1 / 26

Kontrola ciklusa antagonistom GnRH

Kontrola ciklusa antagonistom GnRH. - ISKUSTVO IZ 200 CIKLUSA -. s Cetrorelixom. Velimir Šimunić Boris Poljak Danko Dobec, Sanda Varga Pavle Romac , Ana Marija Baranović. Poliklinika IVF Poliklinika CITO. Brijuni, 2011.

xarles
Download Presentation

Kontrola ciklusa antagonistom GnRH

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kontrola ciklusa antagonistom GnRH - ISKUSTVO IZ 200 CIKLUSA - s Cetrorelixom Velimir Šimunić Boris Poljak Danko Dobec, Sanda VargaPavle Romac, Ana Marija Baranović Poliklinika IVF Poliklinika CITO Brijuni, 2011.

  2. Uzroci neplodnosti u kojih se koristi stimulacija ovulacije • patologija jajovoda i zdjelice 35% svi uzroci 60-70% • muška neplodnost 35% • Idiopatska neplodnost 10% • ostalo 5% • anovulacije 15% IVF - MPO 100% 80% stimulacija ovulacije • dob • normo R • poor R • high R preduvjet uspješne MO

  3. Stimulacija ovulacije za IVF/ART: ISMAAR Consensus P. • reducira distres • višeplodne TR, OHSS • niža cijena • bolja kvaliteta • oocita, embrija • receptivnost END. • prirodni ciklus • modificirani prirodni c. • blagi IVF F R I E N D L Y • standardni / konvencionalni IVF • kontrola ciklusa  koterapija • kompetentne oocite • kvalitetniji embriološki postupci • SET / DET • bolji rezultati • manje rizika Pelinck, HR, 2006. Heijnen, Lanc, 2007. Nargund, HR, 2007.

  4. Blaži IVF protokoli: Redukcija aneuploidije biopsija embrija → FISH Klasični IVF Blaži protokoli 12,1 6,5 35% 1,8 8,2 3,9 51% 1,8 Oocita 12,1 8,2 Embrija / pacijent 6,5 3,9 E – normalna morfologija 35% 51% E – kromos. abnormal. 73% 55% E – kromos. normal. (No) 1,8 1,8 73% 55% Br./% 12,1 8,2 6,5 3,9 1,8 1,8 Baart et al,HR,2007. oocite embrija Embrija krom.norm.

  5. Koterapija antagonistima GnRH: Današnje spoznaje • uporaba od 1999.g. / 3. generacija 2002.g. • postižu brzu i reverzibilnu supresiju LH • veća učestalost prijevremenihLH skokova • rana aktivnost endogenog FSH • promjene gonadotropina - ne utječu na PR • nema hipoestrinizma – niti simptoma ↓E2 • stimulacija ovulacije je jednostavnija i kraća • niža doza FSH • trajanje ciklusa kraće / brže ponavljanje • finalno sazrijevanje oocite → agonisti (bolus) umjesto HCG • za prevenciju OHSS • ista učestalost spontanih pobačaja

  6. Koterapija antagonistima GnRH: Usporedba s agonistima • Brojna kontrolirana istraživanja, RCT, metaanalize i Cochrane s.r. • su pokazala da uz antagoniste GnRH bilježimo: • kraće korištenje gonadotropina (FSH) – • manje amp. FSH • ciklus s agonistima 2 tjedna duže terapija • manje dobivenih oocita / diskordinantni rast folikula • ali i manje cističnih folikula • manje embrija • podjednako urednih TR i djece – • značajno manje OHSS – RR 0,61 / OR 0,46 1–2 dana 4-6 amp.  15-20% ↓ 1-3  - 1,5 OR 0,90 – 0,99 ↓ 39 – 54% Ludwig, 2001. Tarlatzis, 2005. Griesinger, 2006. Haouzi, 2009. Al-Inany, 2006.,2007. Al-Inany, 2011. Kolibianakis, 2006

  7. Agonisti / Antagonisti GnRH: usporedba I Cochrane SR  29 – 41 studija (6571 pac.) Uredne kliničke TR 0,93 Cetrorelix CI 0,73 – 1,19 0,99 Fleksibilni prot. CI 0,80 – 1,23 0,87 Fiksni prot. CI 0,71 – 1,06 0,90 Blagi prot. CI 0,74 – 1,18 0,94 IVF CI 0,71 – 1,26 0,91 PCOS CI 0,67 – 1,22 0,¸89 Sve žene CI 0,65 – 1,23 Nema razlike SZ OR 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 Bolji agonisti Bolji antagonisti Al-Inany, et al., CSR, 2011.

  8. Antagonisti /Agonisti GnRH: usporedba II Komplikacije 0,43 OHSS  CI 0,33 – 0,57 0,25 PCOS CI 0,14 – 0,45 0,62 CI 0,41 – 0,92 Odustajanje 0,76 CI 0,56 – 1,03 Odustajanje poor R 0,96 CI 0,70 – 1,31 Ab. spont. • Antagonisti manje • OHSS • odustajanja SZ 1 1,1 1,2 1,3 0,2 0,5 Bolji antagonisti Bolji agonisti Al-Inany, et al., CSR, 2011.

