RİSK GRUPLARINDA TÜBERKÜLOZ

1. RİSK GRUPLARINDA TÜBERKÜLOZ OTURUM BAŞKANLARI • Hayati BİLGİÇ • Emel ÇAĞLAR

2. RİSK GRUPLARINDA TÜBERKÜLOZ Konuşmacılar: • Hayati BİLGİÇ Orduda Tüberküloz • Şeref ÖZKARA Cezaevlerinde Tüberküloz • Remzi ALTIN Madenlerde Tüberküloz 4. Süha ÖZKAN Temaslılarda Tüberküloz • Oğuz KILINÇ Sağlık Personelinde Tüberküloz

3. Ülkemizde 1. Dünya Savaşı sıralarında askeri hastanelerin tüberkülozlu hastalarla dolduğunu, ölüm nedenlerinin başında tüberkülozun geldiğini askeri mecmualardan öğrenmekteyiz.

4. 1895’lerde başlayıp 1970 ‘li yılların ortasına kadar yapılan sıkı mücadele ile hastalık önemli ölçüde azalmış, hastalıkla yapılan savaşta bu başarı, bütün dünyanın takdirini kazanmıştır.

5. General Tevfik SAĞLAM ismi Tüberküloz savaşı ve NGO’lar için bir ışık olmuştur. Tüberküloz savaşı halledildi rehaveti organizasyon ve savaşta gerilemenin en büyük sebebi olmuştur.

6. Tüberküloz, bulaşıcı bir hastalık olup tüm toplum sağlığını ilgilendirmektedir. Özellikle sosyoekonomik yönden gelişmemiş toplumlarda daha yaygındır. Cezaevleri, yatılı okullar, askeri birlikler, hastaneler gibi yerler Tbc açısından en önemli risk bölgeleridir.

7. Günümüzde yüksek riskli gruplar, 100.000’de 100 ve üzeri Tbc insidansına sahip topluluklar olarak kabul edilmektedir.

8. ORDUDA TÜBERKÜLOZ KONUŞMACI: Prof. Dr. Hayati BİLGİÇ Dz.Tbp.Kd. Alb. GATA Göğüs Hastalıkları AD Öğretim Üyesi ve Fizyoloji AD Başkanı

9. Türkiye genelinde tüberkülozluların çoğunluğu 20-44 yaş grubundadır (% 55.3). 20-24 yaş grubu bu çoğunluğun % 50’sini oluşturmaktadır. 1986 yılı VSD Başkanlığının bilgisayar arşiv kayıtlarına göre Türkiye genelinde tedavi edilen 36414 olgunun % 18.1’i 20-24 yaş grubundadır. Bilgiç H-1986 Verem Savaşı Daire Başkanı

10. Silahlı kuvvetler topluluğu uzun süre birbirleriyle yoğun teması olan ve ağır şartlar altında görev yapan bireylerden oluşmaktadır. Tüberkülozun çeşitli özellikleri göz önüne alındığında bu topluluğun tüberkülozla mücadelede çok önemli bir alanı teşkil etmesi aşikardır.

11. TÜRK SİLAHLI KUVVETLERİNDE AKCİĞER TÜBERKÜLOZLU HASTALARA YAKLAŞIM TSK Sağlık Yeteneği Yönetmeliğine (TSK SYY) göre, akciğer tüberkülozu geçirmiş olanlar er- erbaş olarak askere alınmazlar. Aynı şekilde, askerlik hizmeti esnasında bu hastalığa yakalananların tedavileri tamamlandıktan sonra askerlik ile ilişkileri kesilir.

12. TSK için Tüberküloz olayı bu nedenle iki yönlüdür. • Aktif Akciğer Tüberkülozlu Hastaların ve Hastalığı Geçirenlerin TSK’ya Alınmasının Önlenmesi • Askerlik süresi İçerisinde Hastalananların Tanı, Tedavisinin Yapılması ve TSK ile İlişkisinin Sonlandırılması

13. 1.Aktif Akciğer Tüberkülozlu Hastaların ve Hastalığı Geçirenlerin TSK’ya Alınmasının Önlenmesi: Askerlik çağına gelen her erkek, askerlik çağrısını aldıktan sonra bağlı bulunduğu askerlik şubesine başvurarak kaydını yaptırır ve bir heyet tarafından sağlık kontrolundan geçirilirler. TSK SYY’ye göre askerlik yapamayacak olanlar bu aşamada değerlendirilerek tüberküloz geçirenler askere alınmaz.

14. Halen aktif hastalığı olanlar ise “Ertesi Yıla Bırakma” kararları ile ilgili sivil sağlık kuruluşlarında tedavilerini tamamlamaları sağlanır. Tedavisini bitirenler askerlik şubesi kanalı ile tedavi gördüğü kurumun epikrizi ve/veya dosya muhteviyatı ile askeri hastaneden sağlık kurulu kararı alarak askere alınmazlar.

