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CASO CLÍNICO ANESTESIA PEDIÁTRICA

CASO CLÍNICO ANESTESIA PEDIÁTRICA. ENRIQUE ANAYA ANESTESIA CES. Caso Clínico. Masculino de 10 meses de edad, producto del primer embarazo parto a termino sin complicaciones adaptación neonatal espontanea. Vacunación completa para la edad.

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CASO CLÍNICO ANESTESIA PEDIÁTRICA

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Presentation Transcript

  1. CASO CLÍNICOANESTESIA PEDIÁTRICA ENRIQUE ANAYA ANESTESIA CES

  2. Caso Clínico • Masculino de 10 meses de edad, producto del primer embarazo parto a termino sin complicaciones adaptación neonatal espontanea. Vacunación completa para la edad. • Examen físico normal a excepción de la dolicocefalia. 9 Kg. • Programado para remodelación de craneosinostosis sagital • Antecedentes Qx: • Herniorrafia inguinal BAG al mes de vida BAG sin complicaciones. • Anestesia para imagenología a los 9 meses sin complicaciones.

  3. Antecedentes Familiares: • Tío paterno con discrasia sanguínea. • Ninguno de los padres padece discrasias sanguíneas. • La madre relata pequeños hematomas en rodillas cuando empezó a gatear. • No gingivorragia, no epistaxis, no hematuria. • Exámenes prequirúrgicos: • Hb 12 Hto 36 Plaquetas 353.000 TP 13,3/13,4 INR 0,99 TPT 37/ 38,9 Hemoclasf: O +

  4. Quien lo monta???

  5. Haemophilia (2008), 14, 171–232

  6. CASO CLÍNICO • Factor VIII 53% (50 – 150) • Ag vWF 17% (60 – 150) • vWF:RCO 9% (70 – 132) • PFA – 100 223 seg (74 – 116) • Colageno/ADP • PFA – 100 289 seg (71 – 111) • Colgeno/epi

  7. EPIDEMIOLOGIA N Engl J Med 2004;351:683-94 PediatrClin N Am 55 (2008) 377–392

  8. FISIOPATOLOGÍA N Engl J Med 2004;351:683-94

  9. FISIOPATOLOGÍA N Engl J Med 2004;351:683-94

  10. FISIOPATOLOGÍA N Engl J Med 2004;351:683-94

  11. FISIOPATOLOGÍA Haemophilia (2008), 14, 171–232

  12. CLASIFICACIÓN (AnesthAnalg 2009;109:720–4)

  13. LABORATORIOS N Engl J Med 2004;351:683-94 PediatrClin N Am 55 (2008) 377–392

  14. Y AHORA??

  15. PERI OPERATORIO • Pre operatorio 1 hora antes de Cx. • 250 UI de Factor VIII • 550 UI de concentrado de vWF:Rco • Pre medicación • Midazolam rectal 3.5 mg • Atropina rectal 0,2 mg • Quirófano • Asa Básico • 2 líneas venosas calibre 22 • Línea arterial • Propofol 3mg/kg + sufentanil 200mcg/kg y Rocuronio 0,5 mg/kg • SEVORANE en mezcla de O2 y NO2 AL 50% • Acido tranexámico 10mg/kg • Infusión de cristaloides a 4cc/kg/hr

  16. BloodTransfus 2008; 6 (Suppl 2): s33 – s38

  17. Tratamiento Principios • Usual/ no se necesita profilaxis como en Hemofilia pues la tendencia a sangrar es menor • El tipo 3 se comporta de manera diferente • La dosis a usar es difícil de calcular pues la actividad del FVW medida por diferentes métodos diagnósticos no es confiable para predecir posibilidad de sangrado • Factor VIII es el principal determinante del riesgo sangrado. BloodTransfus 2008; 6 (Suppl 2): s33 – s38

  18. DESMOPRESINA N Engl J Med 2004;351:683-94 • Haemophilia (2008), 14, 171–232 • Am Fam Physician. 2009;80(11):1261-1268

  19. DESMOPRESINA N Engl J Med 2004;351:683-94 • Haemophilia (2008), 14, 171–232 • Am Fam Physician. 2009;80(11):1261-1268

  20. DESMOPRESINA N Engl J Med 2004;351:683-94 • Haemophilia (2008), 14, 171–232 • Am Fam Physician. 2009;80(11):1261-1268

  21. DESMOPRESINA IV o SC • 0.3 mcg/kg diluidos en 50 ml de SS 0.9% y pasar en 30 minutos Nasal • 1 puff (150 mcg) < 50 kg • 2 puff (300 mcg) > 50 kg BloodTransfus 2008; 6 (Suppl 2): s33 – s38

  22. DESMOPRESINA Tipo 1: rta a desmopresina (induce liberación de VWB desde las células endoteliales) Tipo 2: la desmopresina tiene efecto similar, pero el F VWB liberado puede ser disfuncional Tipo 3: no hay rta a desmopresina porque no hay F VWB para ser liberado Algunos niños no liberan el F VWB en rta a la desmopresina, necesitando terapia de reemplazo Kliegman, Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. 2007

  23. DESMOPRESINA N Engl J Med 2004;351:683-94 • Haemophilia (2008), 14, 171–232 • Am Fam Physician. 2009;80(11):1261-1268

  24. CONCENTRADOS DE FVW/FVIII • Cuando no hay respuesta a la Desmopresina • En USA esta aprobado el Humate P • El radio FVW:FVIII varía entre 5:1 a 2:1 • Riesgo de trombosis por aumento del FVIII • El Wilfactin es un producto que solo tiene FVW, úitl para EVW tipo 3 • HematolOncolClin N Am 18 (2004) 1277– 1299 BloodTransfus 2008; 6 (Suppl 2): s33 – s38

