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CONTRACEPTION HORMONALE. Dr HAMMAMI TURKI Serria FMS Laboratoire de Pharmacologie. Suivant. OBJECTIFS EDUCATIONNELS. Décrire les différentes méthodes utilisées dans la contraception hormonale Citer les contre-indications de la pilule oestroprogestative
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CONTRACEPTION HORMONALE Dr HAMMAMI TURKI Serria FMS Laboratoire de Pharmacologie Suivant
OBJECTIFS EDUCATIONNELS • Décrire les différentes méthodes utilisées dans la contraception hormonale • Citer les contre-indications de la pilule oestroprogestative • Enumérer les effets indésirables de la pilule oestroprogestative Suivant Précédent
SOMMAIRE • INTRODUCTION • MECANISME D’ACTION • PRINCIPALES SUBSTANCES UTILISEES • DIFFERENTES METHODES UTILISEES • RECOMMANDATIONS • CONTRE-INDICATION • EFFETS INDESIRABLES • INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES • CONCLUSION • EVALUATION Suivant Précédent
INTRODUCTION • Contraception oestro-progestative (OP) = moyen anticonceptionnel pharmacologique • Soit :-une association OP -ou des P isolément Sommaire Suivant Précédent
MECANISME D’ACTION • A doses suffisantes : les O > 30 µg/j P de synthèse(norsteroides)(10mg/j) (- ) de sécrétion de LH et FSH : c’est-à-dire (–) de l’ovulation => c’est le 1er moyen d’empêcher la grossesse • D’autres mécanismes : accessoires - P. modifient la qualité et la quantité du mucus cervical => visqueux, défavorable à la pénétration des spz - P. => atrophie de muqueuse utérine qui devient impropre à la nidation - P. modifient motilité tubaire =>empêcher la migration Sommaire Suivant Précédent Schéma
PRINCIPALES SUBSTANCES UTILISEES • Oestrogènes (O) Ethinyl-Destradiol EE • Progestatifs( P) de synthèse Norstéroides (prog. naturelle non utilisée) Les dosages utilisés permettent une 1ère classification Les OP se présentent s/s pls formes : -séquentielle -associées(mono, bi ou triphasique) Selon les doses d’O : - OP normodosés = 50 µg d’EE - minidosés (minipilule) : < 40 = 25 à 30 µg d’EE/cp - µ-dosés (µ-pilule) : EE = 0 uniquement P-de synthèse(faiblement dosé) Sommaire Suivant Précédent
DIFFERENTES METHODES UTILISEES 1- M. associée • la plus répandue administration pendant 3S (21 jours) des cp association OP(du 5ème j du cycle au 25ème jours inclus) puis pause de 7jours et ainsi de suite • 3 niveaux d’action -inhibition de sécrétion de LH et FSH => inhibition de l’ovulation -effet accessoire par atrophie de l’endomètre -modification et tarissement de la glaire cervicale • méthode efficace à 100% si pas d’oubli > 24h • cycles un peu raccourcis • A l’arrêt brusque => hémorragie de privation Sommaire Suivant Précédent
DIFFERENTES METHODES UTILISEES • variantes dans ces méthodes : les comprimés peuvent être identiques du 1er au 21ème ou différents: ðmonophasique : O/p est stable ðbiphasique : O/p diminue à la 2ème phase ðtriphasique Remarque : • tendance à utiliser des mini pilules car O => EI++ • mais en diminuant les O=>hyperoestrogénie relative car pas d’effet anti-gonadotrope complet et l’ovaire continue à secréter des oestrogènes. Sommaire Suivant Précédent
DIFFERENTES METHODES UTILISEES 2. M. Séquentielle : • O. seuls à forte dose pendant 7 à 15j suivie d’associations OP jusqu’au 21ème j puis arrêt pendant une semaine • Mécanisme unique : -action anti-gonadotrope et blocage d’ovulation -endomètre stimulé++ par les O => hyperplasique • L’arrêt => - Desquamation de la muqueuse - Hémorragie de privation • Efficacité bonne mais < méthode associée : - muqueuse utérine reste propre à la nidation - glaire cervicale reste favorable aux spz • Non fiable à 100%: un oubli => échec Sommaire Suivant Précédent
