Epidemiologie des accidents de plongée à l’air

1. Epidemiologie des accidents de plongée à l’air • 1.Chez les plongeurs Marine Nationale entre 1990 et 2002: 61 cas • -1/30 000 plongée mais 1/6000 pour les profondeurs > 40 m • 89% neuro : 66% medullaire, 23% cerebral • 8% vestibulaires • 3% osteo-articulaires • -97% d’evolution favorable grace à recompression immediate • 2. Plongée autonome de loisir entre 1991 et 2001: 617 cas • 1/10 000 57% de plongeurs confirmés ( 30% effectifs) • sans faute de procedure 2/3 : • - FR ds 70%: fatigue, mauvaise condition, surpoids • effort avant pdt ou apres la plongée • -FOP 40% • - Delai prise en charge hospitaliere > 3 h dans 70% : • d’où environ 20% de sequelles dans les accidents medullaires

2. De simples incidentsde plongée sont souvent à l'origine des accidents les plus graves - Accidents de décompression - Surpression pulmonaire - Noyade • Douleurs oreilles, sinus, dents • Essoufflement • Froid • Panne d'air • Narcose panique, remontée rapide, erreur de procédure, syncope

3. Les accidents de la plongée autonome • Accidents mécaniques(barotraumatismes) • Accidents biophysiques(de décompression) • Accidents biochimiques • Hypoxie/Hyperoxie • Narcose à l'azote • Intoxications au CO2, CO… • Syndrome nerveux des hautes pressions • Accidents dus au milieu (noyade, hypothermie, blast…)

4. 1 ATA = 1 atmosphère absolue (hyperbarie médicale) = 760 mmHg (système médical) = 1,013 bar (système des ingénieurs) = 10,06 m d'eau de mer (système des plongeurs) = 9,81 m d'eau douce = 105 pascal (système international) = 1,033 kg/cm2 Equivalences entre systèmes d'unités

5. 3 lois physiques régissent la plongée Loi de Boyle-Mariotte P (pression) x V (volume) = constante Loi de Henry Quantité gaz dissous =  (coef. solubilité) x Pp à l'interface gaz-liquide Loi de Dalton Pp (partielle)d'un gaz = % gaz x Pa (absolue)

6. Loi de Boyle-Mariotte : compressibilité et détente des gaz " A température constante, le volume d'un gaz est inversement proportionnel à la pression qu'il subit " P x V = constante P1 x V1 = P2 x V2 = P3 x V3… La pression n'agit que sur les gaz (solides et liquides sont incompressibles)

7. variation de 50% variation de 4% Loi de Boyle-Mariotte

8. Loi de Boyle-Mariotte : conséquences en plongée •  de la masse volumique/densité de l'air avec la profondeur  risque d'essoufflement 1,29 g/l en surface 9 g/l à - 60 m (limite de la plongée à l'air) • Consommation d'air comprimé  avec la profondeur  calcul théorique d'autonomie • Variation des volumes gazeux : • de l'organisme  accidents barotraumatiques • du gilet, de la combinaison, du parachute…

9. Loi de Dalton : mélanges gazeux • La pression partielle (Pp) d'un gaz constituant un mélange : • est la pression que ce gaz exercerait s'il occupait seul le volume • est égale au produit de la pression absolue par le % de ce gaz Pp = P absolue x % du gaz • La pression absolue d'un mélange gazeux est la somme des Pp de chacun des gaz P absolue =  Pp

10. On sépare O2 et N2 100 l d'air il reste 20% O2 0,2 b 100 l d'air 20% O2 80% N2 1 bar La somme des Pp est égale à la pression totale 100 l d'air il reste 80% N2 0,8b L'air est composé de ~ 80 % d'azote (N2 = gaz diluant) et ~ 20% d'oxygène(CO2 et gaz rares négligés) Pression de chaque composant ou P partielle (Pp)

11. Loi de Dalton : conséquences  La composition en % des gaz ne varie pas en fonction de la pression, mais leurs Pp varient  La toxicité d'un gaz est le résultat de ce que "voit" l'organisme (Pp)  attention à la pression sous laquelle un gaz est respiré •  Pp avec la profondeur et risque d'accidents • dependant de seuils de toxicité des gaz (O2 , N2) • Elaboration des mélanges respiratoires, des tables de plongée • Principe de l'oxygénothérapie hyperbare

12. Récipient d'eau ou tissu Loi de Henry : dissolution des gaz • Les liquides dissolvent des gaz (O2 respiré par les poissons, boissons gazeuses…) • En immersion/caisson, l'organisme se comporte comme un liquide et va dissoudre les gaz respirés  diffusion des molécules de gaz dans le liquide situation d'équilibre stable : flux entrant = flux sortant (saturation)

13. Loi de Henry : facteurs de la dissolution " A température donnée et à saturation, la quantité de gaz dissous dans un liquide est directement proportionnelle à la Pp du gaz au contact du liquide " • le gaz  l'air • le liquide  les tissus • la surface de contact  les poumons • la température  37°C (le froid majore la dissolution) • le temps  la durée de la plongée • la pression  la profondeur Coef. de solubilité fonction du gaz et du tissu pour utiliser les tables de décompression

14.   Pp + Pp + Pp = T  saturation équilibre initial Pp < T  sursaturation dégazage T + T ++  Remontée Descente    Pp ++ Pp ++ Pp > T  sous-saturation dissolution Pp = T  saturation nouvel équilibre T + T ++ Loi de Henry : mise en évidence Pression du gazau dessus du liquide = Pression partielle (Pp) " " dissous dans le liquide = Tension (T)

