J.A. Jimenez-Lasanta , C. Roqué, L.Castro, R. Rodriguez, D. Durany , A. Olazabal.

1. Malformaciones vasculares no tumorales en el hígado:Hallazgos por imágen en ecografía doppler color y contraste J.A. Jimenez-Lasanta, C. Roqué, L.Castro, R. Rodriguez, D. Durany , A. Olazabal. HUGTIP-Badalona. Barcelona.

2. Objetivo • Detallar los hallazgos de las malformaciones vasculares no tumorales en el hígado en pacientes con cirrosis , procedimientos hepáticos intervencionistas , traumatismos , o alteraciones congénitas . • Destacar los hallazgos por Doppler color y su análisis espectral, y correlación con otras técnicas de imagen si es necesario.

3. Introducción • Son malformaciones asociadas a : • 1- Hígados cirróticos. • 2- Procedimientos intervencionistas en el hígado • 3- Traumatismos. • 4- Malformaciones idiopáticas vasculares como el Rendu- Osler- Weber.

4. Introduccion • Probablemente infraestimadas dadas su importancia clínica y frecuencia de aparición. • Manifestaciones clínicas dependen del tipo de shunt y de las alteraciones del flujo que cause. • Desde asintomáticas a encefalopatía con fibrosis hepática .La ecografía doppler color y pulsado o análisis espectral es muy útil para su clasificación.

5. Introduccion • La ecografía doppler color es útil en : • - La detección de los diferentes shunts. • - Capaz de determinar la dirección del flujo. • - La velocidaddel flujo. • - El tipo de flujo.

6. Materal y métodos • Se estudiaron alteraciones vasculares hepáticas en pacientes seleccionados ,que rutinariamente se sometieron a una prueba de imágen  por controles diversos, en un total de  38 pacientes. • Presentamos los hallazgos típicos por ecografía doppler color ( CDUS ), power doppler , estudios con contraste ecográfico y su correlación con otras técnicas de imagen si es necesario.

7. Shunts arterio- portales • Conexión directa entre arterias hepáticas y venas porta. • Shunt único se asocia a procedimientos intervencionistas como biopsia hepática o drenaje biliar. • Se han descrito en hemangiomas: arterias hepáticas sinuosas y agrandadas.La diferencia con las metástasis es que estas tienen escaso flujo periférico. • El registro espectral arterial muestra unas sístoles y diástoles elevadas con bajos IR. El registro portal puede ser hepatópeto o hepatofugal.

8. Shunts arterio- portales Múltiples: Sdme de Rendu Osler Weber • Puede afectar a varios órganos y hasta en un 30% al hígado. • Arterias hepáticas dilatadas con velocidades sistólica y diastolólica elevadas con arterialización del flujo portal. • En los casos más severos el flujo portal es hepatófugo. • Los hallazgos los confirma la angiografía con múltiples shunts arterio portales.

9. Paciente con hetomegalia y redistribución de volumen, ya observado en una sección transversal en modo-B a nivel del LHI. Sdme de Rendu-Osler-Weber Sección a nivel del hilio hepático en modo-B con gran hipertrofia de la arteria hepática

10. Se observa la hipertrofia de la arteria hepática ppal con velocidades elevadas. Sdme de Rendu-Osler-Weber Flujo portal hepatófugo como consecuenecia del shunt arterio-portal.

11. Se aprecia un pseudoaneurisma con calcificación periférica a nivel del LHD en modo-B Sdme de Rendu-Osler-Weber A doppler color y pulsado anivel del pseudoaneurisma se aprecia el aliasing y el predominio de onda arterial de alto flujo.

12. En el TC se aprecian numerosos shunts arterio-portales, con gran hipertrofia de la arteria hepática y de sus ramas , así como un pseudoaneurisma a nivel pancreático y malformación arteriovenosa en la base pulmonar izda. Sdme de Rendu-Osler-Weber

13. Paciente con antecedentes de biopsia hepática hacía dos días, con hemoperitoneo asociado al shunt. Shunt arterio-portal único

14. Paciente con estudio por TCMD en fase arterial , que demuestra el shunt arterio-portal en un hemangioma. Shunt arterio-portal : Hemangioma

15. Shunts arterio- venosos • Son raros • En linfangiomatosis cavernomatosa, en el sdme de Rendu-Osler-Weber. • En el registro doppler se aprecian velocidades arteriales altas y aliasing en el doppler color como consecuencia de las conexiones arteriovenosas. • Flujo venoso arterializado, en el registro en venas suprahepáticas.

