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EPIDEMIOLOGIE

EPIDEMIOLOGIE. Maladies cardio-vasculaires: 1 ère cause de mortalité en France (33% de la mortalité totale, 1 ére cause chez la femme, 2 éme cause chez l ’homme après les tumeurs). 47 267 décès en 1996 par cardiopathies ischémiques (-11% depuis 1991)

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Presentation Transcript

  1. EPIDEMIOLOGIE Maladies cardio-vasculaires: • 1ère cause de mortalité en France (33% de la mortalité totale, 1ére cause chez la femme, 2éme cause chez l ’homme après les tumeurs). • 47 267 décès en 1996 par cardiopathies ischémiques (-11% depuis 1991) • 43 455 décès par AVC (23% sont âgés de moins de 75 ans)

  2. Dys* Tab** Alc° Dia°° Bretagne 11,4 / 38,523,4 / 15,8 11 / 19,1 2,6 / 11,5 Normandie-Picardie 8,7 / 35 21,1 / 17,4 8,1 / 17,8 2,3 / 12,8 Ile de France II 9,2 / 36,2 25,9 / 22,3 11,6 / 22,7 3,1 / 16,3 Pays de Loire 8,2 / 33,4 21,6 / 18,8 10,1 / 20,3 2,5 / 12,4 Alsace-lorraine 11,1 / 38,8 27,3 / 19 12,7 / 22 3,3 / 15,1 Nord Pas de Calais 8,4 / 37,3 25 / 20,3 11,3 / 21,5 2,8 / 13,7 Bourgogne 9,4 / 37,3 22,6 / 17,8 9,6 / 18,8 3,4 / 15 Limousin-Auvergne 9,7 / 35 21,7 / 16,2 9,2 / 18,4 2,7 / 13,6 Rhônes-Alpes 7,1 / 28,4 19,1 / 16,2 8,3 / 16,8 2,7 / 13 Aquitain 9,3 / 35,4 22,8 / 17,8 11,9 / 20 2,5 / 14,5 Midi-Pyrénées 9,1 / 33,7 23,5 / 17,1 10,3 / 16,83 / 14,5 Languedoc-Provence 9,1 / 36,3 25,2 / 19,5 12,5 / 19,4 3,2 / 15,7 PHARE II Données régionales

  3. Le Risque cardio-vasculaire • Risque Cardio-vasculaire Absolu et Relatif: • Absolu: Probabilité de survenue d’un accident CV (infarctus, mort subite) à 10 ans • Relatif: Mesure de la force de l’association entre l’exposition à un fdr et l’événement • Estimation du Risque: • Modélisation à partir d’études (Framingham, Score) • Qualitative par simple sommation des fdr • Définition du haut risque: • Risque d’accident CV supérieur à 20% à 10 ans

  4. Multiplication du risque par l’association des FDR Hypertension X 3 X 4.5 X 9 Tabagisme X 16 Hypercholestérolémie X 1.6 X 6 X 4 Poulter N. et al. Oxford Med. Press 1993

  5. Prise en charge des patients adultes atteints d’HTA essentielle.Actualisation 2005

  6. Les nouvelles recommandations pour l’HTA. • FRANCAISES: ANAES Avril 2000 HAS Octobre 2005 • AMERICAINES: JNC VII: JAMA 21 Mai 2003 JNC VI: Arch Intern Med 1997 • EUROPENNES: ESH/ESC: J Hypertens Juin 2003 OMS/ ISH: J Hypertens 1999

  7. Définition de l ’HTA • Pression artérielle de consultation:  140/90 mmHg par 2 mesures par consultation au cours de 3 consultations successives sur une période de 3 à 6 mois. • MAPA: 130/ 80 mmHg(24h) 135/ 85 éveil et 120/70 mmHg sommeil • Automesure: 135/85 mmHg • A l ’effort: non recommandé

  8. Automesure et MAPAIndications • Avant de débuter un traitement: • Si PA entre 140-179/ 90-109 mmHg et absence d’AOC, de diabète, d’ATCD CV ou d’insuffisance rénale • Chez le sujet âgé si faisable • En cas d’HTA résistanteou dans l’évaluation thérapeutique • Indications plus spécifiques de la MAPA: • Évaluer la variation de la PA nocturne • Rechercher une variabilité inhabituelle de la PA: dysautonomie, SAS, IRC • Si l’automesure n’est pas faisable

  9. Protocole d’automesure: • Appareil huméral validé (site de l’AFSSAPS) • Protocole à utiliser: « règle dite des 3 »: • 3 mesures le matin • 3 mesures le soir • 3 jours de suite (activité habituelle) • Moyenne des 18 mesures: < 135/ 85 mmHg • Acte médical • Education par un professionnel de santé • Facteur d’amélioration de l’observance

  10. L ’HTA blouse blanche et l ’HTA ambulatoire isolée L ’HTA Blouse blanche ou de consultation: • Définition: Pac> 140/90 et normale en ambulatoire. • Rechercher des FdR métaboliques ou AOC • Règles hygiéno-diététiques + Suivi régulier ou Traitement antihypertenseur si AOC associée L ’HTA ambulatoire isolée: • Définition: Pac < 140/ 90 et élevée en ambulatoire

  11. Systématique: • Glycémie à jeun, Cholestérol total, HDL, TG, LDL calculé • Créatinine et calcul du DFG (Cockcoft), Kaliémie • Bandelette urinaire (protéinurie, hématurie), • ECG de repos • Non systématique: « L’évaluation à la recherche d’une atteinte d’organe cible infraclinique (microalbuminurie, HVG échographique…) n’est pas recommandée de façon systématique. Cette recherche peut être effectuée dans des cas spécifiques, par des cliniciens ou des équipes spécialisées. »

