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L’interruption de grossesse

L’interruption de grossesse. Dr Philippe Faucher Hôpital Bichat Paris. Dans le Monde. 78 000 décès par an. 13% de la mortalité maternelle. Illégal en toutes circonstances sauf pour sauver la vie d’une femme. Uniquement pour sauver la vie d’une femme + Protéger sa santé physique.

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L’interruption de grossesse

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Presentation Transcript

  1. L’interruption de grossesse Dr Philippe Faucher Hôpital Bichat Paris

  2. Dans le Monde

  3. 78 000 décès par an

  4. 13% de la mortalité maternelle

  5. Illégal en toutes circonstances sauf pour sauver la vie d’une femme Uniquement pour sauver la vie d’une femme + Protéger sa santé physique Sauver la vie d’une femme + Protéger sa santé physique + sa santé mentale Sauver la vie + Protéger sa santé physique + sa santé mentale + raisons socio-économiques Aucune restriction ; sur simple demande

  6. AVORTEMENT ET LEGISLATION DANS LE MONDE Monde Pays en développement Pays développés 7 % 7 % 32 % 25 % 33 % 41 % 15 % 71 % 10 % 22 % 11 % 20 % 4 % 2 % Interdit ou permis pour sauver la vie d’une femme Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentale Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentale ou sur des critères socio-économiques Autorisé sans restriction New York: AGI, 1999, pp. 21-22.

  7. L’AVORTEMENT DANS LE MONDE MONDE PAYS DEVELOPPES P.E.V.D Avortement par an pour 1,000 femmes 15-44 ans Illegal Legal

  8. En Europe

  9. En France

  10. 1810 Le code pénal punit de réclusion les personnes qui pratiquent, aident ou subissent un avortement. Les médecins et pharmaciens sont passibles des travaux forcés 1889 Paul Robin crée à Paris le premier centre d'information et de vente de produits anticonceptionnels 1920 Interdiction de la contraception et de l'avortement, crime passible de la cour d'assises. La propagande est interdite 1923 L'importation d'articles anticonceptionnels est interdite 1935 Le Dr Jean Dalsace ouvre à Suresnes le premier dispensaire de " Birth control " 1939 Code de la famille. Création de brigades policières chargées de traquer les " faiseuses d'anges ". La répression s'accroît 1941 Les personnes suspectées d'avoir participé à un avortement peuvent être déférées devant le tribunal d'Etat 1942 L'avortement est un crime d'Etat puni de mort. Une " avorteuse " est exécutée en 1943 1955 L'avortement thérapeutique est autorisé. Aux Etats-Unis, la pilule est mise au point 1956 Fondation de la " Maternité heureuse " qui devient le Mouvement français pour le planning familial en 1960 1967 Loi Neuwirth autorisant de la contraception. La publicité reste interdite 1972 Création des centres de planification et des établissements d'information 1973 Education sexuelle dans les collèges et lycées 1974 Remboursement de la contraception par l'assurance-maladie. Anonymat et gratuité pour les mineures et les non assurées sociales dans les centres de planification. Grande mobilisation féministe en faveur de l'avortement 1975 Loi Veil : légalisation de l'interruption volontaire de grossesse (lVG). Ouverture du refuge Flora Tristan pour femmes battues à Clichy 1979 Vote définitif de la loi sur l'IVG 1982 Remboursement de l'IVG par l'assurance-maladie 1990 Le RU 486, technique médicamenteuse est autorisée en milieu hospitalier 1991 La publicité sur les contraceptifs et préservatifs est autorisée sous certaines conditions 1992 Loi sanctionnant le harcèlement sexuel dans les relations de travail.Aggravation des peines pour les époux ou concubins auteurs de violences familiales 1993 Dépénalisation de l'auto-avortement et création du délit d'entrave à l'IVG 2000 La loi relative à la contraception d'urgence autorise la délivrance sans ordonnance des contraceptifs d'urgence non susceptibles de présenter un danger pour la santé. Cette délivrance s'effectue pour les mineures à titre gratuit dans les pharmacies. La loi autorise les infirmières des établissements d'enseignement du second degré à administrer une contraception d'urgence dans les établissements sous réserve d'une urgence ou de détresse caractérisée

