Adaptation du rein à la réduction néphronique

1. Adaptation du rein à la réduction néphronique

2. Rappel sur le développement rénal

3. Rappel sur le développement rénal • Rein fonctionnel entre M5 et M7 • 60 % des néphrons créées au cours du 3ème T • Néphrogénèse arrêtée à 35-36 SA

4. Rappel sur le développement rénal

5. Généralités • Nombre de néphrons fixés à la naissance • Entre 500 000 et 1 000 000 par rein • Situations de réduction néphronique • Congénitales • Acquises • « Physiologique »

6. Etiologies des RN • Congénitales : génétiques et/ou environnementales • Rein unique • Dysplasie multi-kystique • Hypoplasie, dysplasie • RCIU, prématurité

7. Etiologies des RN • Acquises • Post-néphrectomie • Rein transplanté • Amputation médicale • Vasculaire : drépanocytose, SHU • Infectieuse : cicatrice de PNA • Inflammatoire : glomérulonéphrite • Toxique : néphrotoxicité • Hyperfiltration : diabète

8. Etiologies des RN • « Physiologiques » • Vieillissement • Perte de 1 ml/min/an à partir de 40 ans

9. Physiopathologie • La RN résulte de deux mécanismes : • La destruction des néphrons par la pathologie sous-jacente • La destruction des néphrons restants par l’hyper-filtration

10. Physiopathologie Modèle expérimental chez le rat Pas d’IR Insuffisance rénale

11. Physiopathologie Modèle expérimental chez le rat J1 : pas d’effet Assez rapidement : apparition d’une protéinurie Développement de lésions de hyalinose glomérulaire et de fibrose interstitielle En 6 mois : évolution des lésions et mort des rats d’IRCT Modèle de Brenner Théorie de la réduction néphronique

12. Néphrons restants ➚ charge de travail par unité fonctionnelle ➚ filtration glomérulaire ➚ pression hydrostatique ➚ volume glomérulaire ➚ taille des tubules Maintien homéostasie jusqu’à une réduction de 75 % du parenchyme rénal

13. Néphrons restants ➚ charge de travail par unité fonctionnelle ➚ filtration glomérulaire ➚ pression hydrostatique ➚ volume glomérulaire ➚ taille des tubules Lésions d’hyper-filtration

14. Lésions d’hyper-filtration • Hyalinose segmentaire et focale • Fibrose extensive non spécifique • Réponse fibreuse à l’aggression glomérulaire

15. Lésions d’hyper-filtration • Sclérose du glomérule : « pains à cacheter »

16. Lésions d’hyper-filtration • Fibrose interstitielle

17. Evolution des lésions • Evolution vers l’insuffisance rénale chronique • Baisse du DFG • Inéluctable • Irréversible • Progressive • Jusqu’à l’IRC terminale  dialyse

18. Evolution des lésions Lésions glomérulaires Lésions interstitielles Glomérulosclérose Fibrose interstitielle Atrophie rénale Baisse du DFG

19. Physiopathologie • Mise en œuvre des mécanismes d’hyper-filtration • Activation du système rénine angiotensine local • Angiotensine II • Médiateur de l’augmentation de la pression intra-glomérulaire • Médiateur de la production de la fibrose interstitielle

20. Physiopathologie Activation SRA

21. Facteurs aggravants la RN • Hypertension • Protéinurie • Obésité • Diabète • Hyper-uricémie • Tabagisme • Athérome • Apports protidiques trop importants PREVENTION PRECOCE !

22. Facteurs aggravants la RN • Hypertension • Augmente la pression intra-glomérulaire • Aggrave les lésions d’hyper-filtration • Contrôle strict de la PA pour ralentir la progression de l’IRC +++ • PA < 130/80 mmHg chez tous les patients avec une MRC

23. Facteurs aggravants la RN • Protéinurie • Protéinurie > 1 g/24h • Elément péjoratif sur le pronostic de l’IRC • Contrôle de la protéinurie par un bloqueur du SRA chez tous les patients avec MRC même en l’absence d’HTA • Protéinurie < 0,5 g/24h

24. Néphroprotection • Protéger le rein contre les mécanismes d’autodestruction dans les situations de RN

25. Néphroprotection • Bloqueurs du SRA • Elément essentiel de la néphroprotection • Effet démontré • IEC : ND type I et NP non diabétique • ARAII : ND type II • Effet de néphroprotection lié à la baisse de la protéinurie et de la PA

26. Effet des bloqueurs du SRA sur le rein

27. Effet des bloqueurs du SRA sur le rein Situation d’hyper-filtration Artériole efférente Artériole afférente Pression intra-glomérulaire Prostagllandines Angiotensine II Vasoconstriction Protéinurie

28. Effet des bloqueurs du SRA sur le rein Bloqueurs du SRA IEC ou ARA II Bloquent l’AT II Pas de VC de l’artériole efférente Artériole efférente Artériole afférente ➘Pression intra-glomérulaire Prostagllandines Angiotensine II ➘Protéinurie

29. Effet des bloqueurs du SRA sur le rein • Effet des IEC et des ARAII • Baisse de la PA • Diminution du débit de protéinurie • Permet de ralentir la progression de l’insuffisance rénale

30. Néphroprotection • Restriction sodée • Régime trop riche en sel : réduit l’effet anti-protéinurique des IEC et ARAII

31. Néphroprotection • Autres moyens • Contrôle du diabète • Arrêt du tabac • Contrôle de la dyslipidémie • Restriction des apports en protéines • O,8 à 1 g/kg/j

32. Néphroprotection • Objectifs • PA < 130/80 mmHg • Protéinurie < 0,5 g/24h • PA < 125/75 mmHg si protéinurie > 1 g/24h

33. Evolution des néphropathies DFG Evènement intercurrent négatif Prise en charge de l’IRC Néphroprotection Ralentir la progression 5 ans 10 ans Temps 1 an

34. Enfant avec RCIU • Barker, 1986 • Risque cardio-vasculaire augmenté : HTA, AVC, coronaropathie • Poids de naissance inversement corrélé à : • Nombre de glomérules • PAS • Rapport albumine/créatinine urinaire • Uricémie • Risque d’insulinorésistance • Risque de dyslipidémie

35. Enfant avec RCIU • RCIU = FRD de progression des néphropathies • LGM, néphropathie à IgA, GEM, rein unique

36. Surveillance enfant avec RCIU et/ou prématurité • Surveillance PA • Surveillance micro-albuminurie • Principes de base de la néphro-protection • Médicaments néphrotoxiques (AINS) • FDR cardio-vasculaires • Règles hygiéno-diététiques • Informer les parents +++

37. Adaptation du rein à la RN • Mécanismes compensateurs • Lésions d’hyper-filtration • Aboutit à l’IRC • Néphroprotection • Restriction sodée • Bloqueurs du SRA • Objectif : contrôle PA et protéinurie