DIFFERENTES METHODES UTILISEES 3. M. progestative micro dosée en continu : • P. de synthèse à faible dose régulièrement sans interruption • début au 1er jour du cycle même si saignement • Mécanisme anti-conceptionnel périphériques : · glaire cervicale peu favorable aux spz · diminution du péristaltisme tubaire · atrophie relative de l’endomètre • Efficacité : 98 à 99,5 % • Tout oubli augmente l’échec • Efficacité ne se manifeste pas aux 30 premiers jours =>associer autre méthode mécanique Sommaire Suivant Précédent
DIFFERENTES METHODES UTILISEES 4- M. Prog macro-dosée en discontinue : • Prog. à une bonne dose de façon discontinue du 5ème au 25ème jours avec arrêt de 10j • Efficacité : 100% : -pas d’ovulation -atrophie de l’endomètre • -diminution de motilité tubaire • -glaire cervicale modifiée • Méthode indiquée dans certaines situations (fibrome endométriose • C’est plutôt une méthode thérapeutique que de contraception • tolérance pas très bonne Sommaire Suivant Précédent
DIFFERENTES METHODES UTILISEES 5- Pilule du lendemain :(Tetragynon) • Si rapport fécondant=>prescrire le lendemain une pilule à O. fortement dosé ou pilule normodosée essentiellement avec forte quantité d’O pour inhiber la nidation • Méthode post-coïtale • Situation d’exception: ne convient pas à la contraception régulière Sommaire Suivant Précédent
DIFFERENTES METHODES UTILISEES 6-Progestatif injectable (Depo-Provera 150) • Acétate de médroxyprogestérone: dérivés de la progestérone naturelle, dépourvu d’effets oestrogéniques • Inhibe la sécrétion de FSH-LH (antiovulatoire) • Glaire cervicale modifiée • Indiqué si contre-idication aux oestroprogestatifs • Avantages: -une injection tous les trois mois -pas d’augmentation du risque cardio-Vx • EI: hémorragie et aménorrhée +++ Temps moyen entre arrêt et grossesse: 10 mois Sommaire Suivant Précédent
DIFFERENTES METHODES UTILISEES 6-Progestatif injectable (Depo-Provera 150) • Après injection IM: lentement libéré hors des tissus => taux stable dans la circulation (pendant 2 à 3 mois) • Posologie : une injection IM de 150mg tous les trois mois (seringue auto-injectable) • Être sûr que la patiente n’est pas enceinte lors de la 1ère injection Sommaire Suivant Précédent
DIFFERENTES METHODES UTILISEES 7-IMPLANON: • Contraceptif par voie sous-cutanée • Non biodégradable: étonogestrel • Métabolite actif du désogestrel: dérive de la 19-nortestostérone • Agit: -essentiellement en inhibant l’ovulation sans bloquer totalement l’activité ovarienne -mais aussi en diminuant l’épaisseur de l’endomètre et augmentation de la viscosité de la glaire • Grande fiabilité : ne dépend pas de la prise régulière de comprimés Sommaire Suivant Précédent
DIFFERENTES METHODES UTILISEES 7-IMPLANON: • Effet contraceptif réversible : normalisation rapide du cycle menstruel après retrait de l’implant • Libération du principe à partir de l’implant diminue au fil du temps jusqu’à la fin de la 3ème année • Il faut retirer l’implant au plus tard au bout de trois ans (effet contraceptif non prouvé si utilisation plus longue) • L’implantation et le retrait de l’implant toujours effectués par un médecin : asepsie rigoureuse Sommaire Suivant Précédent
RECOMMANDATIONS Pour avoir une bonne contraception sans danger : • Éviter CI • Adapter à chaque femme la pilule qui lui convient • Surveillance régulière et adaptée: bon examen clinique et bio pouvant définir les caractéristiques hormonales de chaque femme= profil oestrogène + prg Sommaire Suivant Précédent
CONTRE-INDICATIONS Dépistage de toutes les situations CI l’utilisation d’OP ( interrog. ex. clinique et biologique : FCV + bilan lipidique) 1- Absolues : • Tumeur maligne en cours ou dans les ATCDs • Adénome Haire (examen gynéco au (-) 1x/an) • ATCDs de maladies thrombo-embolique ou acci Vx => tenir compte de certains facteurs prédisposant: - intervention CHR => arrêter, varices - pb de fibrillation auriculaire, problème valvulaire - microangiopathie diabétique, tabagisme > 40 ans - hyperlipidémie diagnostiquée ou not d’HL familiale • Grossesse Sommaire Suivant Précédent
