Dagkirurgi & Myokard ischemi

1. Dagkirurgi & Myokard ischemi Anna Oscarsson, öl, ANOPcentrum, US, Linköping

2. Dagkirurgi & Ischemisk hjärtsjukdom • 65% all kirurgi: dagkirurgi • 40% av alla som genomgår kir. ingrepp har känd kranskärlssjukdom eller riskfaktorer för CAD • Andel av populationen > 65 år ökar

3. Perioperativ myokard ischemi/infarkt • Kardiovaskulär riskbedömning • Ischemisk hjärtsjukdom och dagkirurgi

4. Perioperativ myokardischemi/infarkt

5. Perioperativ myokardinfarkt • Incidens: 1,4-38% • Mortalitet: 36-70%

6. Perioperativ myokardinfarkt • Tyst infarkt • Föregås av myokardischemi med ST sänkning • Icke Q-vågs infarkt • Inom de första 24-48 timmarna postoperativt (6-12t) • 50% plaqueruptur

7. Patofysiologi myokardinfarkt Ökad O2 konsumtion Hypoxi Hypotoni Reducerad O2 tillförsel Takykardi Koronar spasm Hypo-/hyper termi Trombos bildning Myokard ischemi MYOKARDINFARKT

8. Hjärtmarkörer • Postoperativt försvårad diagnostik via myoglobin & CK/CK-MB. • Troponin I & T ’golden standard’ i perioperativa förloppet. (Clin Chem 1999; 45: 1104-21) • Förhöjda troponinvärden talar för myokardskada men säger inget om mekanismen.

9. Troponin förhöjning Oavsett genes - relaterad till försämrad outcome

10. Prognostiskt värde av Troponin T hos äldre vid icke-hjärt kirurgi Oscarsson et al Acta Anesthesiol Scand 2004;48: 1071-79

11. Resultat • 53 pat (9,7%) utvecklade postoperativt TnT värden >0,02g/l.

12. Kardiovaskulära komplikationer • TnT > 0,02 ng/ml: 36% • TnT < 0,02 ng/ml: 2,8%

13. Outcome – ett års mortalitet • Pat med förhöjda TnT postop: 32% • Normala TnT postop: 5,6% • Normal pop > 70 år: 2,9%

14. Outcome

16. EKG • 149 kärlkir pat. • Studera effektiviteten i rutin övervakningsEKG för upptäckt av myokard ischemi. • Jämförelse av övervaknings EKG (II & V5) med kontinuerligt 12 avl inkl ST analys. • 11% postoperativ myokard ischemi • Sensitiviteten 12% (7-17% 95% CI) • Specificiteten 98% (95-100% 95% CI) (Martinez et al. Crit Care Med 2003; 31: 2302-2308)

18. Kardiovaskulär riskbedömning • Kliniska prediktorer • Funktionsnivå • Typ av kirurgi ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94: 1052-94

19. Klassificering av angina pectoris CCS 1: Tungt, utdraget fysiskt arbete CCS 2: Snabb, lång promenad, blåsigt väder, stress CCS 3: Trappgång/kort promenad CCS 4: Minsta ansträngning, viloangina CCS= Canadian Cardiovascular Society

20. 1. Kliniska prediktorer

21. Kliniska prediktorer för ökad perioperativ kardiovaskulär risk Hög risk: Instabilt koronar syndrom • Akut myokardinfarkt (<7dgr) • Nyligen genomgången MI med ischemiska symptom (7-30 dgr) • Angina klass 3 & 4 Hjärtsvikt (NYHA klass IV) ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94: 1052-94

22. Kliniska prediktorer för ökad perioperativ kardiovaskulär risk Hög risk: Allvarlig arytmi • AV block 2-3 • Symptomgivande ventrikulär arytmi • SVT med okontrollerad kammarfrekvens Svår klaff sjukdom ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94: 1052-9

23. Kliniska prediktorer för ökad perioperativ kardiovaskulär risk Intermediär risk: • Angina pectoris ( Kl 1 & 2) • Tid genomgången MI (> 1 månad) • Kompenserad hjärtsvikt • Diabetes mellitus • Njur insufficiens ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94: 1052-94

24. 2. Funktionsnivå

25. Funktionella status • 600 pat, varav 70% med kardiovaskulär sjkd • Dålig funktions status: oförmåga gå 2 trappor • Oberoende prediktor för allvarlig komplikation: • Odds ratio: 4.68 (1.04-21.03) för myokard ischemi Reilly et al: Arch Intern Med 1999; 159: 2185-2192

26. Energi åtgång för olika aktiviteter 1 MET: Klarar ADL Gå inomhus Gå ett kvarter på plan mark Diska, damma 4 MET: Klara en trappa Snabbare promenad plan mark Städa Golf, bowling, dans >10 MET: Krävande fysisk aktivitet <4 MET: Ökad perioperativ kardiell risk MET= metabolic equivalent J Am Coll Cardiol 2002; 39: 542-53