  9. Antagonisti GnRH: Receptivnost endometrija • usporedba endometrija u fazi CL  antagonisti/agonisti/PC • UZV osobine endometrija – debljina, izgled • histološko datiranje endometrija (Noyes – 1950) • ER i P4R ekspresija – imunohistokemija • pojava pinopoda – scanning elektronski mikroskop • izolacija RNA i hibridizacija • nema poremećaja u razvoju endometrija • promjene endometrija bliske PC / lošiji učinak agonisti Simon et al, HR, 2005. Haouzi, HR, 2009.

  10. Antagonisti GnRH: Prednosti kod PCOS / high responders • korištenje blagih protokola, adjuvantna th. • fleksibilni protokoli s antagonistima GnRH • mogućnost poticaja ovulacije •  bolus agon. GnRH • 50% manji rizik OHSS • antagonistima GnRH se ne može u potpunosti izbjeći • rizik OHSS Griesinger, RBO, 2006. Laines, HR, 2010.

  11. Koterapija antagonistima GnRH: Indikacije / uporaba • stimulacija ovulacije • stimulirani ciklus IVF/ICSI • stimulirani ciklus IUI / temp. snošaj • modificirani prirodni ciklus • blagi protokol stimulacije ovulacije • ciklusi s Clomiphenom / Letrozolom •  normoresponders •  P C O S •  low responders • Antagonisti GnRH: • multidose fiksni protokol • multidose fleksibilni protokol • single dose - depo

  12. Antagonisti GnRH: porast uporabe % pac. 70 > 40 g 68% • 4500 ciklusa / USA 60 Danas 30-40% ciklusa 50 40g 43% 40 < 40 g 38% 30 20 40g 15% 10 2001.g. 2005.g. Reh, F.St., 2010.

  13. Stimulacija ovulacije: čimbenici koji utječu na uspjeh i odabir protokola • dob žene • volumen jajnika • AFC – rezerva jajnika • m. ciklus • prijašnji postupci • BMI - debljina • razina hormona • FSH, E2, Inhibin B (bazalno) • AMH • LH • Progesteron • PRL / TSH • pušenje

  14. Antagonisti GnRH: Protokoli prema razini AMH • 2 IVF centra / 35 i 37 g.ž. / isti BMI • uz agoniste – prosječna doza rFSH → 2925 (39 amp) / više oocita i krio • uz antagoniste – prosječna doza rFSH → 2737 (36 amp) / 3 dana kraće A M H Ishod  5 pmol/L Agon. Antagon. 5-15 pmol/L Agon. Agon. 15 pmol/L Agon. Antagon. Stimulacija (dana) 14 10 14 11 13 9 Odustajanje (cikl) % 25,7% 25,7% 8,2% 2,3% 0 2,7% 2,9% Oocita (br) 5 3 10 6 14 10 Zamrzavanja % 1,4% 0 10,1% 0 18,2% 0 11,1% 18,7% 34,6% 33,8% 40,1% 63,6% Trudnoća / ET 18,7% 63,6% OHSS 0 0 2% 0 13,9% 0 13,9%  antagonisti:  agonisti - bolji u poor R i high R - normo R isti uspjeh s - značajno manje OHSS 6 i 10 oocita - značajno manje odustajanja Nelson et al, HR, 2009.

  15. Antagonisti GnRH: Novije studije STUDIJA AGONISTI ANTAGONISTI ENGAGE st. TR/ET 43,8% Devroey, 2009. OHSS 4,1% N=1506 • NR • iste • osobine • isto • oocita Engel, 2006. TR/ET 37,8% 36,1% DIR – N=9564 Alviggi 2006. TR/ET 23% 27% N=133 • PR • iste • osobine • st. bez • značajnosti Kim 2009. TR/ET 25% 22/33% N=82 + OHK Berina 2009. TR/ET 32% 28% N=113 + visoka doza rFSH Yarelli, 2009. IR 9,8% 14,5% N=1383 + Letrozol TR 29,4% 31,4% • NR – normoresponders • PR – poor responders • IR – implantation rate • TR – trudnoća • ET – embrio transfer

  16. Antagonisti GnRH: razlozi za primjenu u RH Posebnosti MO u Hrvatskoj • 6 besplatnih postupaka IVF-a bez obzira na dob žene • 20% pacijentica  40 g. • 30% žena s PCOS Preporuke HDHR • koristiti blaže i jednostavnije protokole • smanjiti visoku stopu OHSS → 5,2% • poboljšati i izjednačiti uspješnost • skratiti period edukacije Kod IUI / AIH prednost uporabe Cetrorelixa TR  OR 1,56 Kosmas, 2008.