16. Comunicación de pseudoaneurisma arterial y vena suprahepática derecha, con aliasing en areas de la vena suprahepática. Shunts arterio-venosos Registro a nivel de la vena suprahepática derecha, con arterialización parcial del mismo con visualización subyacente del registro venoso.

17. Shunts porto- venosos • Pueden ser : Congénitos : Por persitencia de la comunicación entre la vena umbilical y la vena porta y esta con una suprahepática ( izda o media ) por el conducto de Arancio. Adquiridos : En pacientes cirróticos como consecuencia de la hipertensión portal. • El criterio por doppler es la continuación del flujo portal en la vena , con turbulencias. • Cuando son de pequeño tamaño producen una señal de alta velocidad. • Si son grandes producen alteraciones del tipo de encefalopatía que es necesario corregir con intervencionismo hepático.

18. Persistencia de la comunicación de la vena umbilical cateterizada con la vena porta izda o dcha ( imágen inferior ).y esta con una vena suprahepática ( en este caso derecha ). Shunts Porto-venoso congénito.

19. Persistencia de la comunicación de la vena umbilical cateterizada con la vena suprahepática (através de la porta ) por power doppler en secuencias 3D, produciéndose un hematoma , que posteriormente se resolvió. . Shunts Porto-venoso congénito.

20. Shunts porto- venosos • Se distinguen 4 tipos de acuerdo con la clasificación de Park: • 1- Un vaso único comunicando la vena porta con la cava. • 2 – Una comunicación periférica entre la vena porta y la vena suprahepática en un segmento de un lóbulo. • 3-Una conexión aneurismática entre la vena porta y una vena suprahepática. • 4- Múltiples conexiones en ambos lóbulos hepáticos.

21. Se aprecia en modo-B una comunicación de un gran vaso entre la vena porta y la vena cava inferior. En doppler color y registro espectral se confirma con alto flujo. Shunts Porto-venoso : Tipo 1 - Comunicación de la vena porta con la vena cava inferior.

22. Paciente con cirrosis con shunt único periférico entre rama portal terminal y vena suprahepática media ( un segmento de un lóbulo ) . Shunts Porto-venoso : Tipo 2 – conexión subcapsular .

23. Dilatación aneurismática de una rama periférica portal con comunicación a vena periférica en modo-B, que se confirma con doppler color y con TCMD . Shunts Porto-venoso : Tipo 3 – Conexión aneurismática entre una porta periférica y vena hepática.

24. Shunts porto-portales • Puden ser conexiones únicas o múltiples. • En hígados normales o con trombosis portal. • Suele verse cercana al ligamento falciforme. • Pequeños shunts portoportales reticulares se ven en las trombosis portales con transformación cavernomatosa.

25. Se aprecia con el uso de contraste ecográfcio ( Sonovue ), un area de comunicación porto-portal en el ligamento falciforme . (flecha ) Shunts Porto-Portales.

26. Transformación cavernomatosa de la trombosis portal con shunts reticulares al doppler color ( peritrombosis ) y con contraste ecográfico ( flecha ). Shunts Porto-Portales reticulares.

27. Shunts veno-venosos • Se producen en casos de enfermedad venooclusiva o similar al síndrome de Budd-Chiari. • Por compresión tumoral, embarazo o enfermedades hematológicas diversas. • Las colaterales venosas suelen verse en la región peri o subcapsular. • Suele observarse inversión del flujo en la vena estudiada. • La onda espectral es de baja velocidad y monofásica.

28. Sdme de Budd-Chiari en al area del confluente venoso.Se aprecian vasos dilatados en la cúpula hepática , subcapsulares, y una vena suprahepática media adelgazada o filiforme en el su recorrido central. Shunts Veno -venosos.

29. Conclusiones • La investigación con CDUS y el análisis espectral de las ondas registradas y su correlación con otras técnicas de imágen , es útil en la diferenciación del tipo de shunt intrahepático y de su posterior tratamiento

30. Bibliografía. 1- Carmen Gallego, MD; Maria Mirralles, MD; Carlos Marín y otros.. Congenital hepatic shunts: Radiographics 2004;24:755-772 2- Gerd Bodner , MD ; Siegfried Peer, MD; Martin Karner, MD ; y otros: Nontumoous vascular malformation in the liver. Color doppler ultrasonographic findings. J. Ultrasound Med 21: 187-197 2002. 3- Bolognesi M, ; Sacerdoti D ; Bombonato G ; y otros : Arterioportal fistulas in patients with liver cirrhosis: uselfuness of color Doppler US for screening .Radilogy 2000 ; 216 : 738-743. 4.- Park JH, Cha SH, Han MC,Intrahepatic portosystemic venous shunt . AJR 1990; 155:527-528