1 / 58

Syndrome Douloureux Vésical / Cystite interstitielle

Syndrome Douloureux Vésical / Cystite interstitielle. Dr Jean Jacques LABAT Centre fédératif de pelvi périnéologie. Douleur vésicale = Cystalgie. Cystites Infectieuses Bactérienne (non spécifique, BK) Virale (CMV) Parasitaire (Bilharziose, leishmaniose, toxoplasmose )

hank
Download Presentation

Syndrome Douloureux Vésical / Cystite interstitielle

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Syndrome Douloureux Vésical / Cystite interstitielle Dr Jean Jacques LABAT Centre fédératif de pelvi périnéologie

  2. Douleur vésicale = Cystalgie • Cystites • Infectieuses • Bactérienne (non spécifique, BK) • Virale (CMV) • Parasitaire (Bilharziose, leishmaniose, toxoplasmose) • Chimiques après chimiothérapie (Endoxan) • Après rayons • Autres causes de douleurs vésicales à éliminer • Tumeur vésicale • Calculs vésicaux et urétéraux • Pathologie uréthrale (malformative, infectieuse, tumorale, calcul) • Pathologie de voisinage (infectieuse, inflammatoire, tumorale) • Pathologies rares (cystite à éosinophiles, malacoplakie,incrustante)

  3. Et quand tout cela est éliminé… • Classiquement: • « Cystalgie à urines claires » = sans infection prouvée • « Cystite interstitielle »: quand l’examen endoscopique de la vessie (= cystoscopie) montre des anomalies • Il a fallu définir la maladie • Nombreuses classifications , régulièrement modifiées • Association de douleurs et de mictions fréquentes (pollakiurie)

  4. Historique • 1907 : NITZE 1er cas décrit ? • 1915 : HUNNER : petite vessie fibreuse - ulcère de Hunner • 1978 : MESSING et STAMEY : Douleurs vésicales, absence d’infection, pétéchies post-distension • 1987-1988 :critères NIH (National Insitutes of Health)

  5. Critères du NIH 1987 • Au moins un des symptômes suivants : • Douleurs vésicales • Impériosités mictionnelles (des besoins pressants) • Au moins un des 2 critères suivants sur la cystoscopie : • pétéchies ( = petits saignements) diffuses (> 10 par quadrant) dans au moins 3 quadrants • Ulcèrede Hunner • Et : • nombre de mictions de jour ≥ 8 • nombre de mictions de nuit ≥ 2 • Capacité vésicale <350 ml (patient conscient) • Mais trop restrictif…et équivoque : « cystite »

  6. Définition du syndrome de vessie douloureuse / Cystite interstitielle(ICS 2002 modifiée ESSIC 2005)ESSIC = European Society for the Study of IC/PBS • PBS ou le syndrome de la vessie douloureuse • douleursus-pubienne liée au remplissage vésical et soulagée par la miction • accompagnée par d’autres symptômes comme la pollakiurie nocturne ou diurne (plus de 8 le jour et plus de 1 la nuit) ou l’urgenturie (miction impérieuse) • en l’absence d’infection urinaire prouvée ou d’autre pathologie évidente.

  7. Définition du syndrome douloureux vésical / Cystite interstitielle (ESSIC 2008) • Syndrome douloureux de la vessie ≠ syndrome de vessie douloureuse • Pression ou inconfort perçu en relation avec la vessie • Accompagnée par ou moins un symptôme: • Envie persistante et forte d'uriner • Pollakiurie • Avec ou sans anomalie endoscopique • Evoluant depuis plus de 6 mois

  8. Commentaires • Ne plus utiliser le terme « Cystite », trop en lien à une connotation infectieuse • Préférer un terme plus général « Syndrome » • La notion de douleur n’est plus obligatoire (inconfort) • La notion d’influence par le remplissage vésical n’est plus obligatoire • La notion d’urgence a disparu (besoin persistant) • C’est le patient qui définit que sa douleur est en rapport avec la vessie • Cette définition est très hétérogène et englobe beaucoup de troubles pas forcément d’origine urinaire, la douleur s’exprime au niveau de la vessie

