La gouvernance décentralisée au Centre Hospitalier de Valenciennes

1. La gouvernance décentralisée au Centre Hospitalier de Valenciennes La philosophie générale de l’expérience du Centre Hospitalier de Valenciennes est de passer d’une organisation générale pseudo-pyramidale à une organisation matricielle. Pourquoi pseudo-pyramidale ? Parce qu’elle fait cohabiter deux univers qui ne communiquent que très difficilement : le monde médical et le monde administratif. Comment unifier et définir une action commune ? L’objectif est de placer un homme en l’occurrence un praticien hospitalier à la tête d’une communauté de personnels médicaux et non médicaux sur lesquels il peut agir par de réels prérogatives en vue de remplir une mission, celle de son contrat de pôle. A contrario, il doit rendre des « comptes » devant une direction générale (direction générale + président de C.M.E.) qui lui accorde sa confiance ou pas (pendant son mandat et au moment du renouvellement). Le fonctionnement du pôle Ses missions : Il doit mettre en exécution le contrat de pôle lequel contient des dispositifs de prise en charge du patient dans un cadrage économique. Une évaluation doit être faite au moins deux fois sur les quatre ans sur ces contrats. Ses moyens Les prérogatives du chef de pôle Il a autorité fonctionnelle sur l’équipe médicale du pôle et autorité hiérarchique sur toutes les équipes administratives soignantes et techniques. Il choisit, évalue et révoque tout personnel de son choix dans le respect de la législation en vigueur. Au début de chaque mandat, il choisit librement son encadrement administratif et soignant. N.B. il n’y a pas de directeur d’hôpital placé sous son autorité. Il peut se faire aider d’un vice-chef de pôle (intéressé) sur des missions transversales. Il ne peut y avoir de subdivision interne au pôle.

2. L’utilisation des C.R.E.A. (3 dans l’année) Ils sont arrêtés sur la base d’un E.P.R.D. prévisionnel de pôle. Ils peuvent être révisés à tout moment en fonction des recettes et des dépenses constatées au fil de l’eau. L’augmentation significative de recettes ouvrant droit à des autorisations quasi automatiques de dépenses, notamment de personnel. L’apparition d’un déficit oblige à déposer un plan d’économie auprès d’un des deux D.G.A. La mise en pratique opérationnelle se fait avec l’aide des directions fonctionnelles : « gel » de postes par exemple. La délégation de gestion 85 % environ des crédits de fonctionnement et d’investissement sont délégués au pôle. Il en assure la bonne exécution tout au long de l’année. Il peut proposer des DM à l’intérieur de son budget. Il y a des différences selon qu’ils’agit de crédits T2A, D.A.F., ou autres mais le principe général est le même. En cas de déficit prévisionnel, il doit diminuer ses dépenses ou accroître ses récoltes. Les D.G.A. interviennent à ce moment là et travaillent « techniquement » avec les directions fonctionnelles qui proposent des solutions. Seul le pôle décide des mesures à prendre et qu’il assume. Il peut demander un audit externe s’il ne fait pas confiance aux préconisations des directions expertes internes.

4. L’état major type d’un pôle • - Un chef de pôle. Un vice-chef de pôle (non obligatoire). • - Un conseil médical regroupant les chefs de service (pas toujours, laissé à la libre discrétion du chef de pôle : aucune règle imposée). • - Un cadre gestionnaire (attaché principal, attaché titulaire ou contractuel). • - Un cadre supérieur de santé. • des agents administratifs, techniques et T.I.M., variables selon l’importance du pôle : trois ou quatre par métier (en lien hiérarchique). • N.B. : Ces effectifs ont été entièrement repris sur les effectifs des directions centrales afin d’éviter des surcoûts et des concurrences délétères de compétences en central et décentralisées. • Le rôle du Conseil de Surveillance • Il se positionne de plus en plus sur l’évaluation de l’action de l’établissement au travers de commissions de travail spécialisées : stratégie, finances, qualité, relations sociales. • Comme un peu la Cour des Comptes, au travers d’une évaluation, il émet des recommandations transcrites à la direction générale. • Afin de bien séparer le « faire » et le « contrôle », il dispose d’un secrétariat « autonome » qui arrête librement l’ordre du jour du conseil de surveillance. Une direction ne peut pas refuser de répondre à une question du secrétariat du Conseil et doit transmettre les documents demandés.

