LES ENVENIMATIONS

1. LES ENVENIMATIONS La pathologie liée aux animaux venimeux n’est pas très fréquente en France. Essentiellement morsures de vipères et piqûres d’hyménoptères, de gravité très variable, et piqûres et accidents de contact d’animaux marins sur nos côtes, généralement limités à des signes locaux. Toutefois, occasionnellement, envenimations liées à des animaux exotiques, lors d’élevage de serpents, « nouveaux animaux de compagnie », lors de voyages, lors de rapatriements sanitaires. R. DUCLUZEAU - envenim. 11/03

2. LES SERPENTS VENIMEUX EN FRANCE Les serpents venimeux français sont les vipères : la fréquence des envenimations vipérines en France est estimée à 1000 cas par an. Les formes mortelles sont exceptionnelles : quelques cas par an. Toutefois, les morsures de serpent sont toujours inquiétantes pour la victime, et aussi pour le médecin, du fait de l’incertitude de l’évolutivité. De plus il y a eu des variations importantes de la thérapeutique dans les dernières décennies.

3. CLASSIFICATION DES SERPENTSordre des ophidiens Selon la présence de dents ou crochets venimeux on distingue les serpents: - aglyphes : dents pleines, - opisthoglyphes : dents sillonnées postérieures permettant l’écoulement du venin lors de la morsure, - proteroglyphes : dents canaliculées antérieures, réalisant une injection du venin - élapidés, hydrophidés, - solenoglyphes : crochets canaliculés protractiles, dirigés vers l’avant pour l’injection du venin - viperidés, crotalidés.

4. LES SERPENTS DE FRANCE Les serpents de France sont représentés par les couleuvres (colubridés) : aglyphes, non venimeuses, sauf la couleuvre de Montpellier (malpolon monspessulanus), opisthoglyphe, seule couleuvre venimeuse en France, mais la position des crochets venimeux postérieurs la rend peu dangereuse pour l’homme (envenimations en Espagne). La couleuvre vipérine (natrix maura) ou aspic d’eau, enroulée avec une tête triangulaire en position de défense ressemblant à une vipère, n’est pas venimeuse.

5. LES VIPERES EN FRANCE - la vipère aspic (vipera aspis), au sud de la Loire, et jusqu'à 3000 m d'altitude dans les Alpes, - la vipère péliade (vipera berus), vipère du nord de la Loire, - la vipère d’Orsini (vipera ursinii), Alpes et Mont Ventoux, inoffensive - la vipère des sables (vipera ammodytes), en Savoie et Italie, - la vipère de Séoane (vipera seoannei), au Pays basque et en Espagne, - il existe des sous espèces, (vipera aspis zinnikeri) dans le Sud-Ouest.

6. DISTINCTION COULEUVRE VIPERE La couleuvre : pupille ronde, une seule rangée d’écaille entre œil et bouche, neuf grandes plaques céphaliques, un maxillaire allongé avec de nombreuses petites dents, (deux crochets venimeux postérieurs chez la couleuvre de Montpellier), une plaque précloacale divisée en deux, une queue effilée.

7. DISTINCTION COULEUVRE VIPERE La vipère : pupille verticale, plusieurs rangées d’écailles entre la bouche et l’œil, moins de 9 grandes plaques céphaliques, un maxillaire court avec deux grands crochets venimeux protractiles, une plaque précloacale entière, une queue moins effilée. Ces critères ne sont guère observables sur l’animal vivant.

8. CIRCONSTANCES DES MORSURES DE VIPERES Les morsures surviennent pendant la période d'activité des vipères, de mai à septembre, lors d’activités rurales, plutôt en matinée, ou fin de journée. Elles siègent aux extrémités des membres : main, index, pied, cheville généralement (cueillette des fleurs, main dans des terrains rocailleux). Les morsures du sujet âgé, du jeune enfant chez lequel le diagnostic peut être retardé, ainsi que les morsures sur le tronc, le cou, les zones richement vascularisées sont plus dangereuses. L’activité en particulier du membre mordu est un facteur d’aggravation.