  9. Physiopathologie • Etiologies infectieuses • Modification de la perméabilité urothéliale • Augmentation de l'activité des mastocytes • Anomalies auto-immunes • Hypothèse neurogène

  10. Théories infectieuses • Infections aigues exclues • Etat immuno-allergique créé par infection qui a disparu • Renforcement d’un état douloureux chronique local : interférence infection – substance P • Bactéries ou microorganismes non identifiés à ce jour. Pas d’infection en cours

  11. Altération de la perméabilité de la paroi vésicale • Vessie a une couche hydrophile imperméable • Altération de la couche GAG (glycosaminiglycane) qui en est un facteur important • Conséquences • Facilite le passage des composants de l’urine, source de douleur • Facilite colonisation bactérienne • Pourrait entraîner une activation mastocytaire (cellules de l’inflammation) • Favorise développement réaction auto-immune • Questions non résolues : • Cause ou conséquence? • Spécificité des lésions observées? • Conséquences thérapeutiques?

  12. Théorie auto immune • Il existe des associations fréquentes à d’autres maladies auto immune (lupus, syndrome de Goujerot, thyroïdite, polyarthrite..) • Il existe un état d’auto-immunité dont le profil est proche de la sclérodermie • deux scenarii possibles : • CI est due à une pathologie auto-immune dirigée contre la vessie • Les manifestations observées sont secondaires aux dégâts locaux (inflammation, perméabilité)

  13. Théories neurogènes • Deux hypothèses • Cystite interstitielle = « douleur » vésicale d’origine neurologique, éventuellement douleur » projetée » dans le cadre de dysfonctionnement thoraco lombaire • Cystite interstitielle = algodystrophie vésicale, réaction du système sympathique à une agression externe

  14. Cystite interstitielle et douleurs dysfonctionnelles • Associations fréquentes avec • Fibromyalgie, douleurs myofasciales • Syndrome de l’intestin irritable (= colopathie fonctionnelle) • Vulvodynie provoquée, dysménorrhées • Migraines • Dysfonction temporo mandibulaire • Syndrome de fatigue chronique…. • Expression locale d’une hypersensibilisation centrale?

  15. Prévalence (nombre de cas) • 18,6 /100 000 femmes Oravisto (Finlande) • 30/100 000 Held (USA) • 67/100 000 Curhan (USA) • En Europe de 1/12 500 à 1/1500 • 9 femmes pour un homme (?) • 90 à 95 % « race » blanche (origine juive) • USA > Europe • 450 000 USA (20 000 hémophiles) • Sous estimation (1/5)

  16. Age lors du diagnostic • 43 ans (25 % inférieure à 30 ans) • 46,9 ans (si ulcère de Hunner) • 53 ans (hommes) Délai avant diagnostic • 3 à 5 ans (30 ans) • 5 médecins (2 à 10) : généraliste, interniste, psychiatre, neurologue, gynécologue, urologue...

  17. Evaluation de la pollakiurie et de la douleur

  18. Calendrier Mictionnel • Evaluation • Volume (capacité vésicale fonctionnelle) • Pollakiurie diurne et nocturne • Attention à la polyurie • Intensité de la douleur et le rythme avec la miction

  19. Fréquence des symptômes Formes minimes Formes sévères • Impériosités 84 % 92 % • Pollakiurie 82 % 95 % (S) • Douleur pelvienne 71 % 72 % • Pesanteur pelvienne 57 % 63 % • Spasmes vésicaux 57 % 67 % • Douleurs lors des rapports 57 % 41 % (S) • Sensation de brûlures 59 % 65 % • Réveil nocturne par la douleur 39 % 61 % (S) • Sensation de mal vider 45 % 43 % • Douleurs après les rapports 39 % 32 % • Sang dans les urines 20 % 35 % (S) • Intervalle entre 2 mictions (jour) (h) 1,2 1,3 • Intervalle entre 2 mictions (nuit) (h) 2,6 2,2 (S)