  17. POLIKLINIKA IVF – POLIKLINIKA CITO 2010. G. • Koterapija antagonistima GnRH •  182 pacijentice / parova • mlađe žene 34,2 g. • normoresponders – 67% • ranije obrada: BMI, AFC, FSH, AMH, volumen jajnika FSH + CETRORELIX + HCG

  18. Antagonisti GnRH: protokol stimulacije ovulacije  Multidose fleksibilni protokol HCG • CRINONE • UTROGESTAN HCG ag GnRH CETRORELIX 0,25/dn 75-375 i.j. FSH 150-225 i.j./dn podesiti dozu 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Dani ciklusa OPU ET • UZV UZV f→14/15mm f→17-19mm H H H modif./Devroey et al, 2009.

  19. Koterapija antagonistima GnRH: naši rezultati • retrospektivna analiza 182 pacijentice (ciklusa) • žene ≤ 38 g. Pacijentice broj / raspon / % (osobine) n=182 • Dob (g/raspon) 34,2 (23-38) • BMI (kg/m2) 25,3 (4,1) • Primarna neplodnost 126 (69,2%) • Trajanje neplodnosti (g) 5,7 (2-8) • Uzrok neplodnosti • muški f. 102 (56,0%) • tube 39 (21,9%) • endometrioza 17 (9,3%) • idiopatski 24 (13,1%) • kombinirano 66 (36,2%) 34,9 (23-38) 25,3 (4,1) 126 (69,2%) 5,7 (2-8) 102 (56,0%) 39 (21,9%) 17 (9,3%) 24 (13,1%) 66 (36,2%) 34,9 (23-38)

  20. Koterapija antagonistima GnRH: osobine pacijentica • Br. (%) SD / raspon Normoresponders 121 (66,5%) Low responders 26 (14,3%) PCOS – HR 35 (19,2%) BMI 25 kg/m2 25 (13,7%) Pušenje duhana 44 (24,2%) Dosadašnji IVF 2,1 (0-4) Bazalni FSH (n=78) IU/L 7,3 (2,8) Bazalni AFC (n=78) 11 mm 11,3 (5,7) - oba jajnika • Isključene su pacijentice u visokom riziku za OHSS, endometriom • ≥3 cm, ponavljanim purerespons (uz optimalan protokol)

  21. Antagonisti GnRH: IVF/ICSI postupci broj (%) • ciklusa 182 • aspiracija (OPU) 175 • ICSI 106 (60,1%) • embrio transfera (ET) 170 96% 93,4% • zamrzavanja oocita 55 (31,4%) • zamrznutih oocita 224 • ag GnRH za ovulaciju (bolus) 17 (9,3%) • zamrzavanje embrija 4 (2,2%)

  22. Antagonisti GnRH: stimulacija ovulacije • Broj – prosjek raspon FSH IU / amp. 1743,5 (23,2) 12-44 Cetrotide amp. 3,85 (3-7) dana stimulacije 8,9 (6-13) E2 / dan HCG-a pg/ml 1765 (825 – 4860) Sono broj folikula 8,6 AVC volumen fol. 1,6 -4,2 ml Broj oocita 6,1 (1-18) Zrele oocite 4,8 (78,7%) Embrija u ET 1,9 • oplodnja ograničena na maksimalno 3 oocite

  23. Antagonisti GnRH: uspješnost liječenja IVF/ICSI • n= 182 broj i % Aspiracija (OPU) 175 Embrio transfera (ET) 170  93,4% Trudnoća (TR) 75 - po ciklusu 41,2% - po ASP 42,8% - po ET 44,1% 42,8% Višeplodne TR 19 (25,3%) Ab. spont. 13 (17,3%) OHSS (II/III) 3 (1,7%)

  24. Antagonisti GnRH: razlika dvaju centara • CITO IVF • n=88 n=94 FSH (IU) 2017 1470 Cetrotide 0,25 / amp 3,24 4,4 OOcita (prosjek) 6,9 5,2 ICSI 71,5% 51,2% Oplodnja 78% 79% Zamrzavanje (oocita) pac. 46,6% 16,3% Embrio transfera (% cikl.) 84 (95%) 86 (91,5%) TR kliničke / ET41 (48,8%) 34 (39,5%) Višeplodne TR 12 (29,3%) 7 (20,6%) Ab. Spont. 8 (19,5%) 5 (14,7%) OHSS 1 (1,2%) 2 (2,1%) Sekundarni ICSI / TR / % 12/4 (33%) 4/1 (25%)

  25. Antagonisti GnRH:ZAKLJUČCI O CETROTIDU • Učinkovitost antagonista je nedvojbeno dokazana • Povoljan odabir kontrole ciklusa – blaži protokoli • široka mogućnost primjene • kraća stimulacija – manje gonadotropina • manje distresa pacijenata • Mogućnost prevencije OHSS • bolus agonistima GnRH / umjesto HCG • Niska stopa OHSS / ab. spontaneus • Visoka uspješnost IVF / ICSI / IUI • nema poboljšanja uz dodatak LH / isto uz rFSH i HP HMG • Optimalan odabir za normoresponders • ali i kod PR / HR (PCOS) • u PR nije dokazano poboljšanje • Predlažemo korištenje antagonista GnRH • u barem 50% pacijentica • Manje TR uz predtretman s OHK

More Related