9. LE VENIN DE VIPERE Le venin est injecté sous cutanée, plus rarement intra musculaire, exceptionnellement par voie intraveineuse. Composition : protéines enzymatiques et toxiques : protéases, hydrolases, phospholipases A2, hyaluronidase, augmentation de la perméabilité membranaire, troubles de coagulation, libération de bradykinine, d’histamine, et divers composants peptides, acides aminés… La quantité de venin est variable : nulle, il s’agit d’une morsure sèche ou blanche (dans 20 à 50% des cas selon les auteurs) jusqu’à 15 mg ; elle va bien sûr conditionner la gravité.

10. MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 1 - Douleur d’intensité variable. Morsure confirmée par deux effractions cutanées punctiformes espacées de 6 à 10 mm, parfois une seule, (morsure tangentielle ou un seul crochet) parfois plusieurs (plusieurs morsures). auréole ecchymotique et œdème, signant l’envenimation, apparaissent généralement rapidement

11. MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 2 - L’absence d’œdème dans les 2 à 3 heures, met en doute l’envenimation, mais une apparition plus tardive, jusqu’à 6 heures a été signalée. Cet œdème est douloureux et a une tendance extensive. Signes généraux sont plus ou moins importants : angoisse, tachycardie, hypotension, nausées, vomissements, diarrhée, malaise vagal. Manifestations d'hypersensibilité : œdème de Quincke, bronchospasme, rares.

12. MORSURES DE VIPERESIGNES CLINIQUES - 3 - Puis l’œdème devient ecchymotique, bleuâtre, avec des phlyctènes, s’étendant au membre (locorégional), puis l’hémiceinture, l’hémitronc homolatéral, et même controlatéral, extension pouvant durer jusqu’au 3 - 5ème jour, adénopathies Signes cardiovasculaires : • hypotension artérielle persistante : hypovolémie de l’extravasation de l’œdème, pertes hydriques (sueurs, diarrhée,vomissements), - troubles de la repolarisation à l’ECG - état de choc

13. MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 4 - Troubles digestifs persistants : diarrhée, douleurs abdominales. Troubles de coagulation : thromboses ou hémorragies. Insuffisance rénale aiguë généralement fonctionnelle, hématurie microscopique (vipera berus). Oedème pulmonaire : complication grave.

14. MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 5 - Signes neurologiques périphériques : ptosis, paralysies oculomotrices, et des nerfs crâniens, paresthésies, faiblesse musculaire des membres, somnolence, observés lors de morsures de : vipera aspis zinikeri, et vipera aspis aspis dans le midi de la France. Venin neurotoxique phospholipase A2 hétérodimérique comme vipera ammodytes meridionalis (Bulgarie). variation de la composition du venin? De toute façon , Viperfav efficace Parésie faciale persistante après morsure frontotemporale (v. berus).

15. MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 6 - Complications plus rares : surinfections, (Aeromonas hydrophila), compressions vasculonerveuses, syndrome des loges, infarctus intestinal ; dysphonie, dysphagie, avec v aspis francisciredi en Italie pancréatite, maladie sérique. Les critères de sévérité potentielle : morsures situées au tronc, à la tête, au cou, ou chez le sujet âgé, l’ enfant de moins de quinze ans, la femme enceinte, ainsi que la progression rapide de la réaction locale, les signes généraux précoces et importants.

16. MORSURES DE VIPERE - EVOLUTION L’évolution est lente, la régression de l’œdème dure de quelques jours à quinze ou vingt selon son l’extension, persistance de douleurs récurrentes ou chroniques œdème lymphatique. La mortalité est exceptionnelle, elle peut être liée, notamment chez l’enfant à un retard du diagnostic.

