Cours de DES 26 et 27 janvier 2009

1. SOCIETE FRANÇAISE D'ANESTHESIE ET DE REANIMATIONRecommandations pour la Pratique Clinique" Les blocs périphériques des membres chez l'adulte " Cours de DES 26 et 27 janvier 2009

2. Question 1Quelle est l’information du patient devant avoir une anesthésie locorégionale ? • Expliquer • les avantages, les inconvénients et les risques des deux types de techniques (AG ou ALR) • le risque d’échec et de conversion en AG • Se conformer à la décision du patient si possible: consentement éclairé • Si tel n’est pas le cas, le médecin doit expliquer les raisons qui l’incitent à proposer une autre méthode: rôle de conseil • Une d’information écrite peut être remise aupatient L’information doit être notifiée dans le dossier

3. Question 2 Quelle préparation du malade ? Quelle surveillance ? Quelle chronologie d'association AG-bloc périphérique, AG-rachianesthésie… ? • Consultation d’anesthésie « classique » • Préparation pré-opératoire • Prémédication sans particularité • Jeûne préopératoire applicable selon les normes habituelles • Voie veineuse et monitorage mis en place avant la réalisation de l’ALR • Réalisation du bloc • Matériel de réanimation à disposition • Locaux dédiés si possible et chariot spécifique • Rasage préconisé seulement en cas de pose d’un cathéter périnerveux • Gants, masque et calot recommandés dans tous les cas • Désinfection cutanée « chirurgicale » systématique

4. Quid de la sédation? Il est possible de faire une sédation pour la réalisation de l’ALR (bloc douloureux, patients anxieux) ou pendant la chirurgie (BZD, propofol). Elle doit être légère permettant de conserver un contact avec le patient. • Surveillance du bloc • Tester l’efficacité du bloc sensitif et moteur avant la mise en place des champs chirurgicaux • Surveillance de la toxicité des AL: contact verbal, monitorage En cas d’échec, il faut convertir en AG ou réaliser un complément en cas de bloc incomplet • En post opératoire • Évaluer l’efficacité du cathéter périnerveux avant la sortie de SSPI • Évaluation post-opératoire du bloc pluriquotidienne • Réinjections, surveillance et retrait du KT réalisables par une infirmière Que faire en cas d’échec du bloc ?

5. Question 3 Quelles recommandations pour l'anesthésie locorégionale intraveineuse (ALRIV) ? • L’ALRIV peut être réalisée pour une chirurgie brève du membre supérieur. • La lidocaïne est le seul AL recommandé. • La durée maximale tolérable par le patient est de 90mn. • L'addition de 1μg·kg-1 de clonidine peut être proposée. • Les limites de l’ALRIV: • Action brève • Absence d’analgésie postopératoire • Inconfort des patients • Effets secondaires fréquents

6. Question 4Quelles recommandations pour les techniques de repérage des blocs plexiques et tronculaires des membres ? Critères de réussites et de sécurité: • Disparition de la stimulation après injection de 2 à 3 mL d’AL • Injections lentes et fractionnées • Recherche d’une intensité minimale de stimulation • Type de réponse musculaire • Contraction retrouvée en augmentant à nouveau l’intensité de stimulation • Injection indolore et sans résistance Actuellement la neurostimulation est la technique de référence

7. Question 5Quels matériels (aiguilles, cathéters…) pour les blocs plexiques et tronculaires des membres ? • Les aiguilles à biseau court (20-30°) sont recommandées. • Les inconvénients des aiguilles à biseau «pointe-crayon »: • Mauvaise pénétration tissulaire • Point de stimulation différent du point d'injection • Mal toléré par le patient • L'utilisation d'un filtre sur cathéter périnerveux est recommandée.

8. Question 6Quels agents pharmacologiques pour les blocs plexiques et tronculaires des membres ? • A.L. de durée d’action courte à intermédiaire : lidocaïne et mépivacaïne • Les A.L. de durée d’action longue : ropivacaïne et bupivacaïne • Toxicité systémique, cardiaque et neurologique moindre pour la ropivacaïne • Délai d’installation plus court avec la ropivacaïne • Durée du bloc comparable • Les adjuvants • Adrénaline à 5 μg/mL: • Diminution des concentrations plasmatiques (lido, mépi, bupi) • Prolongation de la durée du bloc à la lidocaïne ± mépivacaïne • Clonidine: prolongation de la durée des blocs • Opiacés: bénéfice analgésique minime avec augmentation des effets secondaires

