Douleur aigue post-opératoire

1. Douleur aigue post-opératoire • Dr Gracia Dominique • Anesthésiste réanimateur • Intervention soignants 2007

2. Définition de la douleur (OMS) . Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel La douleur a un aspect multidimensionnel physique et/ou psychique Sa perception est individuelle et dépend de facteurs socioculturels, familiaux et spirituels

3. Textes règlementaires • Depuis 1986, la douleur est une priorité de santé publique • Programme de lutte contre la douleur: • 2 plans Kouchner: • -1998-2001 • -2002-2005 • Accréditation des établissements de santé: première et deuxième phases • Création des CLUD • Plan cancer 2003-2007 • Plan douleur 2006 -2010

4. Loi du 4 mars 2002: toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur • La douleur doit être en toutes circonstances: • Prévenue, évaluée, prise en compte et traitée • Le non traitement de la douleur peut être considéré comme une faute professionnelle

5. Comité de lutte contre la douleur (CLUD) • Dans chaque établissement de santé • Centre de réflexion et de propositions • Collaboration entre la direction, la CME, les cadres de santé, la pharmacie et les services techniques • Les responsabilités sont de former les personnels médicaux et paramédicaux • Et de développer des plan d’amélioration de la qualité dans l’évaluation et le traitement de la douleur

6. Physiologie de la douleur • Le mécanisme de la douleur est un excès de stimulations nociceptives comme dans les traumatismes ou les brûlures • Stimulation des récepteurs: les nocicepteurs • Transmission du stimulus par les voies de la douleur jusqu’au cortex provoquant la perception de la douleur

7. Les voies de la douleur • Les nocicepteurs cutanés - les mécano-récepteurs stimulent les fibres Ad: douleur initiale brève - les récepteurs polymodaux sensibles aux stimulus mécaniques, thermiques et chimiques stimulent les fibres C: douleur diffuse et prolongée • Il existe des connexions entre les 2 systèmes

8. Les nocicepteurs profonds: • Au niveau de la périphérie des organes, des viscères, des parois vasculaires et des muscles striés • L’activation est soit directe (mécanique, thermique,chimique) ou par des substances chimiques • Le trajet des voies de la douleur • -les fibres rejoignent la moelle épinière par la corne postérieure • -faisceau ascendant spinothalamique puis • -transmission thalamocorticale: transmission du message douloureux au cortex

9. Systèmes de contrôle de la douleur • Le gate control: phénomènes inhibiteurs ou facilitateurs au niveau de la moelle • Le système opioïde: synthèse de substance au niveau des récepteurs dans touts les organes • Les systèmes sérotonine et adrénaline au niveau cérébral

10. Epidémiologie de la douleur • Importantes variations entre les malades • Composante affective et émotionnelle: rôle de l’anxiété et de la dépression • Influence de la mémoire et des expériences antérieures • Pas de différence en fonction de l’âge ou sexe • Les prescriptions se font en fonction du poids

11. Facteurs prédisposants: • La personnalité, le niveau culturel, l’histoire familiale, la situation péri-opératoire • Le niveau de douleur est corrélé avec le degré d’anxiété • Les expériences antérieures de douleur aggravent le niveau douloureux • Les motivations: meilleure analgésie si l’acte est accepté • La technique d’anesthésie avec prévention de la douleur postopératoire • La chirurgie: les plus douloureuses sont les chirurgies thoraciques, abdominales et le rachis

12. Attitude des soignants face à la douleur: soignant dépendant • Grande variabilité dans entre les patients dans la demande en antalgiques • Obstacles nombreux dans la prise en charge: • mauvaise évaluation de la douleur • mauvaise organisation dans le traitement • sous dosages des traitements car surestimation des dangers • Méconnaissance de la douleur en général(programmes de formations)

13. Evaluation de la douleur • Paramètre de surveillance au même titre que la prise de: TA, température, respiration, alimentation, transit, glycémie capillaire • Information du patient de la nécessité de signaler sa douleur dès son apparition • Explication des différentes échelles d’évaluation à l’entrée • Rôle propre de l’IDE donc réalisable par les aides-soignants; rôle de tout soignant • Traçabilité: « ligne » douleur dans le dossier de soins et transmission orale

