Accidents d’exposition aux liquides biologiques en MG

1. Accidents d’exposition aux liquides biologiques en MG ALIS 75 Réseau de santé paris Nord

2. Traitement Prophylactique de Post-Exposition au VIH(PEP)

3. Définitions • Accident d’exposition au sang (AES) • professionnels de santé en milieu de soins et laboratoires • contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé, lors d ’une piqûre, une coupure ou par contact sur une plaie, ou une muqueuse. => risque de transmission des virus VIH, VHC et VHB • Relations sexuelles non protégées • contact des muqueuses buccales, génitales ou rectales avec des sécrétions sexuelles ou du sang contenant du virus => risque de transmission des virus VIH, VHB, VHC • Toxicomanie : partage de seringue => risque de transmission des virus VIH, VHC et VHB

4. Le risque de transmission. • Le risque d’être contaminé par le V.I.H. en cas d’accident percutané est de 0,32% (0,18-0,45) en dehors de tout traitement post exposition et de 0,03% (0,006-0,19) en cas de projection cutanéo-muqueuse. (Evans)

5. Il a été démontré en laboratoire que les aiguilles qui traversent des gants en latex transportent une plus petite quantité de sang et que les instruments pleins, ou possédant une lumière de petit diamètre sont moins contaminants. (Mast). Les aiguilles creuses de gros calibre sont responsables de la majorité des contaminations professionnelles. (Cardo, Culver) . • De plus, le risque de transmission du V.IH. du patient au soignant est très fortement corrélé avec la charge virale plasmatique du patient source.

6. Fin 2007, 14 cas prouvés d’infections professionnelles ont été recensés en France par l’Institut National de Veille Sanitaire(I.N.V.S)et 34 cas présumés,sur une période de plus de vingt ans. La plupart des cas concernent des piqûres et des coupures, mais quatre concernent des projections, dont un cas documenté chez un secouriste.

7. Le Virus de l’Hépatite C (V.H.C.). • En ce qui concerne l’hépatite C, il n’existe pas de vaccin et cette maladie passe très souvent à la chronicité. Elle est d’autre part la première cause de transplantation hépatique aux Etats-Unis du fait de son évolution possible vers l’insuffisance hépatique terminale. (Anders)

8. Le risque de transmission. • Le risque de transmission a été réévalué lors d’une méta-analyse en 2002 et est passée de 1,8% à 0, 50% (0,39-0,65) (Jager). • Le risque cumulatif annuel est estimé entre 0,01% et 0,1% pour un chirurgien. (Yazdanpana)

9. L’I.N.V.S. a recensé à la fin 2007, soixante et un cas de contamination professionnelle pour le V.H.C. en France. • Aucun ne concerne un dentiste. • Il est à noter que quelques séroconversions sont survenues avec des aiguilles pleines ou de petit calibre.

10. Le Virus de l’Hépatite B (V.H.B.). • Le risque de transmission. • Un dentiste, du fait du risque d’accident d’exposition a dix fois plus de risque de devenir porteur d’une hépatite B chronique qu’un citoyen ordinaire (Araujo) • Aucun cas de contamination par le V.H.B n’a été rapporté à l’I.N.V.S., mais l’on sait que la couverture vaccinale n’est pas parfaite au niveau des soignants.

11. Prophylaxie antirétrovirale • Étude cas-témoin publiée en 1997 • AZT réduit le risque de transmission du virus VIH de 79% • Étude chez l’animal (singe) => la prophylaxie est efficace si : • traitement précoce : idéalement dans les 4 heures (48 heures max.) • traitement prolongé : 28 jours

12. Prise en charge des expositions au risque de transmission du VIH, du VHB et du VHC Références : • Circulaire ministérielle DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS n° 2008/93 du 13 Mars2008 • Circulaire ministérielle DGS/VS2/DH/DRT n° 99/680 du 8 décembre 1999 • Rapport Yéni 2006 – chapitre 16

13. Sommaire ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DE L’EXPOSITION AU VIH DISPOSITION RELATIVES AU VIH •  Expositions professionnelles •  Expositions sexuelles •  Expositions chez les usagers de drogues DISPOSITIONS RELATIVES au VHB et au VHC SUIVI BIOLOGIQUE DES RISQUES VIRAUX • AES • Exposition sexuelle TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL PROPHYLACTIQUE 

14. ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DE L’EXPOSITION AU VIH •  Elle est assurée parles services spécialisés, référents médicaux dans le cadre de la prise en charge des expositions au VIH, qui doivent être contactés en priorité aux heures ouvrables. •  En dehors des heures ouvrables, la nuit et les jours fériés, la prise en charge est assurée par les services médicaux d'urgences •  La connaissance du statut sérologique du patient source est essentielle à la prise en charge ultérieure. La sérologie VIH doit être réalisée en urgence. •  Lorsque plusieurs partenaires se présentent en urgence lors d’exposition sexuelle, de jour comme de nuit, chacun doit bénéficier d’un test de dépistage dans un souci de limiter les indications de traitement prophylactique

15. DISPOSITIONS RELATIVES AU VIH • Exposition professionnelle au sang ou à un autre liquide biologique •  Nettoyage immédiat de la plaie Arrêter le geste en cours Nettoyage (eau courante + savon) Désinfection : Bétadine, alcool 70°, ou Javel 12° diluée au 1/10° pendant au moins 5 minutes Projection oculaire : rinçage abondant à l’eau au moins 5 minutes •  Appréciation du risque • Une chimioprophylaxie par anti-rétroviraux est recommandée en fonction de la nature de l’exposition • Cette chimioprophylaxie doit être débutée au mieux dans les 4 heures suivant l’exposition et jusqu’à 48heures.