15. Sağlık Bakanlığı ve Milli Savunma Bakanlığı arasında yapılan “Verem Savaşı ile ilgili İşbirliğine Dair Protokol” a göre hareket edilir. Bu Protokole göre, Sağlık Bakanlığı, son yoklamaya tabi yükümlüleri Verem Savaş Dispanserlerinde (VSD) tüberküloz hastalığı yönünden incelemesini yaptırır.

16. Bu inceleme sonucunda tüberküloz hastalığı olmadığına dair rapor ve mikrofilm, kıtaya sevk tarihinden bir ay önce hazırlanır. İleri tetkik gereken şüpheliler ise Askerlik şubesi tarafından “Aktif Tüberküloz kuşkusuyla” Askeri hastanelere sevk edilir.

17. Sevke tabi bu durumdaki askerlerin Aktif Tüberküloz çıkmaları halinde tedavileri yapılır, ayrıca aile yakınlarının muayene ve tetkikleri de planlanır. 2002 yılında askerlik öncesi sağlık muayenelerinde, kesin karar verilemeyerek Çamlıca Askeri Hastanesine sevk edilen 267 adayın durumu ilginçtir(Tablo 1).

18. Tablo-1: Tüberküloz şüpheli olguların durumu TANI SAYI YÜZDE Akciğer Tüberkülozu Tedavisini Tamamlamış 150 56.2 Tüberküloz Plörezi Tedavini Tamamlamış 40 15.0 Halen Aktif Akciğer Tüberkülozu 63 23.6 Kronik Akciğer Tüberkülozu1 0.3 Halen Tüberküloz Plörezi 13 4.9 TOPLAM 267 100 Okutan-Kartaloğlu- İlvan- Bilgiç: Gülhane Tıp Dergisi 45 (4): 383-386 (2003)

19. Böyle bir uygulama 64 (% 24) basilifer olgunun acemi birliklerine katılımını engellemiştir. Ancak aktif tüberkülozu olan ve halen tedavisi devam eden olguların, zaman zaman askere sevk edildiği de bir hakikattır.

20. Askerlik süresi İçerisinde Hastalananların Tanı, Tedavisinin Yapılması ve TSK ile İlişkisinin Sonlandırılması: TSK’da görev yapan personel, herhangi bir sağlık problemi olduğunda sevk zinciri içinde ilk olarak bağlı bulundukları birimde, revir doktoruna, eğer revir doktoru yoksa, birinci basamak hastanesine sevk edilmektedir. Bu birimlerde yapılan incelemeler sonucunda hastada, ileri tetkik ve tedavi gerekiyorsa bir üst hastaneye gönderilir. TSK’ya bağlı olarak çalışan askeri hastanelerin 14’ünde Göğüs Hastalıkları kliniği bulunmaktadır.

21. Hastalarımızın %56.7’si tüberküloz tedavisine başlamadan önce başka bir tedavi almış idi. Şikayetlerinin başlaması ile doktora gidene kadar geçen süre (hasta gecikmesi)15.6±13.7(2-60) gün idi. Tüm olgularımızın hastanemize gelene kadar geçen ortalama süreleri ise 21.9±19.4 (0-75) gün idi. Tedaviye başlanana kadar geçen toplam süre ise 26.3±18.4 (2-78) gün olarak bulundu (toplam gecikme). Olgularımızın %33.5’inde tedavi başlama süresi 30 günden daha uzundu .

22. Yapılan diğer çalışmalar ile karşılaştırıldığında, tanı ve tedaviye başlama sürelerimiz kısadır (12-14). Buna rağmen tanı ve tedaviye başlama süresinin bulaşıcılığı önleme açısından daha kısa olması gerektiği düşünülmektedir.

23. Çiftci ve ark. nın, 1 Ocak- 31 Aralık 2001 tarihleri arasında yaptıkları, er-erbaş hastaları kapsayan, TSK’da Göğüs Hastalıkları uzmanının bulunduğu 14 askeri hastanenin katıldığı, bir çalışmalarında, bu hastanelerimize yatmış ve tüberküloz tanısı almış, 629 yeni olgu saptanmıştır.

24. Bu olguların 447’si akciğer tüberkülozu, 182’si plevra tüberkülozu idi. Er-erbaş sayısı dikkate alınarak hesaplandığında yıllık insidansı yüzbinde 76.3 ve yayma pozitif olgu insidansı yüzbinde 47.6 olarak bulunmuştur.