CONTRE-INDICATIONS 2-Mineures = relatives - HTA - fibrome (=> méthode progestative possible) - Diabète (=> à équilibrer) - lithiase biliaire - affection psychiatrique surtout en post-partum Sommaire Suivant Précédent
EFFETS INDESIRABLES Tendance à diminuer avec les OP faiblement dosés • Déséquilibre hormonal : -excés d’O : S.dig : N, crises migraineuses, HTA, Céphalées,Tension mammaire douleureuse,œdème,parfois même adénofibromes du sein,fibromes utérins -Deficience en O :Métrorragies = saignement inter-menstruels, aménorrhée -Excés de progestatifs : retard des règles ou aménorrhée - En cas d’arrêt => suivi de période + longue d’aménorrhée ou anovulation - une grossesse ultérieure reste toujours possible Sommaire Suivant Précédent
EFFETS INDESIRABLES Troubles métaboliques : • glt dûs aux O: intolérance aux glucides hyperlipidémie Effet sur la fct hépatique : glt d’ordre purement biologique : augmentation des transaminases, des P-alcalines, des porphyrines , de la concentration de CT ds bile =>risque de lithiase biliaire Effet sur l’hémostase : · l’agrégabilité plaquettaire · Hypercoagulabilité sanguine:facteurs synthétisés par le foie => prédisposition aux accidents thromboemboliques Sommaire Suivant Précédent
EFFETS INDESIRABLES Prssion arterielle (PA ) - diminution modérée et passagère - l’apparition d’une véritable HTA =>arrêt du traitement peau et phanères : - surtout photo sensibilisation - parfois alopécie - parfois hyperthricose – acné (Prog de synthèse) - risque de syndrome lupique induit - risque de candidose vaginale · Sommaire Suivant Précédent
EFFETS INDESIRABLES plus rarement accidents sérieux : · femmes prédisposées et avec les pilules les plus dosées accidents thromboembolique : (majeurs) surtout si localisation graves : cérébrale ðFacteurs prédisposants : · Hyperoestrogenie · obésité · Hyperlipidémie · tabagisme · ATCDS personnels et familiaux cardiovasculaire · intervention chirurgicale Sommaire Suivant Précédent
EFFETS INDESIRABLES Accident hépatique : • surtout hépatite cholestatique pfs mixte glt bio mais peut être évidente si att hépatique préexistante • Tumeur hépatique : exceptionnelle richement Vx ==> grand risque hemrragique Risque cancérigène : pas véritablement vérifié mais ne prescrire OP qu’après avoir éliminé K sein, endomètre ou cervicovaginal Risque tératogène : • surtout lors de 1er trimestre de grossesse • virilisation de foetus de sexe féminin • n’existe aucun effet sur la fertilité ultérieure de la femme Sommaire Suivant Précédent
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES • Réduction de l’efficacité contraceptive des oestro-progestatifs par les inducteurs enzymatiques: Rifampicine , phénobarbital, CBZ • Augmentation du risque de toxicité hépatique avec l’association de certains macrolides Sommaire Suivant Précédent
Conclusion • Méthodes contraceptives nombreuses+++ • Choix dépend du terrain =>intérêt d’un examen clinique et paraclinique avant l’instauration de la contraception Sommaire Suivant Précédent
EVALUATION 1-Les différentes méthodes de contraception orale sont : a- oestrogène microdosée en continu b- progestérone macrodosée en discontinu c- séquentielle biphasique d- associée monophasique e- associée triphasique REPONSE Sommaire Suivant Précédent
EVALUATION 2-La méthode progestative microdosée en continu est une méthode contraceptive dont le mécanisme implique : a- une diminution du péristaltisme tubaire b- une atrophie relative de l’endomètre c- une action sur la glaire cervicale d- une inhibition de l’ovulation e- une hypertrophie globale du myomètre 3-La pilule du lendemain : TETRAGYNON* est une méthode contraceptive a- Sequentielle b- associée monophasique c- associée biphasique d- associée triphasique e- normodosée avec forte quantité d’oestrogènes REPONSE Sommaire REPONSE Précédent
REPONSE 3- e Sommaire Précédent