1 / 73

Dagkirurgi & Myokard ischemi

Dagkirurgi & Myokard ischemi. Anna Oscarsson, öl, ANOPcentrum, US, Linköping. Dagkirurgi & Ischemisk hjärtsjukdom. 65% all kirurgi: dagkirurgi 40% av alla som genomgår kir. ingrepp har känd kranskärlssjukdom eller riskfaktorer för CAD Andel av populationen > 65 år ökar .

xenia
Download Presentation

Dagkirurgi & Myokard ischemi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Dagkirurgi & Myokard ischemi Anna Oscarsson, öl, ANOPcentrum, US, Linköping

  2. Dagkirurgi & Ischemisk hjärtsjukdom • 65% all kirurgi: dagkirurgi • 40% av alla som genomgår kir. ingrepp har känd kranskärlssjukdom eller riskfaktorer för CAD • Andel av populationen > 65 år ökar

  3. Perioperativ myokard ischemi/infarkt • Kardiovaskulär riskbedömning • Ischemisk hjärtsjukdom och dagkirurgi

  4. Perioperativ myokardischemi/infarkt

  5. Perioperativ myokardinfarkt • Incidens: 1,4-38% • Mortalitet: 36-70%

  6. Perioperativ myokardinfarkt • Tyst infarkt • Föregås av myokardischemi med ST sänkning • Icke Q-vågs infarkt • Inom de första 24-48 timmarna postoperativt (6-12t) • 50% plaqueruptur

  7. Patofysiologi myokardinfarkt Ökad O2 konsumtion Hypoxi Hypotoni Reducerad O2 tillförsel Takykardi Koronar spasm Hypo-/hyper termi Trombos bildning Myokard ischemi MYOKARDINFARKT

  8. Hjärtmarkörer • Postoperativt försvårad diagnostik via myoglobin & CK/CK-MB. • Troponin I & T ’golden standard’ i perioperativa förloppet. (Clin Chem 1999; 45: 1104-21) • Förhöjda troponinvärden talar för myokardskada men säger inget om mekanismen.

  9. Troponin förhöjning Oavsett genes - relaterad till försämrad outcome

  10. Prognostiskt värde av Troponin T hos äldre vid icke-hjärt kirurgi Oscarsson et al Acta Anesthesiol Scand 2004;48: 1071-79

  11. Resultat • 53 pat (9,7%) utvecklade postoperativt TnT värden >0,02g/l.

  12. Kardiovaskulära komplikationer • TnT > 0,02 ng/ml: 36% • TnT < 0,02 ng/ml: 2,8%

  13. Outcome – ett års mortalitet • Pat med förhöjda TnT postop: 32% • Normala TnT postop: 5,6% • Normal pop > 70 år: 2,9%

  14. Outcome

  15. EKG • 149 kärlkir pat. • Studera effektiviteten i rutin övervakningsEKG för upptäckt av myokard ischemi. • Jämförelse av övervaknings EKG (II & V5) med kontinuerligt 12 avl inkl ST analys. • 11% postoperativ myokard ischemi • Sensitiviteten 12% (7-17% 95% CI) • Specificiteten 98% (95-100% 95% CI) (Martinez et al. Crit Care Med 2003; 31: 2302-2308)

  16. Kardiovaskulär riskbedömning • Kliniska prediktorer • Funktionsnivå • Typ av kirurgi ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94: 1052-94

  17. Klassificering av angina pectoris CCS 1: Tungt, utdraget fysiskt arbete CCS 2: Snabb, lång promenad, blåsigt väder, stress CCS 3: Trappgång/kort promenad CCS 4: Minsta ansträngning, viloangina CCS= Canadian Cardiovascular Society

  18. 1. Kliniska prediktorer

  19. Kliniska prediktorer för ökad perioperativ kardiovaskulär risk Hög risk: Instabilt koronar syndrom • Akut myokardinfarkt (<7dgr) • Nyligen genomgången MI med ischemiska symptom (7-30 dgr) • Angina klass 3 & 4 Hjärtsvikt (NYHA klass IV) ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94: 1052-94

  20. Kliniska prediktorer för ökad perioperativ kardiovaskulär risk Hög risk: Allvarlig arytmi • AV block 2-3 • Symptomgivande ventrikulär arytmi • SVT med okontrollerad kammarfrekvens Svår klaff sjukdom ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94: 1052-9

  21. Kliniska prediktorer för ökad perioperativ kardiovaskulär risk Intermediär risk: • Angina pectoris ( Kl 1 & 2) • Tid genomgången MI (> 1 månad) • Kompenserad hjärtsvikt • Diabetes mellitus • Njur insufficiens ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94: 1052-94

  22. 2. Funktionsnivå

  23. Funktionella status • 600 pat, varav 70% med kardiovaskulär sjkd • Dålig funktions status: oförmåga gå 2 trappor • Oberoende prediktor för allvarlig komplikation: • Odds ratio: 4.68 (1.04-21.03) för myokard ischemi Reilly et al: Arch Intern Med 1999; 159: 2185-2192

