PROGRAMA DE PREVENCION DEL ICTUS CEREBRAL

1. Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento PROGRAMA DE PREVENCION DEL ICTUS CEREBRAL SERVICIO DE ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR Dr. José Ramón Ferrá Glez y Otros autores samellajose@yahoo.es HOSPITAL GAL CIENFUEGOS

2. Autores • Dr. José Ramón Ferrá Glez. • Dr .Brandy Viera • Dr. Javier Borrego Acosta • Dr. Dra. Marleny Alejo.

3. OBJETIVO GENERAL ESTABLECER UN PROGRAMA PARA EL DIAGNOSTICO PRECOZ Y EL TRATAMIENTO OPORTUNO DEL ICTUS CEREBRAL EN LA POBLACION GENERAL Y DE ALTO RIESGO

4. OBJETIVOS ESPECIFICOS IDENTIFICAR Y CONTROLAR FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES. REALIZAR DIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD POR ICTUS CEREBRAL EVITAR RECIDIVAS

5. Material y Metodo

6. Se realiza un estudio prospectivo y retrospectivo de casos y controles desde el año 2000 hasta la actualidad que incluye a los pacientes ingresados en el Servicio de Neurología de nuestro Hospital o en consulta ambulatoria que hayan presentado cuadro ATI, infarto estable, soplo asintomático y que además padezcan de insuficiencia arterial crónica que sean candidatos óptimos para realizar tratamiento quirúrgico y médico como métodos de prevención primaria y secundaria. Se cuenta con la cooperación de seis especialistas en ACV, Neurólogos, Radiólogos, Clínicos. Y se implementa como sigue:

7. RELACIONADAS CON EL NIVEL SECUNDARIO CONSULTA DE NEUROLOGIA, MEDICINA, CUERPO DE GUARDIA SE DEBERA REMITIR AL CIRUJANO VASCULAR A TODOS LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE ESTENOSIS CAROTIDEA ASINTOMATICA CON ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ISQUEMICA CEREBRAL

8. ACTIVIDADES ASISTENCIALES REALIZAR EXAMEN FISICO IDENTIFICAR Y CONTROLAR FACTORES DE RIESGO ESTUDIO CON ECO -DUPLEX ESTUDIO ANGIOGRAFICO SI ES NECESARIO. INDICACION DE ENDARTERECTOMIA SEGUN CRITERIOS SEGUIMIENTO Y CONTROL PERIODICO EN CONSULTA

9. ACTVIDADES ORGANIZATIVAS COORDINACION DE LOS ESPECIALISTAS DE CIRUGIA VASCULAR ,NEUROLOGIA,RADIOLOGIA,MGI DE LAS DIFERENTES AREAS DE SALUD Y NIVEL SECUNDARIO PARA ORIENTAR LA TAREAS ASISTENSIALES A REALIZAR. RELACIONADAS CON EL MEDICO GENERAL INTEGRAL DISPENSARIZAR LOS PTES CON E.I.C EDUCACION SANITARIA SOBRE LOS FACT.DE RIESGO Y CONTROL DE LOS MISMOS. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR REMITIR LOS PACIENTES CON SOPLO VASCULAR CERVICAL ASINTOMATICOS Y CON ATI E INFARTOS EST

10. BENEFICIOS DEL PROGRAMA PERMITE LA PREVENCION DEL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR LA DETECCION PRECOZDE PACIENTES CON E.I.C DISPENSARIZACION DE PACIENTES ENLAS AREAS DE SALUD PERMITE IMPONER TRATAMIENTO MEDICO Y/O QUIRURGICO OPORTUNO DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD

11. CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR RECOMENDACIONES SEACV Dado su carácter no invasivo y reproducible así como su bajo coste el eco-doppler constituye la exploración básica a fin de valorar la permeabilidad de los vasos extra craneales. El North American Aymtomatic Carotic Endarterectomy Trial (NASCET) refiere un beneficio sustancial da la endatrterectomia carotidea en pacientes con estenosis carotidea sintomática superior al 70%. El Asymtomatic Carotic Atherosclesclerosis Study (ACAS) informo acerca de la reduccion en el riesgo de desarrollar un Ictus Ipsilateral en aquellos pacientes con Estenosis Sintomática de c.i superior al 60% sometidos a Endarterectomia Carotidea

12. La gradación de la lesión Carotidea debería seguir los parámetros espectrales propuestos por la universidad de Washington, que la divide en 6 grupos normal, del 1-15%,16-49%,50-79%,80-99% y oclusiones. La angiografía debe ser selectiva. Sus principales indicaciones serian: Estenosis superiores a 70% detectadas con Duplex con posible indicación quirúrgica Cuando no exista concordancia entre los medios diagnósticos básicos no invasivos