5. Le rôle de la C.M.E. Elle agit selon les textes dans sa totale plénitude à savoir sur le parcours du patient sous l’angle de sa prise en charge qualité. C’est ainsi que toutes les questions relatives à la prise en charge du patient « passent » en C.M.E. ; par exemple l’analyse du questionnaire de sortie, les événements indésirables, etc… Elle est également responsable de la gestion des risques au sein de l’établissement : le gestionnaire de risques est un médecin. Elle est composée de 45 membres et structurée en quatre « grandes commissions » : stratégie, qualité, vie du praticien, finances avec un président de commission à leur tête. Elle dispose d’un secrétariat « autonome » chargé d’élaborer l’ordre du jour de la C.M.E. et de faire « vivre » les quatre grandes commissions. Elle vote des résolutions qui sont transmises au directoire. Elle peut actionner directement les directions qualité et stratégie dans l’instruction et l’action de ses prérogatives. Le Directoire Il est composé de 7 membres plus 1 : 5 praticiens (dont président CME et vice-président CME) 1 coordonnateur général des soins 1 directeur général

6. Ses prérogatives C’est un mixte entre les anciennes prérogatives de l’ex Conseil d’Administration de l’hôpital et des prérogatives de direction générale déléguées au Directoire. Un des deux Directeur Général Adjoint prépare avec le Président de la Commission Médicale d’Etablissement (qui a ses propres questions) et le Directeur Général l’ordre du jour. Il anime le directoire (modérateur). Si l’ordre du jour est cosigné par le Président de CME et le Directeur Général, les prises de décisions sont signées du seul Directeur Général conformément aux textes. (Il n’y a pas de verbatim. La parole est totalement libre). Chaque praticien est titulaire d’un « portefeuille » d’activité de l’établissement : ressources physiques, ressources humaines, ressources financières, démarche qualité, stratégie (Président de la C.M.E.). Il est obligatoirement saisi en amont de toute question. Il est rapporteur de cette question. Le rôle du Président de la C.M.E. De par son rôle et sa place dans les instances du C.H.V., il devient de fait le « directeur médical » de l’établissement, même s’il reste le représentant de la communauté médicale auprès de la direction générale. Il s’apparente à cela à un maire qui est l’élu de sa collectivité mais également l’officier d’état civil, responsable devant l’état (peut être suspendu par le conseil d’état).

7. En effet, il participe à l’élaboration conjointe des contrats de pôles (signature conjointe) : • de l’ordre du jour du directoire (où il peut inscrire les questions qui l’intéressent après accord commun). • de l’ordre du jour (seul) de la C.M.E., avec un secrétariat totalement autonome. • de la prise en charge du parcours de soins du patient dans l’établissement sous tous ses aspects. • d’actionner la mise à disposition de la direction (technique) de la qualité pour son action. • d’utiliser (conjointement) la direction de la stratégie et des complémentarités. • Son rôle est majeur également dans le choix, la guidance, la sanction éventuellement des chefs de pôles. • La conférence des chefs de pôles • - En amont du Directoire. Elle se réunit une fois par trimestre environ. • - Réunit tous les chefs de pôles uniquement (sauf exception) en présence d’un D.G.A. • - Garante de la décentralisation du dispositif global. • - Analyse tout dysfonctionnement ou questionnement avec une direction fonctionnelle ou inter-pôles. • - Propose toute amélioration au dispositif de décentralisation (grands principes). • - Aide et soutien aux chefs de pôles en difficultés (nouveau) • - Echange d’expérience entre chefs de pôles • Valide les contrats inter-pôles. • N.B. : n’aborde pas la vie (ou les difficultés) au quotidien de chacun des pôles. • - Président élu pour quatre ans

8. La commission de la stratégie et des projets Elle est juridiquement placée sous l’autorité de la C.M.E. (une des quatre « grandes » commissions). Mais au regard de son importance dans l’établissement, elle a un fonctionnement un peu particulier. Elle est composée de 22 membres tous praticiens en présence de la direction de la stratégie. La présidence de C.M.E. est représentée par le vice-président de C.M.E. Son président, pressenti par le président de C.M.E., est élu en son sein pour quatre ans. Elle émet un avis, avant la C.M.E., sur le projet médical d’établissement et tous projets « intermédiaires ». Elle étudie et émet un avis sur tout projet de quelque nature que ce soit (y compris logistique). Elle valide les « business plans » à l’appui des projets après instructions de la direction de la stratégie qui agit comme « bras armé ». La commission médico-économique Composée de praticiens plus représentants de la direction de la performance (non votants). Elle est saisie de toute question financière ou de comptabilité analytique relative aux pôles, changement de structure financière, etc… Son rôle est important au moment de l’élaboration des E.P.R.D. des pôles, notamment en fixant le montant des unités de valeurs des pôles médico-techniques opposables aux pôles cliniques (relations clients-fournisseurs). En particulier, elle fixe le taux maximum autorisé (en %) du pôle administration générale (en général maximum 5 % du chiffre prévisionnel d’activité) de l’établissement. N.B. : le chef du pôle « administration générale » n’est pas le directeur général mais un D.G.A. afin de ne pas être juge et partie en cas de conflits.

