk diffüzyon yöntemi ile sadece Enterik bakteriler için direnç zonu bildirmekte Laboratuvarın MİK çalışması gerekir

45. Hastaya tedavi yaklaşımınız ne olacaktır? • Kolistin • Meropenem +amikasin • Sefoperazon-sulbaktam • Meropenem + siprofloksasin • Laboratuvardan ek bilgi isterim - Sinerji testi - Tigesiklin için MİK değerleri

46. Olgu 3 • 42 yaşında erkek hasta • MI sonucu dilate kardiyomiyopati ile 24 gündür mekanik ventilatöre bağlı • Bir kez 38°C ‘ı bulan ateşlerinin olması üzerine alınan ETA kültüründe üreme var İnfeksiyon konsültasyonu istenmiş

47. Sivas Güzelçiçek Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür Antibiyogram Kağıdı Kültür örneği :ETA Üreyen Bakteri: >104 kob/ml Candida albicans Antibiyotik duyarlılık sonucu: Yapılmadı

48. Yaklaşımınız ne olacaktır? • Üremeyi etken olarak kabul etmeyip farklı bir infeksiyon kaynağı ararım • Kandida pnömonisi düşünerek hastaya flukonazol 400 mg başlarım • DTA örneği yeterli değil , bronkoalveolar lavaj yapılması gerekir

49. Kandida pnömonisi ve akciğer abseleri nadir görülür Kontoiannis DP; Clin Infect Dis 2002;34:400-3 • Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda Candida spp. kolonizasyonu sık görülür; özgüllüğü yok denecek kadar düşüktür Wood GC. Intensive care med 2006 • Solunum sekresyonlarından izole edilen Candida nadiren invazif kandidozu işaret eder.Antifungal terapi verilmemelidir. (AIII) IDSA GUIDELINES CID 2009

50. Yaklaşımınız ne olacaktır? • Üremeyi etken olarak kabul etmeyip farklı bir infeksiyon kaynağı ararım • Kandida pnömonisi düşünerek hastaya flukonazol 400 mg başlarım • DTA örneği yeterli değil , bronkoalveolar lavaj yapılması gerekir