13. PREVENCION PRIMARIA El Ictus constituye una entidad nosológica ideal para la prevención los programas de salud que pretenden la prevención deben dividirse en dos grandes grupos ,enfocados hacia la población general y los que se refiere a sujetos con riesgos modificables o no, elevados el uso de antiagregantes en asintomático con manifestaciones arterioscleróticas no incluidos para indicación quirúrgica la anticoagulación oral no esta indicada como profilaxis dela enf.Carotidea pero es imprescindible si cardiopatía emboligena

14. PREVENCION PRIMARIA QUIRURGICA RELACIONADO CON LA LESION ESTENOSANTE ASINTOMATICA El estudio Casanova(carotid artery stenosis with asymtomatic narrowing:operation versus aspirin) no mostró beneficios de la cirugía, sin embargo gran parte de la comunidad científica internacional ha despreciado sus conclusiones por graves errores metodológicos que no admitió la randomizacion de estenosis superiores al 90% ,numero de ptes escasos y cambiodel grupo medico al quirúrgico a ptes con rápida progresion de la lesion el estudio mace(mayo asymptomatic carotid endarterectomy study group) Ramdomizo 158 ptes con estenosis igual o mayor del 50% en dos grupos, uno medico con asa a dosis baja 80mgs y uno quirúrgico con eac,la morbilidad operatoria fue de 4% se concluyo que la aspirina es eficaz en la prevención de complicaciones el estudio vascn167(department of veterans afairs cooperativa studies n167:asymtomatic carotic stenosis) randomizo 444 ptes. los resultados en 4 años ofrecieron una reducción absoluta del riesgo de ictus ipsilateral del 12.6% (8% del grupo quirúrgico frente a 20.6% del medico

15. EL ACAS(ASYMTOMATIC CAROTIC ATHEROSCLEROSIS STUDY) ES PROBABLEMENTE EL MAS RESPETADO DE TODOS LOS ENSAYOS INCLUYO MAS DE 1500 PTES,117CIRUJANOS CON REQUISITOS TALES COMO NO MENOS DE 12 E.A.C ,MORBI-MORTALIDAD INFERIOR A 3%, EN ASINTOMATICOS Y 5% EN GENERAL ESTOS REALIZARON 5641 EAC CON UNA MORBIMORTALIDAD DEL 2.3 TOTAL Y 1.7 EN ASINTOMATICOS COMO EXPERIENCIA LA REDUCCION ABSOLUTA DE RIESGO DE MUERTE O CUALQUIER TIPO DE ICTUS FUE DEL1.5% AL 3 AÑO(5% MEDICO POR 3.55 QUIR.) Y DEL 5.9% AL QUINTO (11.0%MEDICO POR 5.1% QUIR). LA EAC DEBE PRACTICARSE EN PACIENTES ASINTOMATICOS CON ESTENOSIS IGUAL O MAYOR DEL 75% SIN FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Y CON ESPERANZA DE VIDADE AL MENOS 5AÑOS INDEPENDIENTEMENTE DEL ESTADO DE LA CAROTIDA CONTRALATERAL Y SIEMPRE QUE LOS RESULTADOS DEL GRUPO QUIRURGICO PRESENTEN CIFRAS ACEPTABLES DE MORBIMORTALIDAD

16. PREVENCION SECUNDARIA ANTE UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO(ICTUS O AIT)EL ENFERMOI DEBE SER ENVIADO A UN CENTRO CON EQUIPAMIENTO SUFICIENTE PARA,DE FORMA PRECOZ,EFECTUAR UN DIAGNOSTICO Y TTO ADECUADO EL USO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS REDUCE EL RIESGO DE MUERTE EN POBLACION DE ALTO RIESGO LA ADMINISTRACION DE TICLOPIDINA DEBE INDICARSE EN LÑOS PTES DE ALTO RIESGO DE AIT RECURRENTES EL TASS(TICLOPIDINE ASPIRIN STROKE STUDY),ELCATS(CANADIAN AMERICAN TICLOPIDINE STUDY). EL EUROPEAN CAROTID SURGERY TRIAL (ECST) AVALAN ESTO Y LO ASOCIAN ALA ASPIRINA LOS ANTICOAGULANTES ORALES NO HAN DEMOSTRADO SER MAS EFICACES QUE LA ASPIRINA SU USO SE RESERVA EN CASODE CARDIOPATIA EMBOLIGENA EXCEPTO(END.INF) Y EN ICTUS RECURRENTE A PESAR DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO

17. TRATAMIENTO QUIRURGICO EN EL NIVEL SECUNDARIO TECNICAS ANESTESICAS ALGUNOS AUTORES CONSIDERAN LA ANESTESIA CERVICAL EPIDURAL COMO LA IDONEA SU GRADO DE EFICACIA EN MANOS EXPERIMENTADAS ES ALTO SIN EMBARGO EL RECHAZO DEL ENFERMO,ALTERACIONES DEL RITMO RESPIRATORIO O LA INSUFICIENTE ANALGESIA PUEDEN OBLIGAR A EFECTUAR UNA ANESTESIA GENERAL COMO ES CONOCIDO CON LA ANESTESIA LOCOREGIONAL SE PRECISA UN ALTO GRADO DE COMUNICACION CON EL PACIENTE,LA IMPLANTACION DE LA ISQUEMIA CON SUS POSIBLES SECUELAS DE CONVULSIONES HACE QUE EL CIRUGANO PRECISE CONOCER Y RESOLVER ESTAS EVENTUALIDADES HABILIDADES NO NECESARIAS CON LA A.GENERAL A PESAR DE LOS POTENCIALES INCONVENIENTES QUE LA CIRUGIA CON EL PTE CONSCIENTE PUEDE PRESENTAR CONSTIYE EL UNICO METODO QUE DE FORMA DIRECTA ,PERCIBE DURANTE TODO EL ACTO QUIRURGICO EL VERDADERO ESTADO NEUROLOGICO DEL ENFERMO

18. ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA LA EAC HA DEMOSTRADO SER SUPERIOR AL TRATAMIENTO CON ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS EN LOS PACIENTES SINTOMATICOS CON ESTENOSIS CAROTIDEAS SUPERIOR AL 70%POR LO QUE ES LA ACTITUD RECOMENDADA UN PÙNTO DE CONTROVERSIA IMPORTANTE ES CUANDO REALIZAR LA EAC EXISTE EL CONSENSO GENERALIZADO DE RETRASAR LA CIRUGIA DE 4-6 SEM TRAS EL ICTUS SIN EMBARGO EL NASCET REPORTA UNA TASADE ICTUS POST EN CIRUGIA PRECOZ DE 4.8% Y DE 5.2 EN EL GRUPO DE CIRUGIA DIFERIDA EL PAPEL DE LA TERAPEUTICA ENDOLUMINAL STENTY ATP DEBERIA EN PRINCIPIO CONSIDERARSE COMO NO INDICADA EN EL TTTO DE LESIONES ASINTOMATICAS

19. ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA II EL SHUNT LOS ENFERMOS CON MAYOR INCIDENCIA DE INTOLERANCIA AL CLAMPEAJE SON AQUELLOS CON OCLUSION COMPLETA O NO DE LA CAROTIDA CONTRALETERAL ENRELACION AL POLOGONO DE WILLIS LA AUSENCIA DE VISUALIZACION DE LA COMUNICANTE POSTERIOR ES UN MARCADOR ADICIONAL DE INTOLERANCIA AL CLAMPEAJE. LOS PACIENTES YA PORTADORES DE DEFICIT NEUROLOGICO. LA INTERVENCION SOBRE LA ARTERIA MAS ESTENOSADA EN CASOS DE BILATERALIDAD SE CONCLUYE QUE SI BIEN LA TOLERANCIA AL CLAMPAJE ES MUY AMPLIA,ES ACONSEJABLE EMPLEAR METODOS DE DETECCION DE SUFRIMIENTO ISQUEMICO CEREBRAL CON EL FIN DE INDICAR LA LA INSERCION DEL SHUNT EN PARTICULAR EN ENFERMOS CON LESIONES MULTIFOCALES.

20. ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA III PATCH O CIERRE PRIMARIO LA UTILIZACION DE PLASTIA COMO TECNICA DE SUTURA,PARECE ESTAR RELACIONADA CON UNA DISMINUCION DE LA TASA DE REESTENOSIS Y DE ICTUS IPSILATERAL. LA MAXIMA UTILIDAD DEL CIERRE EN PLASTIA EN ARTE. CAROTIDAS DE PEQUEÑO CALIBRE(3-5) EN TODO CASO LA PROPIA APRECIACION DEL CIRUJANO SEGUN LA ESTENOSIS SERA DEFINITIVA COSTE Y VALIDISMO EN E.U 16.8 BILLONES DE USD,ENTRE 5 Y UN 8 POR MIL DE PERSONAS MAYORES DE 25 AÑOS PODRIAN ESTAR AFECTADAS POR INCAPACIDAD ELESTUDIO ROCHESTER CONFIRMA QUE LA MAYORIA DE LOS ICTUS OCURREN ENTRE 55Y 64 A SU INCIDENCIA ES DE 277 CASOS ANUALES POR 100000 E N NUESTRO PAIS UN TOTAL DE 200000 CUBANOS PADECEN ANUALMENTE LA ENFERMEDAD Y

21. COSTE Y BENEFICIO II E N NUESTRO PAIS UN TOTAL DE 200 000 CUBANOS PADECEN ANUALMENTE LA ENFERMEDAD Y PUEDEN SER CANDIDATOS A LA EAC SEGÚN LAS ESTADISTICAS INTERNACIONAL ES UN TOTAL DE 800 LO CUAL DEMUESTRA LA IMPORTANCIA DE ESTA TECNICA