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CRITERES de GRAVITE d’un SYNDROME INFECTIEUX

CRITERES de GRAVITE d’un SYNDROME INFECTIEUX. Cas clinique 1 Un homme âgé de 58 ans est admis aux urgences pour fièvre et altération de l’état général.

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CRITERES de GRAVITE d’un SYNDROME INFECTIEUX

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Presentation Transcript

  1. CRITERES de GRAVITE d’un SYNDROME INFECTIEUX

  2. Cas clinique 1 Un homme âgé de 58 ans est admis aux urgences pour fièvre et altération de l’état général. L’interne de garde trouve un patient confus, fébrile (T=38°5), tachycarde (FC: 98/mn) et polypneique (FR: 26 c/mn). La tension artérielle est de 90/60, la diurèse est de 100cc sur l’heure écoulée. L’examen physique trouve une douleur élective au niveau de l’hypochondre droit. Biologie: Hb: 12.5g/l, leucocytes: 4000/mm3 Urée: 15 mmol/l, créat: 125 mmol/l, bic : 15 mmol/l Thorax, ECG normaux Comment caractériser ce tableau clinique?

  3. SIRS d’origine infectieuse probable Sirs: temp, FC, FR, gb infection: la rechercher

  4. SDRA ISCHEMIE REPERFUSION BACTEREMIE INFECTION POLYTRAUMA FUNGEMIE PARASITEMIE SEPSIS VIREMIE BRULURES SIRS AUTRES PANCREATITE

  5. SIRS et SEPSIS

  6. Quels éléments vous semblent utiles pour compléter votre bilan morphologique et biologique?

  7. Échographie abdominale (cholecystite?) • Ionogramme sanguin, fonction rénale, GDS, acide lactique • NFS avec compte des plaquettes, hémostase complète • Bilan hépatique • Troponine, CPK, myoglobine • Prélévements bactériologiques: hémocultures, urocultures…

  8. Quel niveau de gravité donnez vous au tableau clinique?

  9. Sepsis sévère

  10. Nouvelle classification Infection: invasion par des microrog. d’un tissu normalement stérile SIRS: réponse inflammatoire généralisée Sepsis: SIRS + infection Sepsis sévère: sepsis et hypota ou hypoperfusion tissulaire/ défaillance d’organe Choc septique: sepsis et hypotension art persistante malgré remplissage

  11. Sepsis sévère Les organes ou fonctions vitales les plus rapidement symptomatiques sont : ● la fonction circulatoire : ○ hypotension systolique inférieure à 90 mmHg (ou baisse de 40 mmHg par rapport au chiffre de base)ou moyenne inférieure à 65 mmHg (ou PAD<40 mm Hg) ○ hyperlactatémie artérielle supérieure à 2 mmol/l (ou > 1,5 fois la normale) ; ○ chez le malade sous surveillance hémodynamique, apparition d’un état hyperdynamique (i.e., augmentation de l’index cardiaque >3,5 l/min.m2) ; ● la fonction respiratoire : ○ PaO2 inférieure à 60 mmHg ou SpO2 inférieure à 90 % à l’air (a fortiori sous O2) ; ○ ou PaO2/FiO2 inférieure à 300, ou baisse de ce rapport de plus de 20 % chez le malade sous assistance ventilatoire ; ● les fonctions supérieures : présence d’une encéphalopathie ou syndrome confusionnel, qui pourrait être traduit par la mesure du score de Glasgow inférieure à 14 ; ● la fonction rénale : ○ oligurie inférieure à 0,5 ml/kg par heure, persistante pendant trois heures malgré le remplissage ; ○ créatinine supérieure à 177 μmol/l (20 mg/l), ou élévation de plus de 50 % par rapport au chiffre de base ; ● la coagulation : ○ thrombopénie inférieure à 100 000/mm3 ou TP inférieur à 50 %, ou chute de plus de 30 % de la concentration des plaquettes ou du TP lors de deux prélèvements successifs ; ○ ou score de CIVD (ISTH) supérieur à 4 [20,21] ; ● la fonction hépatique : ○ hyperbilirubinémie supérieure à 34 μmol/l.

