Czynność seksualna u mężczyzn po UKPZN

1. Piotr Tederko Klinika Rehabilitacji WUM Czynność seksualna u mężczyzn po UKPZN

2. Rola układu nerwowego Fantazje seksualne Przetwarzanie odbieranych bodźców czuciowych i motywacyjnych Hamowanie i modulowanie zachowań seksualnych Ośrodki mózgowe Ośrodki rdzeniowe Kora mózgu Hipokamp Ciało migdałowate Podwzgórze Stymulacja Identyfikacja partnerów Stymulacja układów hormonalnych Kontrola motywacji seksualnej Ośrodek współczulny Stymulacja czuciowa Ośrodek przywspółczulny Erekcja 02/33

3. Th11-L2 ośrodek współczulny pobudzenie psychogenne S2-S4 ośrodek przywspółczulny odruch erekcji Ośrodki erekcji Nerwy podbrzuszne Nerw sromowy 03/33

4. Th11-L2 ośrodek współczulny pobudzenie psychogenne S2-S4 ośrodek przywspółczulny odruch erekcji Ośrodki erekcji Nerwy podbrzuszne Nerw sromowy 04/33

5. Th11-L2 ośrodek współczulny pobudzenie psychogenne S2-S4 ośrodek przywspółczulny odruch erekcji Ośrodki erekcji Nerwy podbrzuszne Nerw sromowy 05/33

6. Th11-L2 ośrodek współczulny S2-S4 ośrodek przywspółczulny Ośrodki erekcji Psychogenna: stymulacja ośrodkowapsychiczna, wzrokowa, słuchowa, węchowa, smakowa, wyobrażeniowa, sny erotyczne Odruchowa: Stymulacja mechaniczna Skóra, błony śluzowe 06/33

7. Th11-L2 ośrodek współczulny S2-S4 ośrodek przywspółczulny Ośrodki erekcji Wydłużenie i częściowe przekrwienie prącia – bez usztywnienia niezbędnego do penetracji Nerwy podbrzuszne Pełnowartościowa erekcja obejmująca ciała jamiste i gąbczaste. Nerw sromowy 07/33

8. Th11-L2 ośrodek współczulny odpowiada za pierwszą fazę ejakulacji (perystaltyczną) nasieniowody, pęcherzyki nasienne, zwieracz pęcherza S2-S4 ośrodek przywspółczulny odpowiada za skład płynu nasiennego, drugą fazę ejakulacji – rytmiczne skurcze mięśni dna miednicy gruczoł krokowy, m. opuszkowo-gąbczasty i kulszowo-jamisty Ośrodki ejakulacji 08/33

9. Zaburzenia czynności seksualnych u mężczyzn po urazie rdzenia kręgowego 09/33

10. Th11-L2 ośrodek współczulny S2-S4 ośrodek przywspółczulny Zaburzenia czynności ośrodków rdzeniowych Pełnowartościowa erekcja obejmująca ciała jamiste i gąbczaste. Brak możliwości osiągnięcia erekcji poprzez stymulację wzrokową, psychiczną, fantazje, upośledzenie odbioru bodźców dotykowych 10/33

11. Th11-L2 ośrodek współczulny S2-S4 ośrodek przywspółczulny Zaburzenia czynności ośrodków rdzeniowych Zaburzenie odruchu erekcji – nieraz trwałe; upośledzenie odbioru bodźców dotykowych 11/33

12. Zakończenie fazy szoku rdzeniowego • Powrót odruchu erekcji: • po miesiącu 25% • po 6 miesiącach 60% • po roku 80% • po 2 latach 85% 12/33

13. Erekcja u osób z uszkodzeniem rdzenia 54-95% Zdolność do odbycia stosunku seksualnego: 5-75% Prognoza: korzystniejsza u osób z niepełnym porażeniem rdzenia. Źle rokuje uszkodzenie w odcinku piersiowo-lędźwiowym: 13/33

14. Przyczyny zaburzeń erekcji • Zaburzenie dopływu krwi do ciał jamistych prącia • Zaburzenie regulacji nerwowej kontroli nad przepływem krwi przez ciała jamiste • Zaburzenia hormonalne (np. niedobór testosteronu) • Zaburzenia emocjonalne 14/33

15. Anorgazmia • Utrata związku czasowego między wytryskiem a orgazmem • Konsekwencja • dysfunkcji ośrodków erekcji i ejakulacji • zaburzeń czucia • Zaburzeń lękowych, depresyjnych, nerwicowych • Wsteczna ejakulacja 15/33