17. Tableau 1 - Les grades des envenimations Grade 0 = envenimation absente : marque des crochets, pas d’œdème, pas de réaction locale Grade 1 = envenimation minime : œdème local, absence de symptômes généraux Grade 2 = envenimation modérée : œdème extensif et/ou signes généraux , et/ ou morsure faciale avec œdème Grade 3 = envenimation sévère : œdème étendu au delà du membre atteint, et/ou symptômes généraux sévères

18. CONDUITE A TENIR SUR LES LIEUX La capture du serpent pour identification n’est pas indispensable, = prise de risques inutiles. Victime couchée, repos, réconfortée, pas de traitement oral. Membre mordu immobilisé, en position légèrement surélevée, bagues, bracelets éventuels sont enlevés. Désinfection de la zone de morsure Pas de : succion, incision, réchauffement, refroidissement. Pas de garrot, un bandage de crêpe modérément serré peut être placé en amont de la morsure : ralentir le diffusion lymphatique du venin.

19. CONDUITE A TENIR SUR LES LIEUX L’aspiration : dispositifs (Aspivenin, Venimex ) = efficacité restreinte, le venin étant injecté comme par une aiguille, toutefois effet psychologique. Appel des secours appropriés pour transférer la victime à l’hôpital ou une structure médicale. Sur les lieux, contrairement à des prescriptions anciennes : pas de sérum antivenimeux, pas de corticoïdes, pas d’héparine sous-cutanée. Les constatations initiales : signes locaux et signes généraux éventuels = première évaluation : l’absence d’œdème, et de signes généraux dans un délai de 2 à 6 heures, traduisent l’absence d’envenimation, et le patient peut rentrer à domicile, sous surveillance.

20. MORSURES DE VIPERE - CONDUITE A TENIR A L ’HOPITAL Tout patient mordu doit de préférence être vu dans un service d’urgence, le délai de sécurité pouvant aller jusqu’à 6 h. Transport médicalisé si nécessaire : voie veineuse (sur le membre sain), remplissage vasculaire initial, selon nécessité. Gradation évaluée et répétée : la situation évolue.

21. MORSURES DE VIPERE - CONDUITE A TENIR A L ’HOPITAL Surveillance : recherche des signes de gravité = extension rapide de la réaction locale, hypotension artérielle persistante malgré le remplissage vasculaire,persistance de la diarrhée. Surveillance ECG dans les formes graves Noter les antécédents allergiques.

22. BILAN BIOLOGIQUE Surveillance biologique : les enzymes, la coagulation, l’hémoglobine, la leucocytose, la fonction rénale. Leucocytose précoce > 20 G/l, acidose métabolique, hémoconcentration, hémolyse et ou troubles de coagulation indiquent une envenimation grave. Une coagulopathie de consommation est rare. Le diagnostic biologique : la détection du venin par méthodes immunoenzymatiques a montré une bonne corrélation entre le taux sanguin et les signes cliniques, mais elle n’est pas encore de pratique courante.

23. Envenimations vipérines : veninémieà la 4ème heure Grade 0 1 ng/ml ± 0,3 Grade 1 œdème local 5 ng/ml ± 1,8 Grade 2 œdème extensif et/ou SG 32 ng/ml ± 7 Grade 3 œdème géant, SG 126 ng/ml ± 50

24. MORSURES DE VIPERES : TRAITEMENT - 1 antalgiques, prophylaxie antitétanique, désinfection locale, traitement symptomatique selon nécessité : remplissage vasculaire, amines vasoactives, réhydratation, oxygène, adrénaline, antihistaminiques, corticoïdes, en cas de manifestations allergiques, intubation, ventilation dans les cas de détresse respiratoire, antibiothérapie, seulement si risque important d’infection ; pas d'intérêt de l'héparine sous cutanée, sinon à titre prophylactique, chez le sujet immobilisé ; pas d'intérêt des corticoïdes à fortes doses.

