Reformas a la Seguridad Social en Salud en América Latina: lecciones aprendidas

1. Reformas a la Seguridad Social en Salud en América Latina: lecciones aprendidas Fabio Durán Valverde Especialista en Seguridad Social Oficina Internacional del Trabajo, Lima Setiembre de 2005

2. Temario (reformas de salud) • Características generales de las reformas de salud • Rasgos comunes a los procesos de reforma • Modelos específicos de reforma: Chile, Colombia, Costa Rica • Lecciones aprendidas • Posición de la OIT.

3. Condicionantes de las reformas • Alto grado de diferenciación intrarregional en el grado de desarrollo de los sistemas: cobertura, nivel de financiamiento y resultados • Tendencia reproductora de la estructura de poder: cobertura focalizada • Administración pública hegemónica • Tendencia a presentar desequilibrios financieros y actuariales • Escasa planificación • Falta de claridad en la promesa (no está claro qué se promete: cobertura vertical) • Fragmentación del financiamiento • En general, pobre desempeño (mejorando lentamente).

4. Desempeño de los sistemas de salud en América Latina • Baja cobertura. Altos niveles de exclusión de la protección social en salud (con excepciones) • Escasa inversión (gasto público en salud) • Aumento no controlado de los costos de atención de salud. • Asignación de recursos poco equitativa: territorios, grupos ingreso, etc. • Ineficiencia en la gestión • Riesgo moral: en la afiliación oportunista y en el sobre uso de servicios • Orientación esencialmente curativa (y costosa). • Falta de articulación entre programas nacionales, regionales y locales de salud.

5. Contenidos comunes de las reformas del sector salud • Cambios en el marco jurídico: reforma estructural y no estructural. • Derecho a los cuidados de la salud y al aseguramiento • Aumento de la cobertura como objetivo • Fortalecer la función rectora de los ministerios de salud • Separación de funciones de financiamiento y provisión • Descentralización: en diversos conceptos y grados • Fortalecer la participación y control sociales • Cambios en los esquemas de financiamiento • Mejorar la eficiencia asignativa (modelos asignación de recursos) • Rediseño en la oferta de servicios de salud • Rediseño en modelos de gestión • Mejorar la gestión de recursos humanos • Mejoras en los sistemas de información • Calidad y evaluación de tecnologías.

6. Tendencias internacionales de reforma: ¿qué persiguen las reformas del sector salud? • Mayor articulación entre programas: públicos y privados, por niveles de atención • Programas de financiamiento público de tipo universal (seguros nacionales de salud y servicios nacionales de salud) • Mayor orientación hacia inversión preventiva (managed care) • Mayor participación de financiamiento vía impuestos (impuestos vs. Contribuciones) • Asignación de recursos según impacto y equidad: costo/efectividad + equidad • Mayor descentralización en la toma de decisiones: regional, local. • Esquema de separación de funciones: financiamiento, compra y provisión • Reforma hospitalaria: gestión clínica y competencia • Mayores elementos de competitividad (competencia gestionada en mercados internos públicos)

7. La Reforma Chilena

8. Principales cambios introducidos: Chile • Dos esquemas de aseguramiento bien definidos: público y privado • Introduce competencia en el aseguramiento • Financiamiento a través de FONASA (público) e ISAPRES (privadas) • Cuota del 7% para ISAPRES (cobertura limitada). • Impuestos para financiar FONASA (financiamiento no definido) • Introduce competencia en la provisión de servicios • Traslada el aporte total a los trabajadores • Fortalecimiento de funciones de supervisión (superintendencia)

9. Reparto de funciones MINSAL : Diseño políticas de salud FONASA: Gestión del financiamiento CNSS: Regulación, administración y ejecución.

10. Pago directo Aportes empresas Cuotas Primas FFAA FONASA ISAPRES Situación post-reforma Impuestos y cuotas Gasto de bolsillo Seguros privados Mutuales Financiamiento / compra Sector Privado Sector Público Consultorios Provisión Hospitales SNSS Hospitales propios Hospitales, clínicas y consultorios Servicios de salud Población

11. Fragmentación y falta de equidad • ISAPRES: • 16% de cobertura de la población • 41% de los recursos financieros totales • Gasto percápita no equitativo: • sector privado = US$ 180 • sector público US$ 50.

12. Evolución Fuentes de Financiamiento Sector Salud Consolidaddo 1984-1999 (Porcentaje del total) FUENTE: Boletines Estadísticos de la Superintendencia de Isapres ,y del departamento de Comercialización , FONASA

13. Argumentaciones Chile • Mejoras en el nivel de cobertura (% población), pero con problemas de falta de equidad. • Selección adversa. Las ISAPRES pueden rechazar a la gente con baja capacidad contributiva, o poco rentable, porque no paga suficiente, porque es demasiado vieja, porque tiene una enfermedad crónica. • El componente privado admite a todos los que son rentables y envía a todos los que no son rentables al sector público. • El régimen público recibe menos recursos y subsidia al régimen privado. Se genera inequidad: entre grupos sociales y entre generaciones.

