“HIPERACTIVIDAD” infancia-juventud-edad adulta 10º Curso de formación continuada

1. “HIPERACTIVIDAD”infancia-juventud-edad adulta10º Curso de formación continuada Xabier Gastaminza

2. Diagnóstico diferencial de la Hiperactividad: TDAH Xavier Gastaminza Unidad de Psiquiatría Infantil y Juvenil Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Vall d’Hebron

3. La PRÁCTICA MÉDICA: • DIAGNÓSTICO • PRONÓSTICO • TRATAMIENTO • “Saber es prever para proveer” • Augusto Comte P. PICHOT 2001

4. DIAGNÓSTICO MÉDICO: fases • DIAGNOSTICO POSITIVO: reconocimiento de la enfermedad • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: distinción de otras que tienen con ella elementos comunes • “Existen enfermos y No enfermedades”

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:(Dx) pasos: • Paso 1 ¿es real? • Paso 2: descartar una sustancia como etiología • Paso 3: descartar etiología médica: • Paso 4: determinar el trastorno(s) primario(s) específico(s) • Paso 5: diferenciación entre trastorno adaptativo y otro trastorno no especificado • Paso 6: diferenciación con un trastorno no mental FIRST; FRANCES Y PINCUS 95/96

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:(Dx) pasos: • Paso 1 ¿es real el motivo de consulta? “Al niño lo llevan” • Paso 2: descartar una sustancia como etiología • Ha consumido? • Existe relación etiológica entre el consumo y la sintomatología? • Existe relación causal? • Relación temporal? • patrón de consumo puede dar lugar a la clínica? • Existen otras alternativas? • Paso 3: descartar etiología médica: • Relación temporal • Clínica atípica FIRST; FRANCIS Y PINCUS 95/96

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:(Dx) pasos: • Paso 4: determinar el trastorno(s) primario(s) específico(s) • Paso 5: diferenciación entre trastorno adaptativo (Agente estresante?) y otro trastorno no especificado (no criterios completos?) • Paso 6: diferenciación con un trastorno no mental (variación de la n....) FIRST; FRANCIS y PINCUS 95/96

8. Dx, situación actual TDAH: • Basado en la idea de un diagnostico único, entre varios excluyentes, que explica mejor el síntoma o el cuadro • Comorbilidad (subtipos??) • La exclusión de TDAH con otra patología supone infradiagnóstico TDAH (Biederman et alt, 1992) • Sistema categorial vs dimensional (CBCL) X.Gastaminza

9. COMORBILIDAD TDAH: • Comorbilidad entre el 50 y 80% TDAH (Jensen Martin & Cantwell 97) 2/3 • Brown (ed) 2000 TDA y comorbilidades en niños, adolescentes y adultos traducción esp. Toro y Toro 03. • *fr.: • Tr. Negativista desafiante Y Trastorno de conducta: 50-80% (Jensen et 97) TC sólo persiste más de 4 años en el 42% (Biederman et 01) • Tr humor 30%: +fr Depresión mayor y Tr. distímico • Tr. Ansiedad: hasta 35%, 1º ó 2º • Tr. Sueño (muy importante su valoración); Tr rendimiento escolar, Tr relacional: disociabilidad, Tr lenguaje • En adolescentes: abuso de tóxicos

10. TDHA: • Patrón crónico de conducta y funcionamiento • Afecta a “todos” no solo al paciente • Base biológica: herabilidad 0.5 a 0.8 • No existe test biológico simple patognomónico • El diagnóstico es CLÍNICO, corroborado por la historia

11. Fuentes de errores diagnósticos TDHA: • Fiarse de la respuesta terapéutica: diagnóstico ex iuvantibus • “Diagnóstico de visu”: en la consulta • Aceptar diagnóstico previo parental o escolar de TDAH • Fiarse exclusivamente de las escalas de valoración • Diagnosticar por test u otras pruebas complementarias

12. Atención con menores de 3 años • Posible confusión con un desarrollo normal con alto nivel de actividad • Especialmente en niños preverbales: con el desarrollo del lenguaje fluido puede mejorar la duración de la atención y reducir la “hiperactividad” (hiperquinesia)

13. Atención con niños (normales) de alto nivel de actividad: • Algunos padres no saben el nivel de actividad de la edad, especialmente en varones y los niños pequeños (incansables) • Clásicamente 5 años para diagnosticar, • DSM-IV requiere inicio antes de los 7 años • Los TDAH SÍ tienen antecedentes • Los niños “movidos” no son, necesariamente, futuros TDAH VER Y ESPERAR

14. TDHA: • No se puede diagnosticar por la observación en consulta • Paciente son poco conscientes de sus prs. • Es un diagnóstico fenomenológico no etiológico

15. BROWN (ed) 2000 version esp 2003

16. Dx TDHA, diagnóstico etiológico: • a) Trastornos médicos • b) Trastornos psiquiátricos. (ojo comorbilidad) • c) Trastorno del desarrollo • d) Trastorno situacional, ambiental o por problemas familiares

