Anatomie et Impératifs Greffe et Prélèvement: Rein

1. Anatomie et Impératifs Greffe et Prélèvement: Rein Pr Lionel Badet: Urologie et Chirurgie de la Transplantation / Pavillon V, HEH Lyon Dr Nicolas Terrier: Urologie / transplantation , CHU de Grenoble

2. Technique classique • Greffe en fosse iliaque (hétérotopique) • Anastomose veineuse termino-latérale de la veine rénale à la veine iliaque externe • Anastomose artérielle termino-latérale de l’artère rénale (+patch aortique) à l’artère iliaque externe. En l’absence de patch termino terminale sur hypogastrique • Réimplantation extra-vésicale (Lich Grégoir) de l’uretère à la vessie.

3. 1ère greffe : FID • 2ème greffe : FIG • 3ème greffe : intra-abdominale • artère sur a. iliaque primitive • veine sur VCI • greffe rein pancréas : rein en FIG

4. Impératifs Prélèvement • De la qualité du prélèvement rénal va dépendre en grande partie la réussite de la transplantation

5. Les fautes techniques ne sont pas rares: • Enquête du comité de transplantation de l’AFU (Rein) : • 6% de lésions parenchymateuses • 11% de lésions artérielles • 8% de lésions veineuses

6. Sélection des donneurs: • Message : Ne pas être prestataire de service • Examiner le donneur • Regarder le dossier donneur • Diagnostic , serologies, témoignage de la famille de pose pas de problème • Donneur ? : Age, Kc, AVC, chirurgie préalable, diabète , HTA, toxicomanie, … • Fonction de l’organe ? (rein , biologie sanguine et urinaire): Cockcroft • Infection en cours ? • Echographie abdominale pour tout donneur agé de plus de 40 ans

7. Anticiper les difficultés • Vasculaires: • ATCD de prothèse aortique ou de chirurgie vasculaire • Présence d’une veine rénale gauche rétro aortique à la TDM • Rein iliaque , rein pelvien… • TDM (body scanner) chez les donneurs âgés de plus de 65 ans à la recherche de calcification ou de lésions vasculaires qui vont déterminer si on va ou non au PMO

8. Anticiper les mesures stratégiques • Biopsies rénales à réaliser en fin de prélèvement pour les donneurs marginaux • Prélèvement et conditionnement des greffons rénaux en bloc • pour les donneurs de moins de moins de 20 kg • Pour certains reins en fer à cheval • …

9. Impératifs vaisseaux • Prélever les artères sur patch aortique • Identifier et respecter les polaires

10. Anastomoses sans patch

11. 10.8% Variations anatomiques des artères rénales 71.1% 12.6% 6.2% 6.9% 3.1% 1.7% 2.7% autres… Variations anatomiques des uretères

12. Naissance des artères rénale du diaphragme jusque aux iliaques primitives • 30 % de polaires • Impose de penser à rechercher l’existence de polaires en particulier inférieures • Très souvent associé a des anomalie de disposition des rein (fer à cheval,iliaque, pelvien ,…) • Recherche des polaires in situ par ouverture de la face antérieure de l’aorte au moment du prélèvement

18. Rein droit : veine non allongéeou l'art de la sténose expérimentale

20. La VRD doit être prélevée avec la VCI afin de permettre son allongement

22. Rein gauche La veine est suffisamment longue et peut être utilisée telle quelle

25. Veine rénale gauche rétro aortique: Fragile +++: Prévoir un allongement avec un segment de veine iliaque

26. Anastomose urinaire

27. Technique de Lich Gregoir

28. Technique de Politano Leadbetter

29. Impératif • Prélever l’uretère sans le peler, ne pas compromettre sa vascularisation • Retailler l’uretère au plus court au moment de la greffe

32. Hémostase • Après déclampage : risque de saignement +++ si décapsulation rénale • Respecter la capsule au moment de la préparation du greffon • Ne pas s’acharner à enlever toute la graisse si adhérente • Utilisation d’un filet de vicryl avec Pangène fibrillaire si besoin.

33. Cas particuliers

34. Rein en fer à cheval ATCD Obstacle JPU JPU libre No Greffe artères Greffe en bloc simple complexe Division Rein en fer à cheval

36. Reins pelviens • En dehors de la topographie • Très souvent • vaisseaux multiples: veines et artères • Naissance des iliaques ou de l’aorte basse • Statistiquement plus d’anomalie d’implantation de l’uretère

37. Deux VCI • Peuvent se rejoindre en sus rénal pour constituer un tronc commun qui va à l’OD • Le système gauche peut quelquefois rester indépendant et se drainer directement dans le réseau azygo- lombaire gauche

38. Tronc cœliaque Anastomose veineuse (VCI) Veine Cave Inférieure Anastomose artérielle (aorte) Aorte Atrésie de la VCI

39. Artère splénique Anastomose artérielle spléno rénale rénale Veine rénale gauche: anastomose veineuse Anastomose urinaire pyélo urétérale

40. Aorte Veine rénale gauche Veine Cave Inférieure Anastomose veineuse (veine rénale gauche) Anastomose urinaire urétéro urétérale Anastomose artérielle (aorte)

41. Atrésie de la VCI Veine splénique Atrésie de la VCI Veine Porte Veine mésentérique supérieure Veine mésentérique inférieure

42. Veine splénique Veine Porte Veine rénale Aorte Anastomose artérielle Greffon rénal