9. Question 10 Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres en cas de traitement anticoagulant et/ou antithrombotique ? • En cas de traitement anticoagulant ou antithrombotique, la survenue d’un hématome est exceptionnelle. • Les risques: • Reprise chirurgicale pour évacuation d’hématome • Transfusion • Compression nerveuse • Peser le rapport bénéfice risque du KT périnerveux Risque probablement plus important en cas d’anticoagulation efficace ou d’association avec des anti-aggrégantsplaquettaires

10. Question 11 Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres chez le malade porteur d’une pathologie neurologique ? Il est difficile d'établir un lien de causalité entre l'évolution des maladies neurologiques et la réalisation d'un bloc périphérique. • Pas de contre-indication absolue en cas de pathologie neurologique stable sauf Sd de Guillain-Barré • Examen neurologique et discussion du rapport bénéfice/risque de l’A.L.R en cas de déficits neurologiques d’origine traumatique, vasculaire, diabétique ou métabolique • Examen neurologique et discussion du rapport bénéfice/risque de l’A.L.R colligés dans le dossier avant réalisation de l’A.L.R • Utilisation prudente des anesthésiques locaux en cas de myopathie mitochondriale • Eviter les cathéter périnerveux

11. Question 12 Comment gérer l'échec des blocs périphériques des membres ? • Le diagnostic doit être rapide. • La multistimulation est plus efficace que la localisation d'un seul nerf. • L'augmentation du volume améliore la diffusion et élargit le territoire bloqué. • Échec par: • Un échec de repérage • Une impossibilité d'injection • Un échec complet du bloc (inutile d'attendre que le bloc s'installe au delà d’un délai de 30 minutes) • Un échec partiel du bloc (Un bloc de complément peut être réalisé sans dépasser les doses maximales)

12. Question 13 Comment gérer la toxicité systémique des anesthésiques locaux ? • Toxicité neurologique des anesthésiques locaux (1/800 à 1/1500 blocs). • bupivacaïne> ropivacaïne > lidocaïne • Le traitement: • liberté des voies aériennes • Oxygénation • Benzodiazépines ou thiopental si les convulsions ne cèdent pas rapidement. • IOT avec crush induction • Lutte contre l’acidose: hyperventilation • Toxicité cardiaque des anesthésiques locaux • La bupivacaïne et la ropivacaïne peuvent induire des troubles du rythme potentiellement fatals • Le traitement: • manœuvres de réanimation prolongées • bolus d'adrénaline limités à 5-10 μg/kg

13. Les doses maximales: • L'intervalle de temps entre deux injections successives ne doit pas être inférieur au tiers de la demi-vie de l'agent: • 30 minutes pour la lidocaïne et la mépivacaïne, • 45 minutes pour la bupivacaïne et la ropivacaïne • la deuxième injection doit correspondre au plus, au tiers de la dose initiale maximale autorisée L’injectiondoit être lente et fractionnée.

14. Question 14 Comment gérer les complications neurologiques des blocs périphériques des membres ? • Mécanismes des complications neurologiques: • Traumatisme du nerf • Injection intraneurale • Symptômes: paresthésies, dysesthésies, parésies voire paralysies • Atteintes transitoires ou permanentes • Une évaluation neurologique doit toujours être réalisée avant une A.L.R. surtout en cas d’urgence traumatique. • Des troubles sensitifs et/ou moteurs sont souvent rapportés lorsque des paresthésies sont ressenties lors de la réalisation du bloc. • L’utilisation d’un neurostimulateur est recommandée. • Les injections intraneurales génèrent des douleurs importantes.

15. Facteurs favorisant ces complications: • Âge • Compressions nerveuses au niveau rachidien (canal lombaire ou cervical étroit) • Diabète, insuffisance rénale chronique, dénutrition, alcoolisme chronique • Pathologies démyélinisantes • Certaines chimiothérapies anti-cancéreuses • Recommandations en cas de complication nerveuse • Examen neurologique clinique précis avec avis neurologique écrit • Électromyogramme (EMG) +/- potentiels évoqués sensitifs et moteurs • 1ier examen réalisé le plus tôt possible (avant le 3ème jour): référence • 2nd réalisé entre la 3ème et 4ème semaine après la lésion • 3ième EMG réalisé environ 3 mois après la lésion La récupération nerveuse est compromise si, 18 mois après une lésion, aucune récupération n’est notée sur les examens électrophysiologiques

16. CONCLUSION • Informer le patient et obtenir son consentement éclairé • Anesthésie non dénuée de risques • Savoir reconnaître et traiter les différentes complications de l’ALR (échec, toxicité des AL, lésions nerveuses)