  24. Energi åtgång för olika aktiviteter 1 MET: Klarar ADL Gå inomhus Gå ett kvarter på plan mark Diska, damma 4 MET: Klara en trappa Snabbare promenad plan mark Städa Golf, bowling, dans >10 MET: Krävande fysisk aktivitet <4 MET: Ökad perioperativ kardiell risk MET= metabolic equivalent J Am Coll Cardiol 2002; 39: 542-53

  25. 3. Typ av kirurgi

  26. Typ av kirurgi och kardiovaskulär risk Låg: Risk för kardiovaskulär komplikation <1% • Endoskopisk kirurgi • ’Ytliga’ ingrepp • Katarakt kirurgi • Bröst kirurgi

  27. Typ av kirurgi och kardiovaskulär risk Intermediär risk: Risk för kardiovaskulär komplikation 1-5% • Carotiskirurgi • ’Huvud & halskirurgi’ • Intraabdominell & intrathorakal kirurgi • Ortopedisk kirurgi • Prostata kirurgi

  28. β-blockad? • ACC/AHA rekommenderar: • Pat som beh. med betablockad • Hög risk patienter som ska genomgå kärlkir. Ingrepp • Pat med obehandlad hypertoni, känd eller misstänkt CAD ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94: 1052-94

  29. β-blockad? Oklart: • Typ av β-blockad • Insättning? • Behandlingsmål? • Hur länge postoperativt? • Avvakta ’POISE studien’

  30. Ischemisk hjärtsjukdom och Dagkirurgi

  31. Dagkirurgi / Risk • Prospektiv 2 år, 38598 pat. • 30 dagars mortalitet • 1:11273 dödfall • 1:22545 • Morbiditetsrisk: 1:1455 pat • Myokardinfarkt: 1:3220 Warner et al. JAMA 1993; 270: 1437-41

  32. Kan risken för kardiovaskulära komplikationer reduceras genom att patienten läggs in i samband med ingreppet?

  33. Oklart! • Morbiditet/ mortalitet tal inom dagkirurgisk verksamhet –mycket låga • Dagkirurgiska patient populationen förändras • Outcome för patienter med IHD enbart inneliggande pat.

  34. Prediktorer för komplikationer vid dagkirurgi • Prospektiv, observations studie under 3 år. • 17877 patienter inkluderade • Intraoperativa/postoperativa komplikationer • Ålder: 47 (11-98) 93,5% ASA 1 eller 2 • 66% kvinnor • 599 pat. med peroperativa komplikationer (3,3%) • 2568 pat. med postop komplikationer (14,4%) Chung et al. Br J Anaesth 1999;83: 262-70

  35. Prediktorer för komplikationer vid dagkirurgi • Kardiovaskulära komplikationer vanligast perop. • Ökade med ASA klassificering och ålder • Hjärtsvikt 11,1% • Hypertoni 7,7% • Angina pectoris 6,5% • Tid myokard infarkt 6,5% Chung et al. Br J Anaesth 1999;83: 262-70

  36. Friedman, Chung et al • Patient selektion för dagkirurgi • Identifiera ’current clinical practice’ • 1337 frågeformulär (59% svar) Can J Anesth 2004; 51(5): 437-44

  37. Dagkirurgi & Patient selektion Ja(%) Nej(%) ASA III 93.7 4.5 ASA IV 17.1 82.4 AP II 96.4 2.7 AP III 66.3 32.8 AP IV 4.0 95.3 MI 1-6 mån 15.9 83.1 MI > 6 mån 94.8 3.9 Can J Anesth 2004; 51(5): 437-44

  38. Sammanfattning • Välkontrollerade pat angina pectoris och/ eller myokard infarkt >6v sedan: kan genomgå dagkirurgiska ingrepp utan ökad komplikationsrisk • Det finns inga bevis för att inläggning och/eller förlängd monitorering i denna grupp förbättrar outcome • Funktionsnivå-avgörande

  39. Sammanfattning Vid perioperativ myokardischemi: • Vanligt med tyst ischemi • Även minimal myokard skada utan kliniska eller EKG förändringar försämrar långtids prognosen. • Den monitorering som i dag används ej tillräckligt sensitiv för att upptäcka perioperativ myokardischemi

  40. Sammanfattning • Vikten av att undvika peroperativa komplikationer såsom takykardi, hypotension. • Risk/ benefit bedömning för patienter med känd/misstänkt ischemisk hjärtsjukdom som ska genomgå dagkirurgiska ingrepp.

  41. Rekommendation ACC/AHA 2002 Guidelines • För patienter med hög risk, som genomgår hög eller intermediär risk kirurgi: • EKG preop, direkt postop samt dagligen de första 2 postoperativa dagarna

  42. Rekommendation ACC/AHA 2002 Guidelines • Troponin 24t postop samt på dag 4 alt vid utskrivning från sjukhus

  43. Rekommendation ACC/AHA 2002 Guidelines • Pat som utvecklar PMI bör genomgå bedömning av vä kammarfu + erhålla standard behandling efter myokardinfarkt enligt gällande rutin innan utskrivning.

  44. Noninvasiv testning: • Arbetsprov: Sensitivitet: 68-81% Specificitet: 66-77% • Minst invasiva och mest kostnadseffektiva metoden för att detektera ischemi

More Related