  25. CONCENTRADO DE FVW/FVII • Sangrado mayor. • Profilaxis para Cx. • Tipo 1 que no responden a desmopresina o necesiten terapia de refuerzo. • La vida media del FVW es de 12 horas • Cada mL contiene: • 50 – 100 UI de VWF:RCo • 20 – 40 UI de FVIII. Haemophilia (2008), 14, 171–232 Am Fam Physician. 2009;80(11):1261-1268

  26. CONCENTRADO DE FVW/FVIII N Engl J Med 2004;351:683-94

  27. CONCENTRADO DE FVW/FVIII Haemophilia (2008), 14, 171–232

  28. FACTOR VIII • Aloanticuerpos Inactivan el FVW • Presente en el 10-15% de los que tienen EVW tipo 3 y han recibido múltiples transfusiones • Su presencia contraindica inmediatamente el uso de concentrados (Anafilaxia) • Para acelerar la hemostasia en sangrado mayor o para cirugia. N Engl J Med 2004;351:683-94 • Haemophilia (2008), 14, 171–232 • Am Fam Physician. 2009;80(11):1261-1268

  29. TERAPIA ANTI-FIBRINOLÍTICA • Coadyuvante de procedimientos en sangrado en mucosas y cx mayor. • Previene la lisis del coágulo inicial • Disponibles • Ácido Tranexámico10-15 mg/kg/8-12 horas • Ácido Aminocapróico 50-60 mg/kg/4-6 horas • Ambos se asocian a náuseas y diarrea • Se pueden usar en forma de enjuagues orales N Engl J Med 2004;351:683-94 • Haemophilia (2008), 14, 171–232 • Am Fam Physician. 2009;80(11):1261-1268

  30. OTROS HEMODERIVADOS • Plasma fresco congelado • 25 a 30 cc/kg • Mayor riesgo de RT y sobrecarga de vol. • Crio precipitado • 1,5 – 2 bolsas / 10 kg. • No inactivación viral. • Plaquetas • 15% del FVW • Sangrado masivo refractario a manejo. • Tipo 3. • Haemophilia (2008), 14, 171–232 • Am Fam Physician. 2009;80(11):1261-1268

  31. PERI OPERATORIO • La perdida sanguínea estimada se repuso con voluven 1:1 • A las 3 h de cx: Hto de 18 • Transfundieron 100 cc de GRE • Cirugía sin complicaciones. Duración de 3,5 horas

  32. POST OPERATORIO • Traslado a UCIP extubado. • Se continuo la mitad de la dosis inicial de concentrado y factor VIII por 7 días. • Ac. Tranexamico 10mg/kg cada 8 horas por 24Hr y luego 20mg/kg VO por 3 semanas. • NO ASA NO AINES, Alta al día 7 pop

  33. TRATAMIENTO • Haemophilia (2008), 14, 171–232

  34. SANGRADO MASIVO • Definiciones • Perdida de 1 volemia en 24 horas. • 50% de la volemia en 3 horas. • Perdida continua 150cc/Hr. Massive transfusion and blood product use in the pediatric trauma patient Seminars in Pediatric Surgery (2010) 19, 286-291

  35. SANGRADO MASIVO • No diferencias en morbi-mortalidad en iniciar transfusión de GRE cuando la HB es < de 7.0 g/dl Vs < de 9,5 g/dl. • En Hx masiva inicie GRE luego de 30cc/kg • PFC cuando se sobre pasan los 40cc/kg • Plaquetas cuando se inicia PFC Vs cuando se ha perdido mas de 1 volemia Use of a massive transfusion protocol for severe intraoperative bleeding in a child. Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1530–1533 Massive transfusion and blood product use in the pediatric trauma patient Seminars in Pediatric Surgery (2010) 19, 286-291

  36. Massive transfusion and blood product use in the pediatric trauma patient Seminars in Pediatric Surgery (2010) 19, 286-291

  37. Use of a massive transfusion protocol for severe intraoperative bleeding in a child. Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1530–1533

  38. Usos aprobados: • Hemorragia en pacientes con hemofilia A o B con presencia de inhibidores. • Trombo astenia de Glanzmann resistente. • Deficiencia de factor VII. • “Off Label” • Sin evidencia suficiente. • Riesgo y/o sangrado en trauma o Hxintraop.

  39. Siempre precedido de: • Transfusión de hemoderivados. • Control acido-base y de temperatura. • Neutralización de anticoagulantes. • Utilización de otras técnicas de control. • No hay evidencia que sustente el uso profiláctico. • Dosis de 50 – 90 mcg/kg IV (Max 3 dosis)

  40. Es mejor tolerada que en los adultos. • No en menores de 6 meses. • Hemoglobina mínima de 12 gr/dl • Hto final mínimo 18 – 20% • Menor masa de GR por Kg.

  41. Evidencia contradictoria. • Diferentes sistemas y métodos de ahorro IO. • No hemodilución • Anestesia hipotensiva • No antifibrinolíticos o profibrogénicos.

  42. Conclusiones. • 85% de los pacientes reciben algo de “sangre salvada” • Mayor utilidad en cirugías mayores de 6 horas y perdidas mayores al 30% de las estimadas. • Pacientes en que se usa “cellsalver” tienen una probabilidad 5 veces menor de requerir transfusion

  43. … If the first son of a woman is circumcised and he dies and the second son is circumcised and he dies, you must not circumcise the third son…. Additionally, the sons of the woman's sister should not be circumcised but the sons of her brother can be circumcised. The Talmud (Yebamot 64b)

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