25. Hastaneye yatarak akciğer tüberkülozu tanısı alan hastalar, hastanemiz tarafından birliğine (yakın temaslıların taranması için) ve bağlı oldukları il sağlık müdürlüklerine bildirilir. Hastalar basil menfileşene kadar hastanede yatırılırlar. Taburcu olan hastalar, Milli Savunma Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığının birlikte yaptıkları protokol çerçevesinde hazırlanan epikriz formu ve VSD takip formu ile taburcu edilir. Aynı şekilde hastalar bu aşamada da il sağlık müdürlüklerine bildirilir.

26. Hava değişimine giden askerler yaşadıkları bölgedeki VSD’ne “ VSD Bilgi Formu” ile başvurarak kayıtlarını yaptırır ve takibe alınırlar. Bu kayıt ve takiplerin etkinliğini araştıran bir çalışmamızda, hastaların % 92.0’sinin VSD’ne kayıtlarının yapıldığını ve bunların % 81.0’nin ilaçlarını düzenli kullandığını saptadık.

27. % 16.0’sına ilaçlarının eksik yada değiştirilerek verildiği saptanmıştır. Olgularımızın VSD’de takiplerinde % 66.0’sında balgam incelemesi ile takip yapılmadığını, % 25.0’ında akciğer filmi çekilmediğini, % 19.0’unda ise hiç muayene yapılmadan sadece tedavisine devam edildiği saptanmıştır.

28. 1 Ocak 2002 - 31 Arahk 2002 tarihleri arasmda tanı konulan tüberkülozlu er-erbaş hastaları kapsayan yeni olgularda yapılan bir çalışmamızın sonuçları oldukça anlamlıdır.

29. Yıl boyunca 394 olgunun tüberküloz tanısı aldığı, bunlardan 351'inin (%89.90) ATB, 43'ünün (%10.91) ise ADTB olduğu saptandı. ATB'lu olguların 23'ünde (%6.55) ATB+ADTB birlikteliği vardı. Toplam 66 ADTB'lu olgunun 54'ü (%81.82) plevra tüberkülozu, 12'si (%18.18) ise diğer organ tutulumu idi.

30. Toplam 351 ATB'lu olgumuzun 269'u (%76.64) yayma (+), 82'si (%23.36) ise yayma (-) negatif olarak saptandı. Tüm TB'lu olgularımızın içinde yayma (+) oranımız %68.27 olarak saptandı. Yayma (-) olgularımızın 53'ü sadece kültür (+) olanlardı; bu olguları da yayma pozitiflerle toplarsak 351 ATB'lu olgumuzun 322'sinde (%91.73) bakteriyolojik tanı konduğu ortaya çıkmaktadır.

31. Oniki ay boyunca takip edilen hastalar tedavi sonuçlarına göre değerlendirildiler.

32. Yayma (+) 269 olgumuzun; 167'si (%62.08) kür, 71'i (%26.39) tedavi tamamlama olmak üzere toplam 238'inde (%88.47) tedavi başarısı saptandı. Yayma (+) olguların 9'unda (%3.34) tedavi başarısızlığı, 21'inde nakil (%7.8), birinde (%0.37) ise tüberküloz nedenli ölüm gözlendi.

33. Tedavi başarısızlığı saptanan 9 olguya sekiz aylık nüks tedavisi uygulandı. Bu olguların 8'inde (%88.89) kür saptandı. Sadece bir olguda çok ilaca dirençli tüberküloz saptandı. Yayma negatif 82 olgunun 76'smda (%92.68) tedavi tamamlama (=tedavi başarısı), l 'nde (%1.21) tedavi başarısızlığı gözlendi. Beş (%6.09) olgunun nakil nedeniyle sonuçlarına ulaşılamadı.

34. Toplam olarak 351 ATB'lu olgunun 314'ünde (%89.45) tedavi başarısı, 10'unda(%2.84) tedavi başarısızlığı saptandı. Toplam 394 tüberküloz olgusunun 357'sinde (%90.60) tedavi başarısı, 10'unda (%2.53) tedavi başarısızlığı saptandı.

35. Bu çalışmada bulduğumuz %76.34'lük yayma (+) yeni olgu / ATB oranı, Türkiye'deki diğer seriler ile (%27.8-%85.4) uyumlu olarak bulunmuştur. DSÖ'nün değerlendirme kriterlerine göre tüm TB olgularının %50'si yayma (+), %15'i yayma (-) ATB, %35'i de ADTB olmalıdır. Buna göre yayma (+) yeni olgu / ATB oranı yaklaşık olarak %75 olmalıdır ki bu oran bizim bulduğumuz %76.34 değerine çok yakındır.

36. Yayma (+) olgulardaki %62.08'lik kür oranı Türkiye genelini içeren çalışmalardan çok daha yüksek gibi görünse de; aktif çalışan bazı VSD'lerinin kür oranlarından ve DSÖ'nün %85'lik kür hedefinden daha düşüktür. Ancak çalışmamız tedavi başarısı olarak değerlendirildiğinde, yayma (+) olgular, tüm ATB olguları ve ATB+ADTB olguları için sırasıyla %88.47, %89.45 ve %90.60 olarak bulunmuştur.