  11. Evolution du nombre des IVG en France

  12. 90% 259 IVG / 1000 naissances en 1990 et 258 IVG/1000 naissances en 2001

  13. L’âge moyen lors du premier rapport sexuel est stable depuis plusieurs années (1) . • Malgré une stabilisation depuis 1995 de l’utilisation du préservatif lors du premier rapport sexuel, la diminution des pratiques contraceptives chez les jeunes ne semble pas avérée (2) • 93,5 % des femmes potentiellement concernées par la contraception utilisent ainsi un moyen pour éviter d’être enceinte. • Ce taux est de 89,6 % parmi les jeunes filles âgées de 15 à 19 ans, et atteint 96,6 % parmi les jeunes femmes de 20 à 25 ans. • Après l’âge de 25 ans, il a plutôt tendance à diminuer mais ne va jamais en deçà de 93 %. • Les principales méthodes employées sont la pilule (59,9 %) et le stérilet (22,9 %). L’usage du préservatif concerne 12,8 % des femmes. • Le recours à la pilule du lendemain était encore relativement peu fréquent en 2000, malgré une augmentation au cours des années précédentes : 13,9 % des femmes de moins de 25 ans •  La vente des médicaments indiqués pour la contraception d’urgence a augmenté d’un tiers entre 2000 et 2003 en termes d’unités de vente (3) 1. BOZON Michel : « À quel âge les femmes et les hommes commencent leur vie sexuelle ? Comparaisons mondiales et évolutions récentes », Populations & Société, n° 391, juin 2003, Ined. 2. GUILBERT Philippe, BAUDIER François, GAUTIER Arnaud : « Baromètre santé 2000 », CFES, 2001. 3. Source GERS-ville.

  14. Les techniques d’avortement

  15. Historique 1970 : Remplacement du curetage par l’aspiration manuelle ou électrique aux USA 1980 : Remplacement du curetage par l’aspiration manuelle ou électrique en Europe de l’Ouest 1986 : Commercialisation de l’avortement médicamenteux en France 1997: Commercialisation de l’avortement médicamenteux dans l’union européenne  Les techniques utilisées sont fonction du terme de la grossesse et si possible du choix de la femme

  16. L’avortement chirurgical

  17. La technique chirurgicale • dilatation cervicale à l'aide de bougies de calibre croissant suivie de l'aspiration du contenu utérin • Une canule de calibre adapté est insérée a travers l'orifice cervical et reliée a un système d'aspiration • Initialement, la source de vide était une simple seringue actionnée manuellement L'aspiration est actuellement assurée par un système de vide spécifique a commande électrique relié a la canule par un tuyau flexible

  18. Le caractère complet de l’ interruption doit être confirmé immédiatement après l'aspiration par l'examen visuel du matériel aspiré • Cet examen permet notamment d'éviter une aspiration a l'évidence incomplète, mais aussi d'éliminer l'éventualité d'une grossesse extra-utérine • Les autres méthodes disponibles de contrôle de la vacuité utérine sont d'une part la réalisation d'un curetage doux afin de vérifier, par la sensation tactile transmise par la curette mousse, l'absence de rétention de matériel et d'autre part la réalisation d'une échographie en tin d' intervention

  19. Efficacité de la technique chirurgicale • Le tauxde succès de cette technique est très élevé ( 99,7%) • Avant 7 SA , le risque d'échec d'aspiration et donc de laisser le sac gestationnel en place est trois fois plus élevé qu’entre 7 et 12 SA • Pour Thonneau , le taux d'échecs n'est que de 0,5% .II est de 0 à 0,4 % selon les centres dans l’ étude de Elul • Bien qu'il n'y ait pas eu de comparaison directe et randomisée. on note que les taux d'échecs rapportés par technique chirurgicale restent inférieurs à ceux des techniques médicales d'IVG. • Le curetage seul sans aspiration utilisé comme méthode d'interruption de grossesse a été abandonné car peu fiable, exposant a un risque accru d'échec, à un allongement du geste chirurgical et à un risque imposant de synéchie utérine.

  20. Préparation cervicale Misoprostol ( Cytotec, Gymiso ) : 2 comprimés per os, sublingual ou vaginal 3 heures avant l’aspiration OU Mifépristone ( Mifégyne) : 1 comprimé 36 à 48 heures avant l’aspiration

  21. Complications

  22. Complications mineures : 0.846% Complications nécessitant une hospitalisation : 0.071% . Hakim-Elahi E, Tovell HM, Burnhill MS. Complications of first-trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstet Gynecol. 1990 Jul;76(1):129-35

  23. Mortalité de l’avortement chirurgical • En France en 1963, 332 décès pour avortement provoqué • Dans les années 1985-1995 : 3 décès pour 1 million d’IVG Aux USA, en 1972 le taux de décès : 4,1 pour 100 000 En 1987 0,4 pour 100 000  Influence de l’anesthésie générale

  24. Antibiothérapie prophylactique en cas d’aspiration chirurgicale La méta analyse de Sawaya portant sur des études randomisées publiées entre 1966 et 1994 comparant l’antibiothérapie au placebo a mis en évidence une diminution du risque relatif de développer une infection du post abortum grâce à l’antibiothérapie de plus de 50% (RR=0,58 95% CI : 0,47- 0,71)  Interêt de l’ Azithromycine en monodose la veille de l’aspiration Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87:884–90

  25. Complications à court terme Fréquence estimée Déchirure cervicale < 1% Perforation utérine 0,01% à 2 % Hémorragie 0,15% Avortement incomplet 0,5% à 5,4% Infection 5 à 20% Complications immédiates