17. Dx TDHA, diagnóstico etiológico:a) Trastornos médicos (1/9) • TCE: secuela • Epilepsia • Absceso o neoplasia de lóbulo frontal • Intoxicación de plomo u otro metal pesado o otra toxina (insecticida , solvente) • Déficit de atención inducido por medicación • Abuso de sustancias

18. Dx TDHA, diagnóstico etiológico:a) Trastornos médicos (2) • Hipersensibilidad o alergia alimentos o aditivos • Enfermedad tiroidea • Enfermedad autoinmune o inmunológica • Deficiencia nutricional • Déficit sensorial: visual, especialmente sordera • Retraso mental (función intelectual borderline) • Sueño insuficiente • Enfermedad crónica

19. Dx TDHA, diagnóstico etiológico:a) Trastornos médicos (3/9) • TCE • Epilepsia: • Ya petit mal o crisis parciales atípicas • Puede responder a estimulantes • Sospecha: aconseja EEG, ¿todos? • Absceso o tumor frontal TAC/RMN/SPECT?

20. Dx TDHA, diagnóstico etiológico:a) Trastornos médicos (4) • Intoxicación de plomo u otro metal pesado o otra toxina (insecticida , solvente) • Valorar: Hábitos de juego, de ingesta, ambiente, proximidad industrial, agricultura, exposición parental (ropas de trabajo de padres), inicio de síntomas • Buscar estigmas de envenenamiento: línea de plomo, color de piel, vigor general, robustez • Determinaciones de niveles de tóxicos sospechados, paciente , vecindario

21. Dx TDHA, diagnóstico etiológico:a) Trastornos médicos (5) • Déficit de atención inducido por medicación: • En baja proporción • Anticomiciales (fenobarbital), antiasmáticos (b-agonistas, corticoides) antibióticos crónicos; descongestionantes, hierbas • Nivel de fármaco sospechado

22. Dx TDHA, diagnóstico etiológico:a) Trastornos médicos (6/9) • Abuso de tóxicos • Hipersensibilidad o alergia alimentos o aditivos • Entre 5 y 15%?¡ , no establecido • Valorar: historial dietética, preferencias alimentarias , intolerancias, alergias generales, eczema, asma, mejorías con antihistamínicos, trastornos del sueño, quejas somáticas, episodios de hipoglucemia; relación con comidas • Valorar signos alérgicos, Test cutáneos para alergias

23. Dx TDHA, diagnóstico etiológico:a) Trastornos médicos (7) • Enfermedad tiroidea: • 2-5% ADHA • Intolerancia al calor o frío; excesiva /pérdida ganancia de peso • Valorar e.g. exploración física y pruebas tiroideas • Enfermedad autoinmune o inmunológica: infec estreptococo y secuelas • Valorar disfunción neurológicas y analíticas

24. Dx TDHA, diagnóstico etiológico:a) Trastornos médicos (8) • Deficiencia nutricional: Fe, zinc, magnesio, Ca, vitaminas, ácidos grasos esenciales • Valorar dieta, historia, niveles tisulares. • Déficit sensorial: visual, y especialmente auditivo • Retraso mental (función intelectual borderline)

25. Dx TDHA, diagnóstico etiológico:a) Trastornos médicos (9/9) • Sueño insuficiente • Enfermedad crónica

26. Dx TDHA, diagnóstico etiológico:b) Trastornos psiquiátricos (1) • Depresión • Tr. Bipolar: manía • Ansiedad (incluye TOC PTSD) • Psicosis • Autismo

27. Dx TDHA, diagnóstico etiológico:b) Trastornos psiquiátricos (2) • Depresión: Dx: • humor depresivo, anorexia, pérdida de peso, ideación suicida, sentimientos de culpa, lentificación ideomotora, mutismo, fatiga, episodio • Tr. Bipolar: manía/hipomanía • Puede ser comórbido o remedar TDAH • Historia familiar, episódico, humor irritable, cambio apetito, inicio más tardío

28. Dx TDHA, diagnóstico etiológico:b) Trastornos psiquiátricos (3) • Ansiedad (incluye TOC, TEP) • Comórbido o causal • TAG en el DSM IV tiene 4/6 síntomas enumerados similar al TDAH ( inquietud, dificultad de concentración irritabilidad, tr. del sueño) • TEP precedido por acontecimiento traumático • Fobias, desencadenamiento por estrés, compulsiones, obsesiones, perfeccionismo, síntomas físicos, inicio a cualquier edad

29. Dx TDHA, diagnóstico etiológico:b) Trastornos psiquiátricos (3) • Psicosis • Delirios, pobreza de pensamiento, afectividad aplanada o inapropiada, alucinaciones • Autismo • Deterioro verbal/no verbal, falta relación social, juego social o imaginativo

30. Dx TDHA, diagnóstico etiológico:c) Trastornos del desarrollo • Hiperactividad correspondiente a la Edad

31. Ubicación escolar inadecuada Situación familiar caótica No es lo habitual P(x) causa de TC q remeda TDAH + TND Abuso sexual o maltrato o ambos TDAH factor riesgo para abuso Dx TDHA, diagnóstico etiológico:d) Trastornos situacionales, ambientales o por problemas familiares