  20. Type de la douleur • Pression 88 % • Douleur 86 % • Brûlures 70 % • Pesanteur 67 % • Spasmes 62 % • Piqûre 61 % • Ballonnement 52 % • Coup de couteau 52 %

  21. Intensité de la douleur Formes minimes Formes sévères • Absence 6 % 3 % • Minime 8 % 8 % • Modérée 36 % 27 % • Sévère 26 % 40 % • Insupportable 24 % 22 %

  22. Actions diminuant la douleur Formes minimes Formes sévères • Miction 63 % 82 % (S) • Traitement 51 % 45 % • Bains chauds 41 % 42 % • Serviettes chaudes 25 % 37 % • Activités diverses 23 % 27 % • Position couchée étendue 29 % 28 % • Position couchée recroquevillée 31 % 30 % • Position assise 18 % 24 % • Position debout 6 % 3 %

  23. Actions augmentant la douleur Formes minimes Formes sévères • Stress 54 % 67 % • Rapports sexuels 50 % 46 % • Vêtements serrés 52 % 43 % • Exercice 40 % 46 % • Traitement 10 % 19 %

  24. Aliments augmentant la douleur • Boissons acides 54 % • Café 51 % • Epices 46 % • Alcool 44 % • Boissons gazeuses 40 % • Thé 38 % • Chocolat 29 %

  25. Localisation de la douleur • Hypogastre 80 % • Urètre 74 % • Postérieure basse 66 % • Vagin 52 % • Périnée (homme) 47 % • Autre 28 % • Rectum 25 %

  26. Fréquence mictionnelle diurne • < 10 : 32 % • 11 - 14 : 28 % • ≥ 15 : 41 %

  27. Fréquence mictionnelle nocturne • 0 - 1 : 38 % • 2 - 3 : 41 % • ≥ 4 : 21 %

  28. Impériosités • Rare : 20 % • Parfois : 32 % • Toujours: 48 % Le stress augmente les impériosités

  29. Ulcère / Non Ulcère • 214 patientes (36 Ulcères / 178 Pas d’ulcère) • Groupes comparable • Niveau d’éducation • Statut marital • Nombre de zones douloureuses • Douleur rachidienne ou abdominale • Scores douleur: O’leary Sant, EVA, MPQ-SF, BPI • Pas de différence • L’expression clinique n’est pas corrélée aux anomalies visibles en endoscopie (Killingeret al Int Urogynecol J 2012)

  30. Schéma douleur

  31. Phénotype • 193 patientes • Corrélation • Extension douleur • Qualité de vie Mental Physique (Trippet al EurUrol 2012)

  32. Aspects psychologiques et CI • Activités habituelles impossibles 68 % • Asthénie 64 % • Dépression56 % • Difficultés de concentration 50 % • Insomnie / Somnolence diurne 50 % • Variations pondérales 36 % • Sensations d inutilité, arrêt de travail 31 % • Anxiété, phobie 27 % • Aide psychiatrique 17 %

  33. Questionnaire AFCI • Dans 83% des cas, le stress aggrave les symptômes

  34. Examens complémentaires pour confirmer le diagnostic

  35. Examens Para-Cliniques • ECBU • Pas d’infection • Hématurie microscopique classique • Cytologie urinaire • Recherche de Cancer In Situ (dysplasie de haut grade) • Radiologie: pas de recommandation • Diagnostic différentiel

  36. Examens Para-Cliniques • Evaluation Urodynamique (mesure des pressions intra vésivales) • Débitmétrie + mesure du résidu post-mictionnel • Bilan Urodynamique discuté car douloureux • Recherche • Volume d’apparition des douleurs • Capacité vésicale • Défaut de compliance • Possible Hyper-activitéassociée

  37. Cystoscopie • Au bloc sous AG indispensable • Cystoscopie • Lésion de Hünner • Glomérulations • Hydrodistension courte ++ • 80 cm d'H20 • Remplissage jusqu’à équilibre des pressions • 3-5 minutes • Capacité vésicale (≠ capacité fonctionnelle) • Biopsie de vessie +