  26. Grossesses évolutives ( 1à 5 p 1000) • Incompétence cervicale • Synéchies utérines • Métaplasie ostéoïde de l’endomètre • Embolie amniotique • Méconnaissance d’une grossesse ectopique • Méconnaissance d’une grossesse molaire

  27. Conséquences à long terme de l’IVG • Risque de fausse couche spontanée • Risque de grossesse extra utérine • Anomalies de la placentation • Accouchement prématuré • Allo immunisation foeto maternelle • Fertilité

  28. L’avortement médicamenteux

  29. Définition C ’est une interruption de grossesse, en général avant 9 semaines d ’aménorrhée, induite par des médicaments et sans recours à l ’avortement chirurgical

  30. Evolution de la part des IVG médicamenteuses

  31. La Mifépristone

  32. Avortement MédicamenteuxMécanisme d ’action de la Mifepristone La mifepristone est une anti-progestérone qui se lie aux récepteurs de la progestérone et empêche la progestérone d ’exercer ses effets H HR Effet R HSP AH AHR hspPas d’éffet D’après E.E.Baulieu

  33. Progesterone Blockade Cervical Ripening Rhythmic Uterine Contractions Decidual Necrosis Detachment Expulsion Abortion © Lisa Penalver

  34. Avortement MédicamenteuxLa Procédure Jour 1 Mifépristone (200mg ) Per Os (1 comprimé) 2 à 5% des femmes vont expulser entre J1 et J3 Jour 3 Misoprostol(Cytotec®) 400 µg (2 comprimés) Voie orale ou Voie Vaginale Immunoglobuline Anti-D si Rhésus négatif (50µg) Choix de la contraception Jour 14 Visite de surveillance (contraception)

  35. Kahn JG. The efficacy of medical abortion: a meta-analysis • Contraception. 2000 Jan;61(1):29-40

  36. Avortement Médicamenteux Indications 1. Une femme enceinte demandant un avortement et souhaitant un avortement médicamenteux. 2. Une grossesse inférieure ou égale à 49 jours d’aménorrhée 3. Une Patiente bien informée 4. Une patiente chez qui un avortement chirurgical peut être difficile : - Malformations Utérines - Grossesse avec Hymen intact

  37. Pour la Mifépristone: - Allergie connue à la Mifépristone - Insuffisance Surrénale Chronique - Porphyrie Pour le Misoprostol: - Allergie connue au Misoprostol - Asthme Sévère Contre-indications Contre-indications de la méthode: Troubles hémorragiques ou Traitements Anticoagulants Grossesse ectopique confirmée ou suspectée Stérilet en place (Ablation avant administration de la Mifépristone) Anémie profonde Contre-indications psychologiques

  38. ComplicationsMéta analyse de Kahn :54 études publiées entre 1991 et 1998 The efficacy of medical abortion: a meta-analysisContraception. 2000 Jan;61(1):29-40 • Curetage hémostatique : 0.36 % à 0.54 % (miso) • Transfusion pour anémie : 0.18% à 0.26 % (miso) • Pas de cas d’hystérectomie rapportés • Endométrite : 0.01 % à 0.03 % (miso) • 5 infarctus du myocarde rapportés ( autre prostaglandine que le misoprostol ++) • Aucun décès dans cette méta analyse • 1 décès rapporté en 1991 avec l’utilisation de sulprostone ( Lancet 1991;337:969-70)

  39. 5 GEU ( 0.006%) avec 1 décès (refus de soins ++) • 13 cas d’hémorragie grave avec transfusion ( 0.016%) - 2 cas de GEU -11 cas de GIU : 1 transfusion 5 j après le miso 10 transfusions 7 – 20 j après le miso • 117 aspirations dont 50 faites pour hémorragie importante (0.06%) la majorité des aspirations ont été faites 10 jours ou plus après le misoprostol • 10 cas d’infections traités par antibiothérapie ( 0.006%) dont 1 cas grave

  40. Mortalité aux USA • IVG médicamenteuse : 0.8 pour 100 000 • Fausses couches spontanées : 0.7 pour 100 000M. Saraiya, et al :Spontaneous abortion-related deaths among women in the United States — 1981–1991, Obstet. Gynecol.94 (1999), pp. 172–176 • IVG en général : 0.7 pour 100 000Bartlett et al., Risk factors for legal induced abortion-related mortality in the United States, Obstet. Gynecol.103 (2004), pp. 729–737 • Accouchement d’enfants vivants : 12.9 pour 100 000Berg et al, Pregnancy-related mortality in the United States, 1991–1997, Obstet. Gynecol.101 (2003), pp. 289–296  Décès par choc anaphylactique après injection de Pénicilline : 2 pour 100 000

  41. Précautions d’emploi dans la notice de la Mifegyne mais non validées scientifiquement • Pathologies cardio- vasculaires chroniques (valves, ATCD d’endocardite infectieuse….) • Allaitement • Fumeuses de plus de 35 ans • Utilisation des AINS

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