Nicoletta Musacchio, Giuseppe Genduso UOS Integrazione Cure Primarie e Specialistiche

1. L’esperienza di un servizio della Lombardia: inserire l’educazione terapeutica nell’organizzazione sanitaria. Nicoletta Musacchio, Giuseppe Genduso UOS Integrazione Cure Primarie e Specialistiche A. O. San Gerardo di Monza

2. La cronicità è un sistema complesso • Serve un approccio Bio psico sociale e multidisciplinare • Serve un modello organizzativo molto ben strutturato • E’ indispensabile l’attivazione del paziente e la sua autonomizzazione

3. Approccio Bio-Psicosociale da JP Assal, 1996 Conoscenze Psicosociali MEDICO PAZIENTE Conoscenze Biomediche Disturbi Disturbi Oggettivi Soggettivi segni e sintomi DIAGNOSI E TRATTAMENTO BIOMEDICO gruppo sociale il non detto del paziente: preconcetti, esperienze, attese, timori. malattia medico Polo biomedico paziente Polo psico-sociale

5. Al punto di pareggio quale la scelta? Saturabilità del sistemarisorse/tempo, n° prestazioni, qualità % di saturazione Linea del tempo

6. Il nostro Scenario • Bacino d’utenza • 5 Comuni • 183.000 Abitanti • 110 MMG • La nostra struttura: 3 Medici, 2 infermieri, 1 dietologa Il personale è a tempo pieno e dedicato

7. Demografia

8. La Sfida della Direzione Aziendale • Centro di Attenzione al Diabetico e Centro di Educazione Terapeutica alla cronicità • Unità Operativa di Integrazione Cure Primarie e Specialistiche La struttura è autonoma ed in staff alla Direzione Sanitaria

9. Una scelta di metodo : Il Disease Management/PDTA • È centrato sul paziente • Permette l’analisi del processo di cura • È un sistema di cura integrato tra diversi livelli assistenziali( team allargato) • Determina una conoscenza economica e clinica della malattia • È un processo di miglioramento continuo (qualità della vita, efficacia ed efficienza)

10. La Nostra scelta prioritaria:Approccio Bio-psico-sociale Strutturazione dell’attività • Processo clinico: ottimizzazione dei parametri metabolici e prevenzione delle complicanze (responsabilità personale medico con coinvolgimento del personale paramedico) • Processo assistenziale: autonomizzazione del paziente (responsabilità del personale paramedico con coinvolgimento del personale medico) Ogni processo riconosce profili e protocolli specifici

11. Il Sistema Integrato : CAD, MMG, Paziente • Condiviso LG ADA • Identificato le aree di responsabilità • Costruito un protocollo di cura condiviso • Identificato “i momenti spia da monitorare” • Creato un percorso interno temporizzato • Scelto indicatori di processo e di esito a breve termine

12. Strutturazione processo clinico Profili Clinici • Profilo diabetico tipo 1 (protocollo terapia multiniettiva, protocollo CSII, protocollo counting carboidrati) • Profilo tipo 2 complicato o in scompenso (protocollo terapia orale ed insulinica) • Profilo piede diabetico • Profilo tipo 2 stabile non complicato (protocollo Gestione Integrata)

13. Strutturazione processo assistenziale Profili educativo/assistenziali • Percorso assistenziale • Percorso dietologico • Corso Autocontrollo • Corso Piede • Corso educazione alimentare • Corso counting carboidrati

14. Strutturazione dell’attivitàall’interno del CAD Percorsi di cura per le diverse “categorie” dei pz. all’interno dei quali il Processo Clinico ed il Processo Assistenziale si intersecano in modo diverso e soprattutto con peso diverso . • Es pz stabile non complicato in un anno vedrà 1 volta il medico e gli verranno programmati 3 percorsi autonomi di supporto agli incontri con il MMG. • Gli verrà consegnato un programma di controllo “condiviso” • Gli verranno consegnati indicatori di controllo anche questi condivisi Profilo a prevalente processo Assistenziale

15. Es pz tipo 1 in un anno: • vedrà più volte il medico (3/6) • verranno programmati percorsi autonomi di supporto necessari (in questi pazienti si attivano molto i processi di empowerment individuali) • verrà consegnato un programma di controllo “condiviso” • verranno consegnati indicatori di controllo anche questi condivisi Profilo a prevalente processo Clinico

17. Gli strumenti • Cartella informatica in rete condivisa costruita per eventi. • Percorsi Assistenziali: coinvolgimento attivo del pz., verifica del processo di cura. • Interventi di telemedicina (glucobeep, mail, call center.*)

18. Gli strumenti - segue • L’autocontrollo • Visite cliniche “guidate” • I corsi strutturati di Educazione • Comunicazione (lettere, cel.,programma di cura, planning, indicatori condivisi…) • Triage di modulazione prenotazioni • Prenotazioni con percorsi diversi

19. Programma di ControlloCosa devo assolutamente ricordarmi di fare Ogni 6 mesi: • Glicemia a digiuno e post-prandiale • Emoglobina Glicata • Esame urine completo • Misurazione del peso • Almeno 3 misurazioni scritte della Pressione Arteriosa • Autocontrollo delle glicemie come da schema prescritto • Visita di valutazione e controllo dal Medico di Medicina Generale Ogni anno : • Funzionalità renale: microalbuminuria, creatinina, elettroliti plasmatici • Colesterolo totale, colesterolo HDL ed LDL, trigliceridi • Funzionalità epatica: transaminasi, GGT • Uricemia • Elettrocardiogramma • Fundus Oculi • Altri esami potrebbero essere richiesti per problemi specifici. Controlla la tua lettera di valutazione personale

20. Programma di Controllo Posso stare tranquillo se: Gli obiettivi da raggiungere • L’emoglobina glicata si mantiene inferiore a 6.5 / 7% • La glicemia prima dei pasti si mantiene tra 90 e 130 mg/dl • La glicemia 2 ore dopo i pasti si mantiene più bassa di 180 mg/dl • La pressione arteriosa si mantiene più bassa di 130/80 mmHg • Il colesterolo LDL si mantiene più basso di 100 mg/dl • Il colesterolo HDL risulta più alto di 40 – 50 mg/dl • I trigliceridi si mantengono più bassi di 150 mg/dl Mi Devo Allarmare se: Chiamo il Medico • le glicemie superano costantemente i 250mg/dl. • l’Emoglobina Glicata è superiore a 9% • se le glicemie sono, senza motivo, spesso molto basse (inferiori a 60mg/dl). • se compaiono ulcere, infezioni ai piedi

27. Funziona ? Valutiamo a distanza di 5 anni dall’inizio gli effetti della gestione integrata”personalizzata” considerando indicatori di efficacia, di efficienza, di qualità • Qualità: numero e motivazioni dei persi al controllo • Efficacia: valori medi dei parametri delle linee guida ADA rilevati all’inizio della GI e all’ultima visita disponibile • Efficienza: confronto nel numero di prestazioni eseguite

28. Trovati e …. Persi

29. Andamento degli indicatori ADA

30. Efficiente ?

33. Per concludere Il modello di DM è attuabile su un alto numero di pazienti Permette di gestire e mantenere il controllo metabolico in modo efficace Rappresenta un modello efficiente in quanto permette l’ottimizzazione dell’uso delle risorse E’ Centrato sul paziente Valorizza la VERA cura Il processo educativo

36. Grazie dell’Attenzione Nicoletta Musacchio