Syndrome hépato-rénal

1. Syndrome hépato-rénal Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation médicale

2. Définitions (1) • Critères cliniques majeurs : • - Absence de choc, d ’infection évolutive, de traitement • néphrotoxique récent ou d ’hypovolèmie (inclue hémorragie • digestive). • - Absence d ’amélioration rénale après expansion volémique • par 1.5 l se sérum physiologique. • - Protéinurie < à 0.5 g/24 h. • - Absence d ’obstacle sur les voies urinaires. • - Hépatopathie aiguë ou chronique avec insuffisance • hépatique et hypertension portale. • - Débit de filtration glomérulaire abaissée (créatininèmie • > 225 mmol/l ou clairance de la créatinine < 40 ml/mn). International Ascites Club, Hepatology, 1996

3. Définitions (2) • Critères cliniques mineurs : • - Diurèse < 500 ml/24 h. • - Natriurèse < 10 mmol/l. • - U Osm > P Osm. • - RBC urinaire < 50 par champs. • - Natrémie < 130 mmol/l. International Ascites Club, Hepatology, 1996

4. Définitions (3) • Syndrome hépato-rénal de type 1 : • Forme aiguë (quelques jours). • Mortalité : 80 % à J15 • Etiologie : • spontanée : hépatopathie terminale • facteurs déclenchants : sepsis, hypovolèmie (ponction d ’ascite, hémorragie digestive, diurétiques). • Syndrome hépato-rénal de type 2 : • Forme progressive (plusieurs mois). • Hépatopathie avec ascite réfractaire .

5. Physiopathologie • IRA fonctionnelle secondaires à : • Modifications hémodynamiques. • Stimulation du système nerveux sympathique rénal. • Augmentation de médiateurs vasoactifs humoraux et rénaux. • Réversibilité à la phase initiale.

6. Modifications hémodynamiques du cirrhotique : • Vasodilatation systémique. • Vasodilatation de la circulation splanchnique. • Augmentation du débit cardiaque. • Chute de la pression artérielle moyenne +++ • PAM < 60-65 mmHg • Chute de la pression de perfusion rénale.

7. Vasodilatateurs systémiques • Monoxyde d ’azote (NO) : • sécrétion endothéliale • augmenté chez le cirrhotique • Prostacyclines : • augmentée chez le cirrhotique • diminue la sensibilité vasculaire à l ’angiotensine II • Endotoxines et cytokines : • endotoxinémie fréquente • élévation des taux IL6 et de TNF • augmentent la synthèse de NO

8. Conséquences de la vasodilatation systémique • Stimulation du Système Rénine-Angiotensine- Aldostérone • 50 - 80 % de la normale • vasoconstriction de l ’artériole glomérulaire efférente. • Stimulation du système sympathique nerveux : • augmentation des cathécolamines endogènes. • Sécrétion de vasopressine : • effets vasoconstricteurs et anti-diurétiques. • Sécrétion d ’endothéline, leucotriènes C4 et D4, Thromboxane A2

9. Vasoconstriction rénale +++ Activation de médiateurs vasoconstricteurs humoraux Activation système nerveux sympathique rénal Activation du SRAA NO Prostacycline Vasodilatation systémique et splanchnique

10. Prise en charge thérapeutique

11. Prise en charge médicamenteuseVasoconstricteurs • Agonistes a-adrénergiques : • Dopamine => inefficace • Noradrénaline • Midodrine • Dérivés de la vasopressine : • Ornipressine • Terlipressine Prise en charge de la vasodilatation systèmique et splanchnique sans aggraver la vasoconstriction rénale :

12. Agonistes a-adrénergiques

13. Noradrénaline (1) - 12 patients (7H/5F), 54+/-11 ans - NA 0.8+/-0.3 mg/h pendant 10+/-3 jrs en association avec albumine et furosemide. - Amélioration PAM : 65 +/- 7 à 73 +/- 9 mmHg (p=0.01) - Réversibilité SHR : 83 % des cas (n =10) en 7 jours (5-10 jrs). Duvoux, Hepatology, 2002