25. MORSURES DE VIPERES : TRAITEMENT - 2 • L ’IMMUNOTHERAPIE ANTIVENIMEUSE Traitement spécifique, actuellement en France fragments F(ab,)2 d’origine équine : Viperfav, administrée par voie veineuse, indiquée pour les grades 2 et 3. Une seringue de Viperfav neutralise 500LD50 V aspis, 250 V berus, 500 v ammodytes

26. L ’IMMUNOTHERAPIE ANTIVENIMEUSE La posologie est de 2 ampoules par heure, à renouveler 4 heures plus tard en l’absence d’amélioration, une à 3 séquences sont généralement nécessaires. La tolérance est correcte. Il peut être administré même tardivement : l’extension des signes prouvant que le venin est encore actif. La dose est identique chez l’adulte et l’enfant, l’indication doit être large chez la femme enceinte.

27. Envenimation par vipères françaises les points importants -1- Sur les lieux les gestes sont limités : l’immobilisation est la règle, appel des secours appropriés selon la situation clinique et environnementale. Les recommandations anciennes telles l’héparine sous-cutanée, ne sont plus de mise. La gravité potentielle est appréciée sur la localisation de la morsure, face, cou , tronc, l’âge, enfant, ou personne âgée, l’extension rapide de l’œdème, l’existence précoce de signes généraux.

28. Envenimation par vipères françaises les points importants -2- - Absence d’envenimation : pas de signes locaux, ou généraux (grade 0) : surveillance de 4 à 6 h - Les formes mineures (grade 1) : observation à l’hôpital 24 h, - Les autres cas (grade 2 et 3) : surveillance et traitement symptomatique plus prolongé, l’extension de l’œdème peut notamment se poursuivre plusieurs jours. Traitement spécifique : perfusion de Viperfav® pour les cas de grades 2 et 3, peut être réalisé même tardivement si l’état clinique reste évolutif.

29. LES ENVENIMATIONS PAR SERPENTS NON AUTOCHTONES Le médecin peut être confronté à des morsures de serpents exotiques chez des zoologistes, des éleveurs de serpents, les amateurs (nouveaux animaux de compagnie), des touristes en rapatriements sanitaires, ou lors de voyages. En France l’attitude sera le recours hospitalier, dans les pays tropicaux la conduite à tenir sera dictée par l’infrastructure médicale locale. Rappel des principales familles de serpents et des symptômes des envenimations

30. LES VIPERIDES Asie, Afrique, Europe (Bitis, Echis Cerastes) • vipère de lataste Vipera latastei Espagne, dans les arbres : risque de morsures de la tête • vipera lebetina et xanthina , Moyen Orient, Turquie, Afrique du Nord  - echis carinatus : vipère des pyramides • bitis arietans : vipère heurtante : (douleur intense, hémorragies, nécroses) - bitis gabonica, bitis nasicornis - cerastes : vipère à cornes : nécrose humide extensive - echis ocellatus : Nigeria en Asie du Sud-Est : Echis, Daboia Russelli.

31. LES ENVENIMATIONS PAR SERPENTS NON AUTOCHTONES Cas particuliers colubridés : coluber viridiflavus aglyphe, salive venimeuse, contact prolongé rhabdophis subminatus Nouveaux animaux de compagnie : serpents venimeux Modification du mode de vie, risque au moment de l’alimentation hybridation

32. LES VIPERIDES Les venins sont cytotoxiques, et entraînent des troubles de la coagulation. Les troubles locaux et régionaux sont sévères : douleur très importante, œdème extensifs, surinfection, gangrène gazeuse, ischémie, nécrose, momification du membre. Les troubles de coagulation, pour certaines espèces sont gravissimes : coagulopathie de consommation, défibrination, sang totalement incoagulable. Hypotension artérielle, œdèmes pulmonaires. Insuffisance rénale aiguë, glomérulopathies.

33. LES ELAPIDES Ils sont présents en Asie, Afrique, Australie, Amérique : cobras, najas, mambas, - naja nigricollis, serpent cracheur - mambas vert dendroaspis viridis, - serpents corail micrurus corallinus. Les venins contiennent des neurotoxines (libération d ’acétyl choline, inhibition des cholinestérases) : syndrome cobraïque ; cardiotoxines. Projection de venin dans les yeux = blépharospasme, kératite.