14. Conséquences de la douleur post opératoire • La douleur aigue entraine une sécrétion d’adrénaline • HTA, tachycardie, augmentation du débit cardiaque • Rétention urinaire • Stimulation parasympathique en cas de douleur intense(malaise vagal) • Hyperglycémie et déséquilibre diabétique • Augmentation de la consommation d’oxygène • Et risque d’encombrement pulmonaire • Risques liés à l’agitation :mobilisation des fractures

15. Autoévaluationde la douleur Auto-évaluation = A privilégier en post opératoire Mesure de l’intensité de la douleur par le patient • Echelle visuelle analogique (EVA): Réglette permettant la mesure en mm Nombreuses présentations(enfant) • Echelle numérique: échelle graduée de 0 à 10 • Echelle verbale simple(EVS) 5 propositions : 0 pas de douleur, 1 faible, 2 modérée, 3 intense, 4 intolérable

16. Rôle soignant dans l’évaluation Très en contact avec les patients pour les soins : pansements, perfusions, surveillance en post-opératoire … • Il doit: - être attentive pour repérer la douleur et utiliser l’échelle d’évaluation - noter sur le dossier de soins l’évaluation (traçabilité et suivi de la douleur) et transmettre oralement - ne pas commencer un soin si patient non traité (aggravation de la douleur) • Programmation du soin essentielle en douleur aigue post-opératoire

17. Traitement de la douleur L’OMS définit 3 paliers • palier 1:intensité modérée antalgique non morphinique • palier 2 :intensité intermédiaire antalgique morphinique faible • palier 3 :intensité forte antalgique morphinique

18. Douleur d’intensité modérée • Paracétamol:dafalgan,perfalgan • Per os ou injectable, 4 fois par jour ,pas de CI • Antiinflammatoires :profénid ,biprofénid • Per os ou IV ,2 fois par jour • Risque si : ulcére gastrique,allergie,insuffisance rénale

19. Douleur d’intensité modérée • Association paracétamol- codéine et antiinflammatoires • effets indésirables: nausées,constipation,somnolence • Tramadol:per os,injectable;4 fois par jour • Effets indésirables chez les personnes agées et risque de dépendance si utilisation prolongée

20. Douleur d’intensité forte • Un seul traitement : la morphine • per os : skenan,actiskénan • dispositif transdermique:patch durogésic • IV en PCA • sous cutanée • Effets secondaires: • dès les premiers jours: constipation a prévenir par hydratation, mucilages, lactulose, lavement • nausées, vomissements à traiter: primpéran • somnolence, sédation

21. Autres traitements de la douleur • Anesthésie locorégionale • péridurale • cathéters périnerveux • Meopa : kalinox: • analgésie de surface avec sédation et amnésie • utile pour les pansements, perfusion chez l’enfant • Crème EMLA: analgésie de surface ,1 h avant

22. Rôle Soignant • Participer au soulagement de la douleur, c’est être à l’écoute, être attentif et averti pour repérer la douleur • Il faut: - utiliser les échelles d’évaluation - programmer un soin ,donner un traitement antalgique avant -évaluer l’efficacité du traitement - assurer des transmissions de qualité dans le dossier de soin: « ligne » douleur

23. La DPO en pratique • Traitement antalgique en peropératoire: en général association: paracétamol plus AINS plus acupan • Les 3 médicaments ont un effet synergique • En salle de réveil: eva toutes les 10 mn • Titration de la morphine: • Injection de 2 mg IV toutes les 5 mn • Surveillance des effets secondaires, surtout nausées et vomissements • Surveillance de la sao2

24. La DPO dans les services • Patient sort de la salle de réveil quand EVA inférieur à 4 • Prescriptions d’analgésiques pour les 48 h • Les analgésiques doivent être faits à heure régulière avec contrôle de l’EVA avant et après • IADE passe le matin et parfois le soir pour : • vérifier les EVA • ajuster les traitements analgésiques en coordination avec anesthésiste référent

25. Conclusions • La douleur est une des plus anciennes et plus importantes préoccupations de l’humanité • Aujourd’hui ,la douleur est dénoncée dans l’actualité pour être mieux soulagée • L’approche du patient douloureux demande du temps, de la formation, et l’engagement de toute une équipe