14. Noradrenaline (2) Duvoux, Hepatology, 2002

15. Dérivés de la vasopressine

16. Terlipressine • Amélioration diurèse, de la clairance de la créatinine, de la créatininèmie. • Pas d ’amélioration de l ’excrétion de sodium urinaire. • Posologie de 2 mg à 3 mg/jour. • Récidive à l ’arrêt => exemple d ’un Ttt de 67 jrs Hadengue, J Hepatol, 1998 Uriz, J Hepatol, 2000 Solanki, J Gastroenterol Hepatol, 2003 Hadengue, J Hepatol, 1998 Ganne-Carrie, Dig Dis Sci, 1996

17. Terlipressine vs Placebo Solanki, J Gastroenterol Hepatol, 2003

18. Bénéfice réelle de la terlipressine ? • Réponse positive : 60 % (11 patients /18). • Facteurs prédictifs de réponse à la terlipressine : • Score Child-Pugh < 13 (p=0.02) • Mortalité à 45 jours : 83 % (n=15). • Médiane de survie 24 jrs. • Facteurs prédictifs de survie : • Absence de facteurs déclenchants (p < 0.012) • Amélioration de la fonction rénale sous terlipressine (p=0.05) • Dose de terlipressine > 3 mg/j (p=0.04) Colle, J Gastroenterol Hepatol, 2002

19. Terlipressine +/- albumine • 21 patients (16 SHR type 1/ 5 SHR type 2) • Terlipressine 0.5 mg / 4 h +/- albumine. • Administration 15 jours maximum ou créatininèmie < 1.5 mg/dl. • Réponse positive : 57 % (12/21) : • Groupe albumine : 77 % • Groupe sans albumine : 25 % • Récidive 17 % : Ortega, Hepatology, 2002

20. Ornipressine • Ornipressine + albumine : • amélioration de la fonction rénale à J15. • diminution dès J3 de rénine, d ’angiotensine, des catécholamines endogènes. Guevara, Hepatology, 1998 • Ornipressine + albumine + dopamine : • 7 patients • Succès 4/7 entre 5 et 27 jours • Récidives dans deux cas 2 et 8 mois après ttt. Gulberg, Hepatology, 1999

21. Inconvénients • Effets vasoconstricteurs : • nécrose des extrémités, colite ischémique, ischémie myocardique. • plus marqués avec l ’ornipressine. • d ’autant plus fréquent que le traitement se prolonge. • Récidive fréquente à l ’arrêt du traitement. • Traitement d ’attente d ’une tranplantation. • Ornipressine : non disponible en France.

22. TIPS

23. Transjugular intrahepatic portasystemic shunt (TIPS)

24. TIPS (1) • 6/7 bon résultats sur la fonction rénale : • Augmentation de la filtration glomérulaire, du débit sanguin rénal. • Réduction de l ’hypertension portale • Réduction des taux de rénine, aldostérone, norépinéphrine. • Survie • médiane : 4.7 +/- 2 mois (0.3-17 mois). • Survie > 3 mois : 3/7 Guevara, Hepatology, 1998

25. TIPS (2) - 50 patients avec ascite réfractaire - Suivie : 11.6 mois - Complications : 16 % (hémorragie intra-péritonéale, encéphalopathie réfractaire, progression d ’insuffisance hépatique et rénale). - Mortalité : 60 % - Facteurs prédictifs de mortalité précoce : - créatininèmie > 170 mmol/l (mortalité 86 % à 3 mois) Nazarian, Radiology, 1997

26. MARS (molecular adsorbent recirculating system) • 13 patients avec SHR type 1 : • 8 patients : MARS + HDF + standard TTT • 5 patients : HDF + standard TTT • Nombre de séance : 5.2 +/- 3.6 (1 à 10 ttt). • Mortalité : • Mars : 62.5 % à J7 et 75 % à J30 • Contrôle : 100 % à J7 Mitzner, Liver Transpl, 2000

27. Transplantation • Traitement radical. • Survie : 60 % à 4 ans. • SHR ou néphropathie organique ? Intérêt de la PBR ? • Difficultés : • Pénurie de greffon. • Transplantation dans un délai de survie court. • Pas d ’indication de super-urgence dans ces cas.

28. En conclusion • SHR pathologie pré-terminale des hépatopathies. • Pathologie possiblement réversible par des moyens médicamenteux. • Réponse favorable dans les 7 premiers jours de traitement. • Au delà, l ’acharnement thérapeutique ne peut se concevoir que dans l ’attente d ’une transplantation hépatique.