  12. Les 6 Facteurs de risque influençant le pronostic: • Niveau de PA • Âge : Homme> 50 ans, Femme> 60 ans • Tabac:Tabagisme en cours ou arrêt de moins de 3 ans • Dyslipidémie (g/l): LDL 1.6g/l et/ou HDL0.4 g/l • ACTD familial CV: IdM ou mort subite:H < 55 ans / F < 65 ans ou AVC< 45 ans • Diabète traité ou non traité • Autres paramètres à prendre en compte • Obésité abdominale (TT) : H > 102 cm / F > 88 cm • Sédentarité (< 30 min, 3 fois par semaine) • Prise excessive d’alcool (Homme> 3 v/j, Femme> 2 v/j)

  13. Atteinte de Organes Cibles (AOC) • HVG à l’ECG. Une échocardio est indiquée si symptôme, souffle cardiaque ou anomalie à l’ECG. • Microalbuminurie : 30-300 mg/24 h ou 20 à 200 mg/l.

  14. Autres atteintes cliniques • Cérébrovasculaire : AVC ou AIT • Cardiaque : insuffisance coronarienne • Insuffisance Rénale : DFG< 60 ml/mn ou Pturie> 500 mg/j • AOMI

  15. Faible moyen Élevé moyen moyen Élevé Élevé Élevé Élevé Élevé Élevé Élevé Grade 1 140-159 90-99 Grade 2 160-179 100-109 Grade 3 > 180 > 110 Pas d'autre FdR 1-2 FdR > 3 FdR, diabète, AOC Autres atteintes CV/rénale

  16. QUELS OBJECTIFS Chez l’hypertendu ? Obtenir la plus grande réduction possible du risque CV total < 140 /90  Sujet hypertendu 130/80  En cas de diabète associé  En cas d’insuffisance rénale associée 130/80  En cas d’insuffisance rénale associée si la protéinurie est supérieure à 1g/24heures 130/80 et Pturie < 0.5g/24h

  17. Prévention Primaire

  18. Modification des comportements • Arrêt du tabac •  de la consommation d'alcool (h: 3v/j; f: 2v/j) •  de la surcharge pondérale (IMC< 25 ou 10%) • Exercice physique régulier (30min X 3/sem) •  des apports sodés (6g/j) et des AG saturés •  la consommation de fruits et légumes

  19. Choix du traitement pharmacologique • Le principal bénéfice des antihypertenseurs est lié à leur effet sur la baisse de la PA • Thiazides, IEC, B bloquants, AA2, Inh Calcique • Certaines classes ont des effets propres ou spécifiques chez certains patients • Préférer la monoprise • Débuter par une monothérapie ou par une association faiblement dosée. • Le recours à des associations est fréquemment nécessaire pour atteindre l'objectif

  20. Stratégie thérapeutique

  21. IC, HSI, Sujets âgés, sujets noirs, AVC, HVG, Néphropathie Thiazidiques Néphropathie, IC Diurétiques de l'anse IC (stade 3 ou 4 NYHA) Anti-aldostérone Ins coronarienne, post IDM, IC systolique b-bloquants IC systolique, Post-IDM, Néphropathie (Non Diabéte), Diabétique (Type 1et 2) dès microalbuminurie, AVC IEC Néphropathie (Non Diabéte), Diabétique (Type 1et 2) dès microalbuminurie, HVG, IC systolique (si intolérance aux IEC) ARAII HSI, Sujets âgés, Ins coronarienne Dihydropyridines

  22. Conclusions: • Enfin, la reconnaissance de l’automesure! • Evaluer le risque cardio-vasculaire absolu • Pas d’échocardio, vasculaire, microalbuminurie… systématiques • Buts: < 140/ 90 et 130/ 80 chez Diab et IR (et < 0.5 g/ 24h Protéinurie) • La baisse du RCV est surtout liée à la baisse de PA • Une polythérapie adaptée le plus souvent! • Statine et Aspirine parfois associés

  23. Les lipides • Le cholestérol: • VLDL • LDL: fraction athérogène • HDL: Fraction protectrice • LDL (g/l): CT (g/l) - HDL (g/l) - TG/5 (g/l) si TG< 4g/l • EAL: CT, HDL, LDL, aspect du sérum, TG • Pas d ’indication aux dosages des Apo A1,B

  24. Aspirine et statine • Aspirine: (75 mg/j) • En prévention secondaire ou si diabète • En prévention primaire: Non A prescrire une fois l ’HTA équilibrée et pas de CI. • Statine: Règles hygiéno-diététiques toujours associées • En prévention secondaire: objectif:LDL< 1g/l • Si diabète type 2: objectif < 1g/l si diabète avec 2 fdr (ou RCV > 20%) et/ou atteinte rénale • En prévention primaire: Objectif:LDL< 2.2 g/l si 0 fdr, LDL< 1.9 g/l si 1 fdr, LDL< 1.6 g/l si 2 fdr, LDL< 1.3 g/l si > à 2 fdr

  25. Exemple 1 âge : 35 ans PAS : 110 mm HgPAD : 80 mm Hg tabac : 0 diabète : 0 absence d’antécédents familiaux cholestérol total : 2,60 g/l HDL-cholestérol : 0,50 g/l triglycérides : 3 g/l 2% à 10 ans

  26. Exemple 2 RA: 33% RR: 2,06

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