9. Elle arrête le montant de l’intéressement des pôles en cas d’excédent ou de diminution d’un déficit prévisionnel de pôle. Elle est saisie de tout litige sur un C.R.E.A. de pôle. La position du coordonnateur général des soins Il n’est plus le supérieur hiérarchique des équipes soignantes mais le garant de la mise en place d’une politique soignante dans l’établissement. Il est conseiller, aide, coaching, contrôleur et évaluateur des pôles dans le champs du soin, de l’organisation en général. Il peut être missionné pour une inspection interne par le directoire en cas de dysfonctionnement grave d’un pôle (contrôle interne). La position des directeurs adjoints Ils n’ont de pouvoirs hiérarchiques que sur leur propre personnel. Ils ne gèrent plus de budget en propre mais ils contrôlent les budgets des pôles et font un suivi global « informatif ». Ils sont conseils, experts, acteurs du changement et évaluateurs des actions des pôles. Ils mettent en pratique (avec les pôles) les décisions du directoire. Le rôle particulier des deux D.G.A. (rôle propre) Ils se répartissent et supervisent les 12 pôles existants. Ils sont « appel » des pôles sur des problèmes de toute nature y compris avec les directions fonctionnelles. Ils élaborent et font vivre des contrats de pôles en conformité avec le projet d’établissement. Le rôle du directeur général Il travaille avec le président du conseil de surveillance et le président de la C.M.E. Il nomme ou destitue les chefs de pôles (évaluation conjointe). Il est « cassation » des décisions des D.G.A. Il n’y a plus de réunions d’équipe de direction « généraliste » et globale pour éviter une concurrence avec le fonctionnement du directoire. Seules sont organisées des réunions ciblées sur un thème ou une difficulté particulière en présence du ou des pôles concernés.

10. La position des partenaires sociaux Malgré une opposition de principe au départ (toujours actuelle), les syndicats se sont adaptés au nouveau système et vont voir directement les chefs de pôle lorsqu’il y a un problème. Ceux-ci interviennent à leur tour, au C.T.E. et au C.H.S.C.T. où ils présentent leurs comptes et leurs actions. Le recours à la direction générale fait office de recours en cas de blocage définitif entre état-major du pôle et représentants syndicaux. Il semble que les partenaires sociaux ont bien intégré le premier niveau : le pôle, le second : les D.G.A., le recours ultime : le directeur général, président du C.T.E. (mais non du C.H.S.C.T.) Bilan provisoire après 6 années de pratique Points de difficultés Processus « culturel » lent à assimiler. Déstabilisation de tous les acteurs internes. Préalables nombreux : formation des acteurs, système d’information décentralisé, redéfinition des métiers, comptabilité analytique très poussée et fiable. Prise de décision complexe (mais sûre). Edifice fragile en apparence (mais très solide en réalité). Perception d’une inégalité possible de traitement entre pôles. (Théorie de rattrapage et Benck-mark interne) Mise en danger de certains acteurs Le président de la C.M.E.  nouveau rôle plus opérationnel (risque de conflits entre praticiens) moins relationnel. Les chefs de pôles : réussissent ou pas  sanction. (c’est déjà arrivé)

11. Les directeurs adjoints (y compris les directeurs de soins) : n’existent plus que par leur expertise et savoir-faire ; plus de rôle « régalien », uniquement compétences ou pas. Le chef d’établissement : doit obligatoirement se positionner sur le stratégique et l’évaluation. Les points de réussites Apparition d’une culture médico-économique réellement partagée. Association de tous les acteurs au devenir de l’établissement. Respect du métier des uns et des autres (plus de hiérarchie implicite des métiers à l’hôpital, soignants/techniques/administratifs,…) Tous sont utiles s’ils sont compétents. Forte implication de tous les responsables avec la décentralisation (plus de « malaise » des cadres). Meilleure connaissance du fonctionnement général de l’établissement : plus de « zones grises ». Réactivité plus forte aux situations à risque. Sentiment de « justice »  il appartient aux pôles « déficitaires » d’agir en premier, avant de solliciter la collectivité hospitalière toute entière. Acceptation de la prise de responsabilité par tous. Conclusion Personne, pas même les partenaires sociaux (sauf F.O.) ne souhaite un retour en arrière. Rupture culturelle profonde : un avant/un après. Proposition Etablir un contrat de gouvernance entre le Président de la C.M.E. et le Directeur Général, approuvé par l’A.R.S. après avis du Président du Conseil de Surveillance.

12. ORGANIGRAMME MATRICIEL SIMPLIFIE Conseil de Surveillance Contrôle le bon fonctionnement de l’établissement • Equipe de Direction • Aide • Expertise • Contrôle C.M.E. Arrête la politique de prise en charge du patient Directoire Décide Conférence des Chefs de Pôles Garante de la décentralisation Commission de la Stratégie et des Projets Tous projets « business plan » Commission médico-économique Cadre économique des pôles dont Pôle 1 Pôle 2 Pôle 3 Pôle 4 Pôle 5