15. Plongée à 30 m à l'air Loi de Henry : cinétique des échanges • Loi de saturation est une exponentielle • Les tissus/compartiments se chargent en N2 (gaz "inerte") • Notion de temps ou période (absorption de 50% du gaz disponible) : ici 15 min • Il faut 6 périodes pour qu'un compartiment se sature (ou se désature) complètement, soit 12 à 24 heures maximum • L'équilibre des Pp n'est pas instantané

16. Conséquences des variations de pressionP en plongée (+1 atm/10 m d'eau) DESCENTE : P •  volume cavités gazeuses sauf poumon (détendeur) • P partielle gaz respirés  •  solubilisation N2 dans le sang et les tissus • Toxicité des gaz respirés (CO2, CO, N2, O2) si valeur seuil dépassée REMONTEE : P  •  volume cavités gazeuses  surpression pulmonaire si blocage expiratoire • Sursaturation en N2  Dégazage pathologique Accident de décompression si remontée trop rapide et/ou paliers insuffisants

17. Accidents barotraumatiques

18. Differents sites

19. Barotraumatisme ou Surpression pulmonaire • Circonstances de survenue: • Plongeur souvent débutant, mais… • Incident mal contrôlé pendant la plongée • inhalation, panique, essoufflement • narcose au fond • Exercice dit de sécurité mal exécuté • remontée sur expiration (« sans embout ») • remontée SGS (système gonflable de sécurité) • DTH (démonstration technique avec handicap)

20. Circonstances de survenue • Facteurs de gravité • survenue à proximité de la surface • en rapport avec la loi de Mariotte • importance de la masse d’air initiale • phase inspiratoire • essoufflement • rapidité de la remontée • panique • bouée mal gérée • Cas du PNO spontané au fond

21. Clinique : signes généraux • Grande variabilité • De l’absence totale de signes cliniques au grand tableau de collapsus avec coma et arrêt cardiaque brutal

23. Clinique : signes pulmonaires • Cyanose, • dyspnée, • toux, • oppression, • crachats hémoptoïques, • sibilances auscultatoires

24. Signes respiratoires de la surpression pulmonaire (%)

28. Signes neurologiques de la surpression pulmonaire (%)

29. Otite moyenne barotraumatique Otite interne barotraumatique Vertige alternobarique Barotraumatismes del’oreille

30. Anatomie

31. Physiologie : Trompe d’Eustache Anatomie de la trompe et la manœuvre de Delonca

32. Otite moyenne barotraumatique est l’accident le plus fréquent : 1 à 2 % des plongées Barotraumatismes del’oreille moyenne

36. Clinique • Circonstances d’apparition descente : -mauvaise équilibration( descente trop rapide, débutant : risque du canard ++) -au cours d’une dysperméabilité tubaire passagère (inflammation ORL) ou permanente remontée : Valsalva intempestif • Signes d’appel • otalgie constante • sensation d’oreille bouchée avec hypoacousie et acouphènes • otorragie (rupture du tympan)

37. Clinique • Circonstances d’apparition • descente : mauvaise équilibration • remontée : Valsalva intempestif • Signes d’appel • otalgie constante  douleur syncopale • sensation d’oreille bouchée ou pleine • hypoacousie et acouphènes (position de la tête) • otorragie (rupture du tympan) • vertiges (atteinte oreille interne associée)

38. Otoscopie

39. Photos HIA Sainte Anne (In J-L Méliet 2002)

40. Photos HIA Sainte Anne (In J-L Méliet 2002)

41. Barotraumatismes del’oreille interne 10 à 20 fois moins fréquents que les barotraumatismes de l’oreille moyenne, mais beaucoup plus graves !

42. Symptomes • hypoacousie, acouphènes +++ • Vertiges et nausées ,nystagmus signes aggravés par Valsalva la transmission des variations de pression se fait par l’intermédiaire du système tympano-ossiculaire (coup de piston de l’étrier dans la fenêtre ovale), à la suite -soit d’une mise en pression rapide -soit d’une manœuvre de Valsalva très violente

43. Vertige alternobarique • Différence de perméabilité des trompes d’Eustache • vertige parfois intense au cours de la remontée ou en surface • dure de quelques minutes à plusieurs heures • spontanément régressif

44. Prevention des otites barotraumatiques • Equilibrage doux par manœuvre de Valsava des le début de l’immersion • Jamais de Vasalva à la remontée (risque de surpression dans l’oreille moyenne) mais manœuvre de Toynbee • Ne pas plonger si pathologie infectieuse rhinopharyngienne

45. Barotraumatismes sinusiens • Douleurs  épistaxis ( saignement de nez) à la descente ou à la remontée CAT : lavage de nez , Venturi ,remonter ou redescendre de quelques metres

46. Sinus de la face ( scanner)

48. Barotraumatismes digestifs • Colique des scaphandriers • autrefois… • plongées très longues • interphone • flatulences • à la remontée • pas grave

49. Barotraumatisme gastrique • inhalation d’air (detendeur) + descente tête en bas • distension gastrique jusqu’ à la rupture • douleurs +++ • syncope vagale

50. Barotraumatismes dentaires • -Sur une dent vivante la pression et le froid entrainent le réveil douloureux d’une carie • -sur une dent mortifiée avec amalgame ou couronne non étanche : risque d’explosion ou d’expulsion du matériel