14. La Reforma Colombiana

15. Situación pre-reforma • Cobertura del régimen contributivo del 20% • Inequidad • Centralizado • No control sobre la producción • No control de calidad • Información incompleta y desintegrada

16. Pago directo Cuotas ISS Situación pre-reforma Primas y prepagos Impuestos Ministerio de Salud Gasto de bolsillo Seguros Privados Financiamiento / compra Provisión Proveedores públicos Proveedores del ISS y privados Proveedores privados Servicios de salud Población

17. Principales cambios introducidos • Articulación del financiamiento • Introduce la competencia entre aseguradores: eliminación del monopolio en el aseguramiento (ISS) • Introduce la competencia entre proveedores de servicios de salud (públicos y privados): subsidio a la demanda para hospitales de la red pública • Sustitución de presupuesto histórico público hospitalario por asignación prospectiva (subsidio a la demanda) • Hospital como empresa social del Estado • Regulación de competencia (persisten serias fallas de mercado)

18. Colombia: participantes e instrumentos • El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud: adscrito al Ministerio de Salud: colegiado y representativo de los principales actores y gestores del sistema. Normar, regular, controlar y dirigir el sistema. • El Fondo de Solidaridad y Garantía: financiamiento del sistema. Cuatro subcuentas: compensación, solidaridad, promoción y catastróficas. Todas las personas con ingresos superiores a dos salarios mínimos deben aportar al régimen contributivo, mientras que los pobres, desempleados o campesinos se encuentran enmarcados en el régimen subsidiado. • Las empresas promotoras de salud (EPS), que constituyen los núcleos organizativos fundamentales del sistema. Realizan la movilización básica de los recursos financieros, la promoción de la salud y la organización de la prestación de los servicios médicos. Función conexa de administración de las incapacidades y de los servicios de salud por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y la organización de planes complementarios de salud. Pueden ser públicas, privadas, solidarias o mixtas; compiten por la afiliación de la población. • Las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS): hospitales, consultorios, laboratorios, centros de atención básica y demás centros. Ofrecen sus servicios a través de las EPS y ARS.

19. FUNCIÓN • AGENTE ENCARGADO • Rectoría • Ministerio de Salud, Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, Superintendencia Nacional de Salud, Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Direcciones de Salud Departamentales, Distritales y Locales, Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud • Financiamiento • Fondo de Solidaridad y Garantía, Fondos de Salud Departamentales, Distritales y Locales • Articulación • Empresas Promotoras de Salud (EPS), públicas y privadas y Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) • Prestación • Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), públicas y privadas Situación post-reforma Separación de funciones:

20. Presupuesto FONDO Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Cuotas contributivas Impuestos EPS EPS EPS ARS ARS ARS IPS IPS IPS IPS IPS IPS IPS IPS Garantía de cobertura Garantía de cobertura Colombia: situación post-reforma Gobierno Entidades Rectoras Contratos de provisión de servicios Población

21. Aumentó la inversión pública en salud

22. Evidencia de mayor acceso para todos los grupos de ingreso

23. Principales logros de la reforma • Creció notablemente la cobertura del aseguramiento: del 20% al 55% • Creció la inversión pública en salud • Mejoró la cantidad y calidad de la información • Salud gestionada: promoción y prevención. Fortalecimiento del primer nivel de atención • Efectos favorables sobre condición de salud de la población.

24. Problemas • No se ha cumplido con el objetivo de universalización del aseguramiento: alrededor del 55% • El Estado no ha cumplido con proveer suficientes fondos para subsidiar la demanda en el régimen no contributivo. • No se logra abandonar el modelo histórico de asignación de recursos • La libre selección entre aseguradoras por parte de los usuarios, promovida por la reforma, depende fuertemente de la disponibilidad de información sobre la calidad de los servicios prestados por parte de las EPS y servicios de salud contratados por ellos. • Hay selección de riesgos. • Riesgos de formación de carteles y monopolios.

25. La Reforma costarricense (no estructural)

26. Situación Costa Rica pre-reforma • Falta de integración en el financiamiento –CCSS y Ministerio • Modelo de atención curativo, basado en la atención especializada • Deficiencias en el marco regulatorio y falta de clarificación de roles Ministerio de Salud y Seguro Social • Asignación de recursos no equitativa y poco eficiente: modelo histórico • Alto centralismo e ineficiencias en la gestión de los servicios de salud • Insatisfacción de los usuarios y proveedores de servicios de salud.