34. LES ELAPIDES Invasion rapide. Signes locaux réduit, douleur modérée Troubles de coagulation modérés par contre Signes neurologiques : ptosis, ophtalmoplégie,dysphonie, paralysies flasques ascendantes, fasciculations, troubles de conscience, paralysie respiratoire, décès. Nécroses sèches localisées. Les mambas : en plus hypersiallorhée, diarrhée, troubles de l ’accomodation.

35. LES CROTALIDES Présence d’organes thermorécepteur Ils sont présents en Asie - trimeresurus, agkistrodon rhodostoma : vipère de Malaisie et en Amérique principalement : - serpents à sonnette : crotalus horridus, “ canebrake, rattlesnake ” sistrurus c. atricaudatus, crotalus adamanteus, crotalus atrox “ diamond back, - crotalus scutulatus mojave, - mocassins,ancistrodons agkistrodon contortrix - fer de lance : bothrops,lachesis .

36. CROTALIDES - SIGNES CLINIQUES D’une façon générale l’invasion est rapide, avec atteinte locorégionale, troubles de la coagulation, et neurotoxicité de certaines espèces : bothrops lanceolatus (Martinique). Les venins entraînent des signes loco-régionaux importants,œdèmes majeurs, et des troubles de coagulation. Choc avec les crotalus, signes neurologiques pour le c. durissus.

37. Autres familles Les Hydrophides : Cf :§ animaux marins, rhabdomyolyse Les Actractaspidés : Afrique et Proche Orient vivants dans les sables, exceptionnellement à l’origine d’envenimations. Les crochets peuvent sortir latéralement. Les venins contient des toxines cardiaques. Pas de troubles de coagulation, syndrome local mineur. Actractaspis engaddensis Les Colubridés : seules certaines espèces sont venimeuses bommslang dispholidus typus d ’Afrique du Sud, serpent liane d ’Afrique thelotornis kirtlandi.

38. CONDUITE A TENIR INITIALE L’identification du serpent est primordiale : un collectionneur, un zoologiste herpétologue, connaît le serpent qui l’a mordu. Capturer et tuer le serpent est potentiellement dangereux. Rechercher l’existence d'antécédents allergiques, l’utilisation antérieure de sérum antivenimeux.

39. CONDUITE A TENIR INITIALE Les mesures immédiates sont : repos, immobilisation du membre ; les dispositifs d’aspiration du venin n’ont pas d’efficacité validée. Le bandage lymphatique est recommandé, avec le risque d’accroître la concentration du venin au point de morsure, pouvant augmenter les signes locaux. Le risque de paralysie respiratoire pour les espèces à venin neurotoxique, impose un transport médicalisé.

40. CONDUITE A TENIR A L ’HOPITAL - 1 • Ne pas apporter de serpents vivants au service d’urgence, un serpent mort peut avoir encore du venin : prudence pour l’identification… • Une surveillance attentive : l’extension des signes locaux, les troubles de coagulation, les signes neurologiques. • Les mesures symptomatiques sont : antalgiques, antibiotiques, antiseptiques locaux, et selon nécessité remplissage vasculaire, intubation, ventilation mécanique. Ne pas enlever le bandage lymphatique éventuel avant la mise en place d’une perfusion.

41. CONDUITE A TENIR A L ’HOPITAL - 2 L ’aponévrotomie peut être indiquée en cas d’augmentation menaçante des pressions intracompartimentales, lors d’œdèmes compressifs, par vipéridés et crotales, indications controversées. Les facteurs de coagulation apportés sont consommés tant qu’il persiste du venin circulant. Dans certains cas : tests ELISA détection de la veninémie. La sérothérapie spécifique, seule corrigera les troubles de coagulation, et raccourcira l’évolution.