16. Przyczyny unikania zbliżenia seksualnego • Zaburzenie samooceny: • Utrata strefy intymnej • Lęk przed oceną przez partnera • Brak akceptacji ograniczeń wynikających z niepełnosprawności • Ignorowanie seksualności osoby niepełnosprawnej przez otoczenie, brak możliwości uzyskania fachowej informacji czy konsultacji • Lęk przed nieoczekiwanymi reakcjami organizmu : • Brak erekcji • Spastyczność • Bóle głowy (dysrefleksja autonomiczna) • Bezwiedne wypróżnienie lub oddanie moczu • Przeczulica • Poczucie skrępowania ze względu na korzystanie z zaopatrzenia urologicznego • Złudzenie patetyczne 38% mężczyzn po urazie rdzenia nie podejmuje współżycia 16/33

17. Rola uprzednio istniejących zaburzeń seksualnych • Zaburzenia wzwodu o charakterze organicznym lub psychogennym • Lęki • Nerwice • Depresja • Psychozy • Problemy z nawiązaniem kontaktu • Zaburzenia więzi społecznych i rodzinnych 17/33

18. Uraz rdzenia kręgowego nie zmniejsza potrzeb seksualnych • Mężczyźni niezdolni do erekcji lub odbycia stosunku z penetracją nie wykazują różnic w odczuwaniu podniecenia seksualnego (w wyniku bodźców wizualnych, wyobrażeniowych, emocjonalnych itd.) w porównaniu do osób zdolnych do erekcji 18/33

19. Uraz rdzenia kręgowego nie zmniejsza potrzeb seksualnych • Akceptacja dysfunkcji fizycznej jest ważnym warunkiem realizacji potrzeb seksualnych • Doznania seksualne mimo zmiany ich charakteru oceniane są jako satysfakcjonujące przez znaczny odestek osób po urazie rdzenia • Satysfakcja seksualna osoby po uszkodzeniu rdzenia jest proporcjonalna do satysfakcji czerpanej z życia seksualnego w okresie sprzed urazu 19/33

20. Kompensacja zaburzeń • Przewartościowanie • seks przestaje być jedynie sposobem odczuwania przyjemności; staje się sposobem przeżywania bliskości, ekspresji więzi emocjonalnej, okazją do skupienia na potrzebach partnera • Poszukiwanie, eksperymentowanie • Seks oralny? • Stosowanie gadżetów? • Pozycje? • Uniknięcie monotonii w seksie 20/33

21. Kompensacja zaburzeń Przemieszczanie stref erogenicznych 21/33

22. Sposoby poprawy czynności seksualnych • Psychoterapia • Indywidualna • Grupowa • Dotycząca par • Stymulatory • Leki • Leczenie chirurgiczne Znaczenie: Istnieją ścisłe związki między satysfakcją seksualną a społecznymi zdolnościami adaptacyjnymi osób po urazie rdzenia kręgowego 22/33

23. Stymulatory • Zastosowanie wibratorów, ciepłych okładów, lodu, masturbacja • obszary refleksogenne - żołądź prącia i wędzidełko, zwieracz wewnętrzny odbytu) • skuteczność 30% • zabiegi pomocnicze: • opróżnienie pęcherza przed stosunkiem • użycie substancji poślizgowych • urządzenia podciśnieniowe z opaską uciskową • przekrwienie można utrzymać do 30 minut • przeciwwskazanie: terapia przeciwzakrzepowa • skuteczność 72-93% • Wzrost skuteczności przy dłuższym stosowaniu 23/33

24. Sildenafil, tadalafil, vardenafil (inhibitory fosfodiesterazy-5) • Początkowo uważano, że warunkiem skuteczności jest zachowanie funkcji przynajmniej jednego ośrodka erekcji • poprawa jakości wzwodu również u mężczyzn z nieobecnym odruchem erekcji • przeciwwskazanie: stosowanie nitratów (choroba nieodkrwienna serca, dysrefleksja autonomiczna - należy zmienić na nifedypinę) Hustling C. Spinal Cord 2000;38:363-70 24/33

