Caso Clinico - ROSSANA Docente responsável: Prof. Laércio Uemura (Cardiologia)

1. Caso Clinico - ROSSANA Docente responsável: Prof. Laércio Uemura (Cardiologia)

2. Rosana, com 54 anos de idade, branca, comerciante, queixa-se de cansaço, sensação de fraqueza, episódios de palpitação, acompanhados de dispnéia, duração de 5 a 30 minutos, sem relação com esforço, melhora espontânea, desde há 15 dias. Refere febre não medida, desde o inicio do quadro, que cedia com Dipirona. Nega ortopnéia, precordialgia ou edema. Relata emagrecimento desde o inicio do quadro. Já procurou serviço medico e foi orientada que estava com um quadro viral. Tem antecedente de “reumatismo “ na infância. Diabética, Hipertensa, antecedente de Acidente Vascular Encefálico. Tabagista, 20 cigarros por dia. Em uso de Enalapril, Anlodipina, Sinvastatina e Metformina. Quais são os problemas da paciente? Quais são as suas hipóteses iniciais?

3. Ao exame físico: • BEG, descorada +, hidratada. • PA:152/96 mmHg FC: 88 bpm T: 37.8 • Coração : ictus palpável, duas polpas digitais, no sexto espaço inter costal esquerdo, entre a linha axilar anterior e linha axilar media, bulhas arrítmicas em 2 tempos, com sopro sistólico ++ em área mitral, com hiperfonese de B2 em foco aórtico. • Pulmões: ausculta normal. • Abdomen : figado palpável na reborda costal direita, liso, indolor, com consistência normal; baço palpável e percutível a 5 cm da reborda costal esquerda, indolor. • Membros: sem edema, pulsos simétricos e normais. • Estas informações modificaram as suas hipóteses diagnosticas iniciais? • Quais exames você solicitaria e quais as prováveis alterações em cada exame que poderiam auxiliar nas suas hipóteses diagnósticas?

4. ECG: arritmia sinusal; sobrecarga ventricular esquerda; alteração da repolarização ventricular ínfero-lateral.

5. Hemograma: Hb: 10,2g/dl; Htc: 21,6%; Leucócitos 11.200 Segmentados 86% • Creatinina: 2,2mg/dl. PCR 55 mg/dl • Urina tipo I Hemácias > 200000/ml

6. Ultra-sonografia abdominal: baço aumentado de volume, com textura homogênea do parênquima.

7. Ecocardiograma (primeiro): hipertrofia concêntrica de ventrículo esquerdo; aumento moderado de ventrículo esquerdo; refluxo mitral discreto; espessamento da válvula (vegetação?).

8. 5.  Você adicionou alguma hipótese diagnóstica? Por quê? 6.  Você eliminou alguma hipótese feita inicialmente? Por quê?

9. ENDOCARDITE INFECCIOSA Dr. Laercio Uemura Universidade Estadual de Londrina Centro do Coração

10. ENDOCARDITE INFECCIOSA Definição: Infecçãomicrobianadasuperficieendotelial do coracão (valvas, prótesescardíacas, defeitoseptal, cordastendíneas etc.)

11. Valvas nativas Epidemiologia ↓ EI secundárias infecção em sítio remoto ↑ idade média: < 30 anos 1940, hoje 40 a 60 anos – expectativa de vida – mudança na condição predisponente – sobrevida cardiopatias congênitas – novas técnicas cirúrgicas valvares Lerner PI et al. N Engl J Med 1966 Levy D.M. J R Soc Med 1985 Kaye D et al. Antmicrob Agents Chemother 1961

12. Endocardite Infecciosa Mudando a epidemiologia • ↑ Doença valvar degenerativa • Prótese valvar ; dispositivo intra vascular • hemodiálise, diabetes, HIV, abuso de drogas • S. aureus • Resistência a antibióticos

14. ENDOCARDITE INFECCIOSA AGENTES ETIOLÓGICOS 40 a 60% - Streptococcus 20 a 30% - Staphylococcus 10 a 20%- outrasbactérias G + ou G - < 5% - fungos < 5% - nãoidentificados Grupo HACEK

15. Novas etiologias em EI com hemoculturas negativas

16. Etiologia das endocardites Estreptococos grupo viridans (S. mitis, S.sanguis, S. mutans, S. oralis, S. pneumoniae,...) Enterococos Outros estreptococos –S. bovis – Abiotrophia (A. defectiva e A. adjacens) Estafilococos –S. aureus, SCN e S. lugdunensis

17. Etiologia das endocardites Grupo HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae) Fungos – mortalidade 50 a 70% – uso prévio de antibióticos, doença maligna, tratamento imunossupressor e prótese valvar – Candida spp, Aspergillus spp Ellis M.E.. Clin Infect Dis. 2001 Pierrotti LC. CHEST 2002

18. Endocardites em prótese valvar - 1° ano após implante – n=171 InCor HC-FMUSP (1997-2004)

19. Endocardites em prótese valvar após 1° ano do implante InCor - 2001-2004 (n=49)

20. Usuários de drogas endovenosas • Incidência de EI entre UDI 1,5 a 20 por 1000 indivíduos/ano • EUA: 60% das EI Brasil: 5,5 a 17% • S. aureus 60-70% > estreptococos grupo viridans • Pseudomonas spp., fungos e infecções polimicrobianas • HIV Frontera JA. and Gradon JD. Clin Infect Dis. 2000 Moss R. Heart 2004 Ruiz E . Arq Bras Cardiol. 2000 Ruiz E . Arq Bras Issa VS. Int J Cardiol 2003