42. CONDUITE A TENIR A L ’HOPITAL - 3 Utiliser l ’antivenin spécifique selon les critères appropriés : utilisation correcte, disponibilité du sérum. Bothrofav en Martinique. L’usage prophylactique d’adrénaline sous cutanée 0,25 ml à 1/1000 a été proposé avant l’injection de sérum antivenimeux réduisant les effets secondaires du sérum. il a été observé des signes d’anaphylaxie au venin, avec prurit, urticaire, dyspnée, difficile à distinguer des signes généraux de l’envenimation. la sensibilisation pouvant être liée à une morsure antérieure ou, chez l’amateur de serpents par inhalation ou contact cutané.

43. LEZARDS Seuls sont venimeux : le gila monster de l’Arizona et du Mexique, (heloderma suspectum et h. horridum)  morsure douloureuse, œdème extensif, nécrose, surinfection signes généraux modérés.

44. LES HYMENOPTERES • Insectes caractérisés par une double paire d’ailes membraneuses, cet ordre comporte les familles des vespidés, des apidés et des formicidés Les aculéates possèdent un appareil venimeux en position postérieur , avec un aiguillon. • Apidés : abeille, (apis mellifera), le bourdon, (bombus terrestis), vespidés : guêpe (vespula, poliste), frelon (vespa crabo).

45. LES VENINS D ’HYMENOPTERES Composés d’ amines biogènes : histamine, sérotonine, dopamine, de peptides : mellitine, apamine , peptide MCD, histaminolibérateurs, de kinines et de protéines enzymatiques phospholipase  hyaluronidases, fortement allergisantes, ainsi que d’ acide formique, Lors d’une piqûre 50 à 100µg de venin sont injectés. La guêpe a un dard lisse lui permettant de repiquer, l’abeille un dard harponné restant sur la victime avec les glandes venimeuses.

46. LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES L’envenimation peut entraîner 4 type de réactions. 1 - Réaction locale : lors d’une piqûre unique : il apparaît une douleur locale intense, un érythème immédiat avec un œdème plus ou moins étendu, prurigineux, durant de 24 à 72 heures, avec surinfection possible des piqûres de guêpe omnivores, et adénopathies. A noter le danger des piqûres de l’oropharynx, l’œdème local risquant d’obstruer les voies aériennes supérieures et des piqûres du globe oculaire avec des complications locales sévères.

47. LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES 2 - Lors de piqûres multiples, plusieurs dizaines ou centaines, il apparaît un syndrome toxique, avec choc anaphylactoïde, hyperthermie, confusion, hémolyse, convulsions, myalgies, rhabdomyolyse, insuffisance rénale, défaillance polyviscérale avec risque létal. Ce risque est particulièrement avec les abeilles africaines, et les abeilles africanisées des régions américaines intertropicales (Apis mellifica scutellata), particulièrement agressives. Il a été observé des lésions de vascularite diffuses. Les symptômes généraux peuvent apparaître après un délai de quelques heures.

48. LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES 3 - Réactions secondaires : Il a été observé des cas de troubles vasculaires, occlusions artérielles, nécrose des noyaux gris centraux, polyradiculonévrites, encéphalites, glomérulonéphrites et de maladie sérique survenant secondairement après piqûres isolées.

49. LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES 4 - Réactions systémiques allergiques lors d’une piqûre unique : il faut déceler les signes précurseurs : sensation de malaise, chaleur diffuse, de prurit palmoplantaire, de crampes abdominales, suivis de l’apparition rapide d’urticaire généralisée, d’angioedème cutané ou laryngé, de bronchospasme, et surtout du choc anaphylactique gravissime.

50. LES PIQÛRES D ’HYMENOPTERES La conduite à tenir immédiate - 1 - Désinfection cutanée - En cas de piqûre d'abeille enlever le dard et les glandes à venin pouvant induire une envenimation persistante : utiliser par exemple le bord d'une carte de crédit. - Eloigner le patient du risque de la venue d'autres abeilles alertées par une hormone libérée par l’abeille piqueuse. - Approche d’une source de chaleur (venin thermolabile): cigarette, sèche cheveux, ou dispositif approprié, (Tetrapyk) puis une source de froid. - L’aspiration type Aspivenin n’est pas validée.