37. Çalışmamızdaki kür oranı ile tedavi başarısı arasındaki bu farklılığın sebebini; hastalığın başlangıcında, tanı aşamasında bakteriyolojik tanı koymak için gösterilen dikkatin tedavi tamamlandığında gösterilmemesine bağlıyoruz.

38. Tedavisini tamamlayan hastaların önemli bir kısmı balgam çıkaramadıklarını ifade etmekte, bunlar içinde klinik ve radyolojik durumu iyi olanlara, indükte balgam veya açlık mide suyu örnekleri alınması gibi ek çaba gerektiren işlemler yeterince uygulanmamaktadır.

39. Alınacak önlemlerle önümüzdeki dönemlerde kür oranlarımızın, tedavi başarısı olarak bulduğumuz %90'lara kadar tırmanacağını tahmin ediyoruz.

40. Bu çalışmada bulduğumuz %0.25'lik ölüm oranımız ülkemizde yayınlanan diğer serilerden (%0.6-3.3) daha düşük bulunmuştur. Bunun sebebini hasta grubumuzun genç hasta grubundan oluşması ve ek hastalık oranının düşük olmasına bağlıyoruz.

41. Yüzde 0.76'lık milier TB ve %0.50'lik TB menenjit oranlarımız; Özkara'nın serisindeki sırasıyla %0.41 ve %0.47'lik oranlara yakın bulunmuştur. Aktaş'ın %2'lik milier TB ve Deveci'nin %2.2'lik TB menenjit oranlarından ise daha düşüktür. Diğer serilerin çoğunda bu oranlar gösterilmemiştir. Oysa bu oranlar DSÖ tarafından önemsenmekte ve bulaşıcılığın bir belirteci olarak gösterilmektedir.

42. Yayma (+) olgularımızda bakteriyolojik konversiyon süresi 28.92±15.03 gün, tüm TB olgularımızda hastanede ilk yatış süresi 34.19±17.63 gün olarak bulundu. Ülkemizde yayınlanan diğer TB olgu serilerinde bu parametreler bulunmadığı için karşılaştırma yapılamadı.

43. İstanbul il merkezindeki bir askeri okulda tüberkülin cilt testi taraması çalışmamız askeri okullarda tüberküloz enfeksiyonunun seyri açısından oldukça anlamlıdır. Çalışmaya 948 öğrenci katıldı. 917’si erkek (%96.7), 31’i kızdı (%3.3). Erkan BOZKANAT1, Faruk ÇİFTÇİ1, Murat APAYDIN1, Zafer KARTALOĞLU1, Ergun TOZKOPARAN2, Ömer DENİZ2, Ogün SEZER3, Ahmet İLVAN1, Hayati BİLGİÇ2

44. Tüm okulun TCT ortalaması 12.79±5.96 mm., kızlarda 11.23±5.35 mm., erkeklerde 12.84±5.97 mm. olarak bulundu. BCG’siz 70 (%7.3) kişi saptandı, bunlardaki TCT pozitiflik oranı %50 bulundu. Tüm okulun TB enfeksiyon prevalansı %46, YERO %3.44 olup; sınıflara göre YERO’ları 1.Sınıf % 2.37, 2.Sınıf %3.87, 3.Sınıf %3.98, 4.Sınıf %2.33’tü.

45. Çalışmamızda, BCG skar sayısı arttıkça TCT endürasyon çapının arttığını, aşısız öğrenci oranının, ülkemizdeki aynı yaş grubu popülasyon ile uyumlu olduğunu, ancak bölgesel dağılımda farklılıklar gösterdiğini, okula yeni başlayan öğrencilerin ilk yıl içinde ciddi anlamda TB infeksiyon riskiyle karşılaştığını bulduk.

46. TB açısından riskli topluluklarda, yapılacak yıllık TCT taramaları sonucu; elde edilecek yıllık TCT konversiyonlarından doğrudan hesaplanacak YERO değerleriyle; o toplulukta TB infeksiyon risklerinin tüm yönleriyle ortaya konabileceği düşüncesindeyiz.

47. Türk Silahlı Kuvvetlerinde (TSK) Kartaloğlu ve ark., larının yaptığı bir çalışmada bir ya da daha fazla antitüberküloz ilaç için primer direnç oranı % 23.8 olarak saptanmıştır. En sık direnç saptanan ilaç % 14.8 ile isoniasid bulunmuştur. Bu ilacı , ethambutol (% 10.7), rifampisin (%3.0) ve streptomisin (% 2.5) izliyordu.Çok ilaca direnç ise % 2.7 olarak belirlenmiştir.

48. Saygılarımla Prof.Dr.Hayati BİLGİÇ