21. Endocardites hospitalares • Após 48/72 h internação hospitalar ou relacionada a procedimento hospitalar 8 semanas antes • 7,5 a 29% das EI Fontes de Bacteremia Cateteres centrais ------------------------ 20 a 40% Cateteres periféricos --------------------- 9 a 22% Swan-Ganz -------------------------------- 2 a 9 % Procedimentos Genito-urinários ------- 20-30% Proc.Gastrointestinais/Marcapassos/Fístulas A-V/Shunts ventriculo-peritoneais/Infecções de pele ou ferida operatória Giamarellou. J Hosp Infection 2002 Gilleece et al. J Hosp Infect 2000

22. Etiologia das endocardites hospitalares Fonte:Gilleece A. and Fenelon L. J Hosp Infect 2000 Giamarellou H.. J Hosp Infection 2002

23. FATORES PREDISPONENTES Lesão endotelial Trombo estéril de fibrina e plaquetas na válvula bacteremia transitória Vegetação valvar infectada Destruição tecidual local evento embólico imuno complexo Regurgitação valvar embolia poliartrite Abscesso perivalvar - cerebral glomerulo nefrite Pericardite - sistêmica Aneurisma/fístula - pulmonar

24. Critérios para suspeitar de endocardite Alta suspeita clínica → indicação urgente de ecocardiograma e eventualmente internação hospitalar. – novo sopro valvar – eventos embólicos de origem não definida – sepse sem foco definido – hematúria, glomerulonefrite e suspeita de infecção renal – febre + prótese valvar – febre + outra predisposição para endocardite – febre + nova arritmia ventricular e distúrbio de condução

25. Critérios para suspeitar de endocardite Alta suspeita clínica → indicação urgente de ecocardiograma e eventualmente internação hospitalar – febre + infiltrações pulmonares multifocais de rápido aparecimento – febre + abscessos periféricos (renal, esplênico, espinal) sem origem – febre + intervenção diagnóstica ou terapêutica – febre + hemocultura positiva para microrganismo típico – febre + manifestação típica (Osler, Janeway ou mancha de Roth)

26. Critérios para suspeitar de endocardite • Baixa suspeita clínica – febre + nenhum dos fatores anteriores

28. Sinais e sintomas

29. Sinais e sintomas

36. Circulation:Volume 111(23)14 June 2005pp e394-e433

38. Critério Clínico de Duke Para o Diagnóstico de Endocardite Infecciosa Critérios Maiores • Evidência de Envolvimento Endocárdico • A. Ecocardiograma Positivo • Massa intracardíaca oscilante em uma válvula ou estrutura suporte, no local de jatos regurgitantes, ou material implantado na ausência de uma explicação anatômica alternativa, ou • Abscesso, ou • Nova deiscência parcial em válvula protética, ou • B. Nova regurgitação valvular (piora ou alteração de sopro pré-existente não são suficientes). Circulation. 1998; 98: 2936-2948

39. Critério Clínico de Duke Para O Diagnóstico de Endocardite Infecciosa Critérios Menores • Predisposição: condição cardíaca predisponente ou uso de drogas endovenosas. • Febre: temperatura ≥ 38.0o C • Fenômenos vasculares: embolia arterial maior, infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragias intracranianas, hemorragias conjuntivais e lesões de Janeway. • Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, Nódulos de Osler, pontos de Roth e Fator Reumatóide. • Evidência Microbiológica: cultura sangüínea positiva que não preencham um critério maior ou evidência sorológica de infecção ativa de um organismo consistente com EI. • Achados Ecocardiográficos: consistentes com EI mas que não preenchem um critério maior. Circulation. 1998; 98: 2936-2948

40. Critério Clínico de Duke Para o Diagnóstico de Endocardite Infecciosa EI Definida • Critério Clínico • 2 critérios maiores, ou • 1 critério maior e 3 critérios menores, ou • 5 critérios menores. Circulation. 1998; 98: 2936-2948

41. Critério Clínico de Duke Para o Diagnóstico de Endocardite Infecciosa EI Definida • Critério Patológico • Microorganismos demonstrados por cultura ou histologia em uma vegetação, em uma vegetação que embolizou, ou em um abscesso intracardíaco,ou • Lesões patológicas: vegetações ou abscessos presentes, confirmados por histologia demonstrando endocardite ativa Circulation. 1998; 98: 2936-2948

42. Critério Clínico de Duke Para o Diagnóstico de Endocardite Infecciosa EI Possível Achados consistentes com EI e que não se enquadram nos grupos “definida” e “rejeitada”. Circulation. 1998; 98: 2936-2948

43. Critério Clínico de Duke Para o Diagnóstico de Endocardite Infecciosa EI Rejeitada • Diagnóstico alternativo firmado para manifestações sugestivas de endocardite, ou • Resolução das manifestações de endocardite com antibioticoterapia < 4 dias, ou • Ausência de evidência de EI na cirurgia, autópsia, após terapia antibiótica < 4 dias. Circulation. 1998; 98: 2936-2948

44. INFECTIVE ENDOCARDITIS DIAGNOSIS Revised Duke Criteria • Major : BC’s, Echo, Murmur • Minor : Risk Factors, Fever, Emboli, Immunologic Phenomena Dx : * 2 Major * 1 Major + 3 Minor * 5 Minor Spec 0.99, NPV > 0.92

47. Current Opinion in Cardiology:Volume 17(5)September 2002pp 478-485

48. Current Opinion in Cardiology:Volume 17(5)September 2002pp 478-485

49. Current Opinion in Cardiology:Volume 17(5)September 2002pp 478-485