25. Papaweryna, fentolamina, minoksidil, prostaglandyna E1, nitrogliceryna • Injekcje do ciał jamistych • Skuteczność: 95% (tkanka odnerwiona wykazuje nadwrażliwość na leki naczyniorozszerzające) • Objawy uboczne: • priapizm • Leczenie: terbutalina, aspiracja krwi z ciał jamistych. • zwłóknienie ciał jamistych (po papawerynie) • Zapobieganie: iniekcje nie częściej niż raz na tydzień • preparaty naskórne • nitrogliceryny nie należy stsować z inhibitorami fosfodiesterazy-5 • podawanie docewkowe • lepsza skuteczność wraz z urządzeniem podciśnieniowym i pierścieniem uciskowym 25/33

26. Protezy ciał jamistych • sztywne, półsztywne, rozprężane • 10-25% powikłań wymagających usunięcia wszczepu • Zagrożenia: • Przewlekłe infekcje dróg moczowych • Zaburzenia czucia 26/33

27. SARS, SPARSI • cel: usprawnienie automatyzmu pęcherzowego • efekt uboczny: erekcja pojawiająca się po stymulacji 27/33

28. Partner (-ka) osoby po URK • Po urazie: wzrost częstości rozwodów • Związki, które przetrwają są źródłem satysfakcji • Źródła braku satysfakcji partnerek: • Trudność w zajściu w ciążę • Satysfakcja seksualna • Wzrost • Spadek • 45% partnerów osób po urazie twierdzi, że życie seksualne jest tak samo lub bardziej satysfakcjonujące niż przed urazem 28/33

29. Zmiana satysfakcji seksualnej partnera (-ki) • Związek seksualny jest tym bardziej satysfakcjonujący dla partnera o ile jest źródłem: • Poczucia bliskości • Wzajemnego poszanowania • Poczucia bezpieczeństwa • Poprawie satysfakcji seksualnej partnera sprzyjają: • Dobra komunikacja między partnerami • Oparcie związku na uczciwości i zaufaniu • Przyczyny większej satysfakcji partnera: • Większe urozmaicenie wynikające z eksperymentowania i wyjścia poza ekspersję i zachowania schematyczne • Np. wzrost częstości stymulacji manualnej i oralnej, • wzrost znaczenia takich stref erogenicznych jak uszy, wargi, szyja, obszar niepełnych zaburzeń czucia • Dłuższa gra wstępna • Poczucie równości we współżyciu • Przyczyną obniżenia satysfakcji jest anorgazmia u partnera 29/33

30. Czynniki predysponujące do sukcesu • Młody wiek • Uraz w młodym wieku • Korzystna samoocena • Duży repertuar technik ekspresji seksualnej, skłonność do eksperymentowania • Obecność czucia w zakresie krocza • Zdolność do orgazmu 30/33

31. Przyczyny zaburzeń płodności • Naturalna płodność zachowana u 10% mężczyzn po urazie • Zaburzenia wytrysku • efektywny wytrysk średnio u 15% mężczyzn po urazie • Ryzyko braku wytrysku u osób z uszkodzeniem poniżej T6; u osób z pełnym uszkodzeniem neurologicznym • Ejakulacja wsteczna • Pogorszenie jakości nasienia: • nieregularne opróżnianie pęcherzyków nasiennych • upośledzenie ruchliwości i żywotności plemników • przewlekłe infekcje dróg moczowych • zapalenia najądrza • Zaciek moczu do nasieniowodów (nadciśnienie w drogach moczowych przy oddawaniu moczu) • Przegrzanie w obrębie moszny • przeciwciała przeciw plemnikom (?) • Spadek poziomu testosteronu (?) 31/33

32. Leczenie męskiej bezpłodności • Trening – zwiększenie częstości wytrysków • Stymulacja wibracyjna • Wymagana zachowana czynność ośrodków ejakulacji • Elektroejakulacja • Prąd 5-25 V; 100-600 mA podawany na okolicę gruczołu krokowego • Zazwyczaj wymaga znieczulenia ogólnego • Skuteczna również w przypadkach zaburzeń funkcjonowania ośrodków • Prowadzi do wytrysku wstecznego • Biopsja jądra lub nasieniowodu • Zastosowanie wszczepialnych zbiorników nasienia • Inhibitory cholinesterazy (podskórnie) • Ryzyko objawów ubocznych: wymioty, biegunki, dysrefleksja autonomiczna Skuteczność: 51% partnerek mężczyzn po urazie rdzenia zachodzi w ciążę. Odsetek żywych urodzeń – 40% (DeForge, 2005) 32/33