  12. Quels éléments sont considérés comme péjoratifs en cas de tableau similaire? Citer les signes clinico-biologiques à rechercher.

  13. SCORE RISSC estime le risque d’aggravation d’un malade septique vers un sepsis grave ou choc septique

  14. SCORE RISSC Taux d’aggravation vers un sepsis grave selon la classe du score RISSC au diagnostic

  15. SCORE MEDS

  16. PIRO systeme Predisposing factor Infection Response inflammatory Organ dysfunction

  17. Quelle prise en charge préconisez vous pour ce patient?

  18. Éviter le passage en choc septique • Recherche du foyer infectieux • Traiter en urgence l’infection: AB, chirurgie • Remplissage, oxygénation • Monitorage

  19. Après remplissage par Ssalé isotonique, la TA est à 80 /40. La diurèse diminue de façon importante et la saturation au doigt sous 6 l O2 est de 90%. Que pensez vous de l’évolution du tableau clinique? Quelle prise en charge?

  20. Choc septique. Prise en charge: admission en Réanimation monitorage hémodynamique: remplissage + vasopresseurs optimiser la ventilation traiter l’infection si ce n’est pas déjà fait.

  21. Prise en charge précoce du choc septique

  22. Cas clinique 2 Un homme âgé de 68 ans est admis aux urgences pour fièvre et dyspnée aiguë. L’interrogatoire retrouve une fièvre datant de deux jours accompagnée de toux et de crachats couleur rouille. Antécédents: Insuffisance cardiaque équilibrée, HTA et BPCO Habitus: vit seul, pas d’alcool, pas de tabac. Examen: T°: 38°5, FC: 98/mn, FR: 32 c/mn, TA: 100/60, SaO2: 90% Foyer de râles crépitants base gauche.

  23. Quel diagnostic évoquez vous? Quels examens vous semblent utiles pour étayer votre diagnostic?

  24. Pneumonie infectieuse communautaire. Éléments de diagnostic: haa, ECBC, Antigènes, LBA? Eléments de retentissement général: inflammation, fonction rénale, hépatique, GDS, ac lactique

  25. Quel type de germe vous attendez vous chez ce patient?

  26. Pneumocoque +++ Legionella Autres Pas de germe retrouvé

  27. Quels facteurs de risque présente ce patient? Faut il l’hospitaliser?

  28. Age BPCO ICC Du fait de ces facteurs de risque, le patient doît être hospitalisé

  29. Quels signes de gravité retenez vous pour ce tableau clinique? D’autres éléments sont ils intéressants pour apprécier la gravité?

  30. Terrain TA extension des signes radiologiques saturation au doigt FR Manquent les éléments biologiques.

  31. Critères majeurs: Ventilation mécanique Choc septique Critères mineurs: PAS ≤ 90mmHg multi lobaire PaO2/FIO2< 250 Score American Thoracic Society (ATS) Ewig et al, ATS guidelines 2001 Présence 1 critère majeur ou 2 critères mineurs = SPAC

  32. Score ATS • Prédictif à échelon individuel: de SCAP +++ (Sens >70%) de mortalité • Identification patients réanimatoires • Validité: admission jusqu’à 72ème H

  33. Score PSI (Pneumonia Severity Index) • 1997, Fine et al, > 50 000 patients • 20 variables • 5 classes de risque de mortalité à 30 jours • Identification patients bas risque: ambulatoires+++ • Identification patients haut risque (classes IV et V) Prédicteur: mortalité +++ SCAP sous estimées

  34. Score de Fine

  35. Score PSI

  36. Total points Classe I Classe II Classe III Classe IV Classe V Mortalité 1-3% ≈ 8% ≈ 30% Limite = complexité

  37. Score British Thoracic Society(BTS) • BTS guidelines 1992 • Présence de 2 sur 4 critères: 1. FR≥ 30/mn 2. PAD ≤ 60 et/ou PAS ≥ 90 mmHg 3. Urémie > 7mmol/L 4. Confusion • Prédicteur de mortalité • Identification: patients à hospitaliserSCAP surestimées C R I T E R E C U R B

  38. BTS modifié 2001 • BTS guidelines 2001 • CURB complexifié • + Prédictif: SCAP mortalité • Comparable à ATS 2001 et PSI

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