16. Expositions professionnelles

17. Déclaration de l’accident • L’accident doit être déclaré dans les 24 heures comme accident de travail ( établissements privés) ou dans les 48 h comme accident de service ( établissements publics).

18. Risques de transmission après exposition sanguine VIH : • exposition per-cutanée : 0,32% • contact muqueux : 0,04% • VHB : • exposition per-cutanée : 30% • contact muqueux : non quantifié mais probablement élevé • VHC : • exposition per-cutanée : 3% • contact muqueux : non quantifié mais plausible • Facteurs de gravité : • blessure profonde, aiguille creuse de gros calibre, prélèvement veineux ou artériel, charge virale élevée

19. AES : Conduite à tenir (1) 1.Soins immédiats : • nettoyage de la plaie (eau et savon), rinçage, séchage et antisepsie (au moins 5 minutes) avec Bétadine ,Dakin ou javel diluée, ou alcool à 70°. • muqueuse : rinçage abondant immédiat au sérum physiologique ou à l ’eau 2. Évaluation du risque de transmission du VIH • dépistage du patient « source » avec son accord • Discuter l’intérêt d ’une prophylaxie antirétrovirale • médecin senior des urgences ou médecin référent • circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n° 03/165 du 02 avril 2003 • surveillance biologique sérologique

20. AES : Conduite à tenir (2) • Délai entre l'exposition et la consultation. • Ce délai doit être inférieur à 48 heures. • Si non: dépistage précoce de l'infection. Nature de l’exposition : • 1. piqûre après un geste en intra veineux ou intra artériel • 2.Piqûre avec une aiguille de suture ou une aiguille creuse ayant servi à une intramusculaire ou une sous-cutanée;coupure par bistouri • 3.contact d’une quantité importante de sang sur une muqueuse ou peau lésée • 4.piqûre avec une seringue abandonnée • 5.Autre cas: morsure,griffure,contact sanguin sur peau saine, contact de quelques gouttes de sang sur muqueuse ou peau lésée

21. AES sanguin : Conduite à tenir (3) 3. Évaluation des autres risques infectieux : • risque VHB, VHC, autre IST 4. Déclaration d’accident de travail • dans les 24 à 48 heures • accompagnée d’un certificat médical descriptif initial 5. Surveillance biologique obligatoire • bilan initial (avant j8) :NF, créatinémie, transaminases, sérologies VIH, VHC, sérologie HBV avec Ag et AcHBs si inconnue • suivi VIH (hors prophylaxie) : sérologie S3 et M3 • Suivi VIH (prophylaxie) : bilan de tolérance J14/J28, sérologie S7+Agp24, M4 • suivi VHC (si risque) : transaminases et sérologies M1, M3 et M6 • suivi VHB selon risque et vaccination

22. Notion de personne source à risque : usager de drogues par voie intraveineuse ; homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne ayant des rapports sexuels non protégés ou rupture de préservatifs avec des personnes au statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est supérieure à 1 p 100. Notion de situation à risque : prise de substances psychoactives ; partenaires sexuels multiples. Dans les autres cas d’exposition, les experts considèrent que le rapport bénéfices/risques d’un TPE est insuffisant. • Rappel : Lorsque plusieurs partenaires se présentent en urgence lors d’exposition sexuelle, de jour comme de nuit, chacun doit bénéficier d’un test de dépistage dans un souci de limiter les indications de traitement prophylactique

23. Expositions sexuelles:conduite à tenir • Obtenir information concernant le sujet source : • statut sérologique,CD4,CV,résistances • Si le sujet source est VIH +,non traité un TPE doit être proposé • Si le sujet source est VIH +, traité avec une CV indétectable depuis plusieurs mois le TPE pourra être interrompu après contrôle de la CV

24. Relation sexuelle à risque : Conduite à tenir • préalable : le délai entre l'exposition et la consultation. Ce délai doit être inférieur à 48 heures. S'il est supérieur à 48 heures, le traitement prophylactique n’a plus d’intérêt. Le médecin doit alors organiser un dépistage précoce de l'infection • Ne pas oublier les risques de • Grossesse :Pilule du lendemain • Autres MST: dépistage et prévention • VHB: immunoglobulines spécifiques et vaccination

25. Expositions chez les usagers de drogues

26. Dispositions relatives au VHB et au VHC • Ces dispositions ne se limitent pas aux expositions professionnelles • Le risque de transmission du VHB ou du VHC : •  Si le patient-source est virémique pour le VHC (ARN+ en PCR) ou si son statut VHC est inconnu, un suivi permettant le diagnostic précoce d’une infection à VHC chez la personne exposée sera mis en place (cf. § suivi biologique). • Cas particulier : •  La transmission sexuelle du VHB est plus élevée que le VIH •  Les rapports traumatiques, en particulier les viols, sont des situations à risque supérieur de transmission du VHB et du VHC. Dans cette situation, si la personne exposée n’est pas immunisée contre le VHB, et si la sérologie VHB ne peut pas être obtenue dans les 12 heures, il y a indication d’injection de gamma-globulines anti-HBs (500ml en IM = 500 UI) dans les 72 heures suivant l’accident.