27. 3. Typ av kirurgi

28. Typ av kirurgi och kardiovaskulär risk Låg: Risk för kardiovaskulär komplikation <1% • Endoskopisk kirurgi • ’Ytliga’ ingrepp • Katarakt kirurgi • Bröst kirurgi

29. Typ av kirurgi och kardiovaskulär risk Intermediär risk: Risk för kardiovaskulär komplikation 1-5% • Carotiskirurgi • ’Huvud & halskirurgi’ • Intraabdominell & intrathorakal kirurgi • Ortopedisk kirurgi • Prostata kirurgi

30. β-blockad? • ACC/AHA rekommenderar: • Pat som beh. med betablockad • Hög risk patienter som ska genomgå kärlkir. Ingrepp • Pat med obehandlad hypertoni, känd eller misstänkt CAD ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94: 1052-94

31. β-blockad? Oklart: • Typ av β-blockad • Insättning? • Behandlingsmål? • Hur länge postoperativt? • Avvakta ’POISE studien’

33. Ischemisk hjärtsjukdom och Dagkirurgi

34. Dagkirurgi / Risk • Prospektiv 2 år, 38598 pat. • 30 dagars mortalitet • 1:11273 dödfall • 1:22545 • Morbiditetsrisk: 1:1455 pat • Myokardinfarkt: 1:3220 Warner et al. JAMA 1993; 270: 1437-41

35. Kan risken för kardiovaskulära komplikationer reduceras genom att patienten läggs in i samband med ingreppet?

36. Oklart! • Morbiditet/ mortalitet tal inom dagkirurgisk verksamhet –mycket låga • Dagkirurgiska patient populationen förändras • Outcome för patienter med IHD enbart inneliggande pat.

37. Prediktorer för komplikationer vid dagkirurgi • Prospektiv, observations studie under 3 år. • 17877 patienter inkluderade • Intraoperativa/postoperativa komplikationer • Ålder: 47 (11-98) 93,5% ASA 1 eller 2 • 66% kvinnor • 599 pat. med peroperativa komplikationer (3,3%) • 2568 pat. med postop komplikationer (14,4%) Chung et al. Br J Anaesth 1999;83: 262-70

38. Prediktorer för komplikationer vid dagkirurgi • Kardiovaskulära komplikationer vanligast perop. • Ökade med ASA klassificering och ålder • Hjärtsvikt 11,1% • Hypertoni 7,7% • Angina pectoris 6,5% • Tid myokard infarkt 6,5% Chung et al. Br J Anaesth 1999;83: 262-70

39. Friedman, Chung et al • Patient selektion för dagkirurgi • Identifiera ’current clinical practice’ • 1337 frågeformulär (59% svar) Can J Anesth 2004; 51(5): 437-44

40. Dagkirurgi & Patient selektion Ja(%) Nej(%) ASA III 93.7 4.5 ASA IV 17.1 82.4 AP II 96.4 2.7 AP III 66.3 32.8 AP IV 4.0 95.3 MI 1-6 mån 15.9 83.1 MI > 6 mån 94.8 3.9 Can J Anesth 2004; 51(5): 437-44

42. Sammanfattning • Välkontrollerade pat angina pectoris och/ eller myokard infarkt >6v sedan: kan genomgå dagkirurgiska ingrepp utan ökad komplikationsrisk • Det finns inga bevis för att inläggning och/eller förlängd monitorering i denna grupp förbättrar outcome • Funktionsnivå-avgörande

43. Sammanfattning Vid perioperativ myokardischemi: • Vanligt med tyst ischemi • Även minimal myokard skada utan kliniska eller EKG förändringar försämrar långtids prognosen. • Den monitorering som i dag används ej tillräckligt sensitiv för att upptäcka perioperativ myokardischemi

44. Sammanfattning • Vikten av att undvika peroperativa komplikationer såsom takykardi, hypotension. • Risk/ benefit bedömning för patienter med känd/misstänkt ischemisk hjärtsjukdom som ska genomgå dagkirurgiska ingrepp.

46. Rekommendation ACC/AHA 2002 Guidelines • För patienter med hög risk, som genomgår hög eller intermediär risk kirurgi: • EKG preop, direkt postop samt dagligen de första 2 postoperativa dagarna

47. Rekommendation ACC/AHA 2002 Guidelines • Troponin 24t postop samt på dag 4 alt vid utskrivning från sjukhus

48. Rekommendation ACC/AHA 2002 Guidelines • Pat som utvecklar PMI bör genomgå bedömning av vä kammarfu + erhålla standard behandling efter myokardinfarkt enligt gällande rutin innan utskrivning.

49. Noninvasiv testning: • Arbetsprov: Sensitivitet: 68-81% Specificitet: 66-77% • Minst invasiva och mest kostnadseffektiva metoden för att detektera ischemi