27. Principales cambios introducidos • Reorganización institucional: redefinición de roles Ministerio – Seguro Social, y fortalecimiento del papel rector del Ministerio. • Modelo de atención en salud: nuevo modelo de atención integral, basado en la creación de un primer nivel de atención con enfoque preventivo y promocional • Reorganización de la red de servicios: áreas de salud • Separación de funciones de financiamiento y provisión: ley de desconcentración y “personería jurídica instrumental”. Rendición de cuentas: compromisos de gestión • Nuevo modelo de financiamiento: introducción de nuevos esquemas de asignación y pago • Participación de proveedores privados en la oferta de servicios de salud en el primer nivel de atención • Obligatoriedad de cotización a trabajadores no asalariados • Fortalecimiento de mecanismos e instrumentos de control contributivo y compulsión.

28. Pago directo Cuotas e impuestos MINSA Situación pre-reforma Impuestos Financiamiento Gasto de bolsillo Seguro Social Presupuesto histórico / jerarquía administrativa Proveedores de la CCSS I, II y III Nivel Provisión Proveedores del MINSA I nivel Proveedores privados Servicios de salud Población

29. Pago directo Cuotas e impuestos MINSA Situación post-reforma Impuestos Financiamiento Gasto de bolsillo CCSS Compromisos de gestión -desconcentración contratos $ Políticas Regulación Supervisión Proveedores CCSS I, II y III Nivel Provisión Proveedores privados Servicios de salud Población

30. Resultados de la reforma • Fortalecimiento de prevención y promoción: mayor inversión al primer nivel de atención en salud • Extensión de cobertura de acceso a áreas rurales. Cobertura nacional de 80% a 100% • Compromisos de gestión (contratos virtuales) en el 100% de la red pública. Cultura de rendición de cuentas en la gestión de la red pública de servicios • Mejoras en la gestión hospitalaria: GRD, gestión clínica, cultura gerencial • Dirección de Compra de Servicios de Salud: negocia Compromisos y contratos y financia servicios • Monopolio del Seguro Social en el financiamiento, pero no en la provisión: 25% de la población recibiendo servicios de primer nivel de atención mediante provisión privada (creciendo). • Tasa de Mortalidad Infantil baja de 14 x mil en 1997 a 9.8 en 2004.

31. Lecciones aprendidas • La baja cobertura ha sido uno de los principales justificantes, pero no todas las reformas han resuelto este problema • Se mantienen o profundizan las diferencias entre la protección de los trabajadores formales y el resto de la población • Si el financiamiento se fragmenta (modelo Chileno), se profundiza la inequidad • Hay un gran debate sobre la participación del sector privado en el sistema: • Las empresas lucran con las comisiones • Comisiones altas • No hay verdadera competencia • Los consumidores no poseen suficiente información para realizar elecciones racionales • Manipulación de la información por los aseguradores privados.

32. ¿Cuál es la posición de la OIT sobre los modelos de reforma?

33. OIT: Estrategias y políticas de extensión(Campaña Mundial) Lanzamiento de la Campaña Mundial

34. Papel subsidiario del Estado • Conferencia Internacional del Trabajo, 89 Reunión 2001: “El papel indispensable del gobierno como último garante financiero:además de asumir los costos financieros directos sobre una base regular, los gobiernos pueden tener que asumir los costos indirectos o la responsabilidad de los costos potenciales. Los gobiernos desempeñan un papel importante como garante financiero, o como asegurador, de los regímenes de seguridad social o incluso de los sistemas de seguridad social administrados por empresas privadas.”

35. Papel subsidiario del Estado • Conferencia Internacional del Trabajo, 89 Reunión 2001: • “Conclusión 4.No existe un modelo idóneo único de seguridad social...Existen regímenes de asistencia social, regímenes universales, regímenes de seguro social y sistemas públicos o privados. Cada sociedad debe elegir cuál es la mejor forma de garantizar la seguridad de ingresos y el acceso a la asistencia médica. Esta elección reflejará sus valores sociales y culturales, su historia, sus instituciones y su nivel de desarrollo económico. La función prioritaria del Estado es facilitar, promover y extender la cobertura de la seguridad social. Todos los sistemas deberían ajustarse a ciertos principios básicos. En especial, las prestaciones deberían ser seguras y no discriminatorias; los regímenes deberían administrarse de forma sana y transparente, con costos administrativos tan bajos como sea factible y una fuerte participación de los interlocutores sociales...”

36. Financiamiento de la seguridad social(Seguridad Social: un nuevo consenso) “Se puede proporcionar protección social mediante regímenes de seguridad social o mediante sistemas privados. Los gobiernos desempeñan un papel indispensable como garantes financieros de los regímenes de seguridad social, y a menudo también poseen pasivos, explícitos o implícitos, en el caso del suministro de prestaciones privadas...” El Convenio 102, Norma Mínima, no regula la gestión, la cual puede ser pública o privada.

37. ¡ Muchas gracias !