27. Caractéristiques du traitement Prophylactique de Post Exposition L’indication du traitement est posée en prenant compte le bénéfice lié à la possibilité d’une réduction du risque de transmission du VIH, et le risque d’effets indésirables graves liés au traitement. Le traitement post-exposition doit être réservé aux situations à risque identifiable de transmission du VIH. Pour les autres situations, la balance entre le bénéfice escompté et le risque iatrogène n’est pas en faveur de la mise en route d’un traitement post-exposition ». Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n°2003/165 (02/04/2003)

28. Rapport Yeni 2010 • Mise à disposition de « trousses d’urgence » composées d’un traitement ARV prophylactique standardisé. • 2 INTI + IP • Eviter : • Abacavir (HSR) • Névirapine (Hépatite fulminante et toxidérmie) • Efavirenz (Troubles psychiatriques aigus) • Association d4T+ddI (acidose lactique) • Traitement pendant 28 jours

29. Rapport Yeni 2010 Une trithérapie composée de 2 analogues nucléosidiques et une antiprotéase est recommandée en première urgence en dehors d’un avis spécialisé : Associations actuellement recommandées: AZT,,TDF,3TC,FTC Truvada ou Combivir + LPV/r ou ATZ/r Darunavir non évalué Raltegravir et inhibiteurs du CCR5 : non indiqués

30. TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL PROPHYLACTIQUE Délai   < 4 heures si possible, intérêt potentiel jusqu’à 48h Chimio-prophylaxie recommandée : trithérapie anti-rétrovirale TRUVADA (1cp/jour avec une collation) + KALETRA®  (2cp/12h pendant les repas) Ce traitement peut être différent si on suspecte une résistance aux anti-rétroviraux (patient-source sous traitement anti-rétroviral) sur avis du médecin référent  Mises en garde : Si femme enceinte : avis du médecin référent Interactions médicamenteuses  Durée : 28 jours  Rapports sexuels protégés + contraception efficace pendant 3 mois

31. Recommandations Officielles US – CDC Atlanta (09/2005) • 2 stratifications de traitement : - Si faiblerisqued’exposition au VIH : • Prophylaxie standard = 2 INTI - Si risqueélevéd’exposition au VIH : • Prophylaxieétendue = 2INTI + IP/r • Traitements non recommandés : • Névirapine (EI), Abacavir (HSR), Zalcitabine Morbidity and Mortality Weekly Report, Recommendations and Reports September 30, 2005 / Vol. 54 / No. RR-9 Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis

32. MEDICAMENTS A NE PAS UTILISERSans l’avis du médecin référent • avec le KALETRA® • Anti-allergiques • Astémizole (Hismanal) • Pimozide (Orap • Terfénadine (Teldane) • Ergonovine • methylergonovine • Anti-migraineux • Ergotamine (Gynergène, Migwell) • Dihydroergotamine (Ikaran, Séglor) • Anti-reflux oesophagiens • Cisapride (Prépulsid) • Anti-paludéens • Quinine (Quinimax) • Benzodiazépines • Trizolam (Halcion) • Midazolam (Hypnovel) • Cardiologie • Amiodarone (Corbionax, Cordarone) • Flécaïnide (Flécaïne) • Propaférone (Rythmol) • Antibiotiques • Rifampicine (Rifadine, Rimactan, Rifater, et Rifinal) car ils risquent de diminuer l’efficacité de Viracept. • Millepertuis • Neuroleptiques • Pimozide (Orap) • Phytothérapie • Préparation à base de plantes contenant du Millepertuis

33. 2.4.4.4. Suivi • Si le traitement a été délivré dans un service d’urgences, sa durée sera de 96 heures et il sera impératif de consulter un médecin référent pour le V.I.H. avant la fin de ces quatre jours afin qu’il valide l’indication de poursuivre le traitement pendant vingt huit jours, ainsi que les molécules choisies. • Un bilan biologique initial est réalisé, puis un bilan de tolérance au bout de 14 jours. • La première sérologie sera réalisée à M2 et la sérologie finale à M4. • Si aucun traitement n’est mis en route, une sérologie sera réalisée à M1 puis à M3.

34. suivi biologique des risques viraux AES

35. suivi biologique des risques viraux Exposition sexuelle

36. EVOLUTIONS rapport YENI 2010 • Test de Diagnostic Rapide : TDR • Impliquer structure extra hospitalière (CDAG, cabinet MG) avec mise à disposition de kits d’urgence • Kits d’urgence dans les établissements pénitenciaires