  38. Classification endoscopique • Grade 0 Muqueuse normale • Grade 1 Pétéchies dans moins de 2 quadrants • Grade 2 Saignement sous-muqueux important (ecchymose) • Grade 3 Saignement diffus global de la muqueuse • Grade 4 Déchirure de la muqueuse avec ou sans saignement/œdème

  39. Histologie • Pas d’image spécifique • Eliminer un carcinome in situ ++ • Infiltration musculaire de mastocytes • < 20 mastocytes/mm2 Pas d'infiltration • 20 – 28 mastocytes/mm2 Zone grise • > 28 mastocytes/mm2 Infiltration

  40. En pratique • AVEC anomalies à la cystoscopie • Véritable maladie de la paroi • Ancienne « Cystite Interstitielle » • Evolution vers un défaut de compliance • SANS anomalie à la cystoscopie • « Hypersensibilité vésicale » • Expression de la douleur • Douleur pelvienne globale

  41. Prise en charge Thérapeutique

  42. Régime alimentaire • Aggravation des douleurs • Acidification des urines • Boisson acides, citron • Café • Epices, l’alcool • chocolat, yaourt, lait fermenté, banane, • Diminution des douleurs • Alcalinisation des urines • Bicarbonates • Eau de Vichy • Mais variable d’un patient à l’autre ++

  43. Traitement par Voie Orale

  44. Voie Orale • Anti-histaminiques • Hydroxyzine (Atarax*) • 25 - 75 mg par jour Non significatif • Cimétidine (Tagamet*) • 200 mg x 2 fois par jour Significatif • Anti-dépresseur • Amitriptyline (Laroxyl*) • 25 - 100mg par jour Significatif • Autres • Cyclosporine, Lyrica, Neurontin, Corticoides

  45. Pentosan-polysulfate (Elmiron*) • Glycosaminoglycane (GAG) éliminé dans les urines • Dosage de 100mg x 3 par jour • Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) • Essai de l’ICCTG (Sant et al 2003) • 121 patients • Elmiron vs placebo • Non significatif

  46. Traitements Médicaux • Revue des études prospectives, contrôlées, randomisées, plus de 10 patients(Dimitrakov et al 2007) • 21 études - 1470 patients • Ttt par voie orale et endo-vésical • Pentosane-polysulfate (Elmiron*) • Bénéfice modeste avec RR d’amélioration 1,78 • Seul à avoir l’autorisation de la FDA • Autres traitements • Pas d’évidencestatistique

  47. Traitement Intra-vésical

  48. Hydrodistension vésicale • Mécanisme ? • Nécrose ischémique des fibres nerveuses • Durée • De 30 minutes à 3 heures • Volume • Pression intra-vésicale de 80cm d’H2O • Efficacité • Etudes très hétérogènes • 50 à 70% d’amélioration à 3-6 mois

  49. Instillation de DMSO(Diméthyle-Sulfoxyde) • Action anti-inflammatoire et sur les fibres C • 4 à 8 instillations de DMSO concentré à 50% • Toutes les 1-2 semaines • Amélioration des symptômes dans 50-70% • 2 études prospectives(Sant 1987, Perez-Marrero 1988) • Amélioration durant le traitement (90%) • Récidive à l’arrêt des instillations (40-60%) • Intérêt du traitement d’entretien ?

  50. Autres Instillations • Héparine • Héparine effet semblable au GAG, anti-inflammatoire • Amélioration dans 50-60 % en entretien • BCG (effet immunologique TH1) • Non recommandé en pratique • Acide Hyaluronique (Cystistat*) • Efficacité insuffisante pour l’HAS (non remboursé) • Chondroïtine sulfate • Lidocaine alcalinisée (PSD597) • Etude randomisée vs placebo (significatif) • Résiniferatoxine- Capsaïcine • Augmentation des douleurs, Dose-dépendance

More Related