Supresión de Acido y Nutrición Enteral en el Niño con Quemaduras

1. Supresión de Acido y Nutrición Enteral en el Niño con Quemaduras Dr. Arturo Batres Prado Gastroenterólogo Pediatra Multipedia, Guatemala

2. Frases para no Olvidar (Objetivos) • EL ALIMENTO ES EL MEJOR ANTIACIDO • SI EL INTESTINO FUNCIONA HAY QUE USARLO

3. Respuesta Catabólica en Quemaduras • Destrucción de tejido • Hipermetabolismo • Niveles elevados de mediadores inflamatorios e inmunológicos • Mediadores hormonales (cortisol, glucagón, y catecolaminas) • Evaporación y pérdida de agua por la piel • Liberación de bacterias o endotoxinas de la piel o el intestino

4. Riesgos Nutricionales en el Paciente con Quemaduras • Hipokalemia • Hiponatremia • Hipocalcemia • Hipofosfatemia • Bajo magnesio, zinc, y hierro • Alto nitrógeno de urea • Deshidratación • Aumento en la mobilización de grasa • Alteraciones en la digestión, absorción, utilización y excreción calóricas

5. Soporte Nutricional en el Paciente con Quemaduras • Trabajo multidisciplinario y en equipo • Criterios basados en • Edad • Porcentaje y localización de las quemaduras • Necesidades calóricas y protéicas estimadas • Abilidad de tomar oralmente • Función del tracto gastrointestinal • Balance de líquidos • Estado respiratorio • Estado nutricional previo • Plan quirúrgico

6. Ulceras de Curling • Ulceras en el estómago o duodeno descritas por Thomas Blizard Curling en 1823 en pacientes con quemaduras • Las úlceras producían hemorragia severa y perforación • El único tratamiento era quirúrgico • Con el advenimiento de la alimentación enteral y las terapias de supresión de ácido su incidencia ha disminuído considerablemente • La supresión de ácido profiláctica debe considerarse en todo paciente con quemaduras extensas

7. Definiciones Reflujo gastroesofágico Los contenidos del estómago pasan al esófago Enfermedad por reflujo gastroesofágico El reflujo produce síntomas o complicaciones Regurgitación Los contenidos del estómago pasan a la faringe/boca y se vuelven a tragar Enfermedad Péptica Manifestaciones del aumento de ácido gástrico: esofagitis, gastritis, duodenitis, úlcera gástrica/duodenal

8. Patofisiologίa de RGE en Niños • Relajaciones transitorias del EEI asociadas con la inhibición de la peristalsis esofágica • Los niños tienen una producción basal de ácido mayor que los adultos • Otros mecanismos: • Disfunción del EES • Disfunción de la presión del EEI • Deficiencia de soporte paraesfintérico • ?Causas genéticas Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1 Kawahara et al. Gastroenterology 1997;113:399

9. Síntomas del Reflujo y Enfermedad Péptica • Infantes • Vómitos • Poca ganancia de peso • Irritabilidad • Apnea • Arqueo de la espalda • Mantienen la cabeza de lado (pseudotorticolis) • Niños mayores y adolescentes • Náusea y vómitos • Acidez • Dificultad para tragar • Dolor epigástrico • Asma y enfermedades respiratorias Rudolph et al. JPediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1

10. Sίntomas Menos Frecuentes • Hematemesis • Anemia por deficiencia de hierro • Retardo en el crecimiento • Tos recurrente y ronquera • Asma/neumonίa • Sίndrome de Sandifer • Caries dentales Rudolph et al. JPediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1

11. Diagnóstico de Reflujo y Enfermedad Péptica • No hay un estándar de oro • Historia clínica y examen físico • Las ayudas diagnósticas sirven para descartar otras patologías • Tratamiento empírico

12. Datos Importantes en la Historia Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1

13. Malrotación intestinal Acalasia Estrechez esofágica Serie Gastroduodenal • Ayuda a detectar defectos anatómicos • Malrotación, hernia hiatal, acalasia, estrecheces o masas • No es un test definitivo para RGE • Muchos falsos negativos y positivos ( < 50% sensitividad/especificidad) Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1

14. Prueba de pH Ventajas • Detecta episodios de RGE • Determina una asociación temporal • Determina la eficacia de los mecanismos de limpieza esofágica • Evalúa la respuesta al tratamiento Limitaciones • No detecta el reflujo no ácido • Variabilidad entre estudios • No hay mucha información de valores normales

15. Scintigrafía (Medicina Nuclear) Ventajas • Detecta el reflujo ácido y no ácido • Evalúa el vaciamiento gástrico • Puede demostrar aspiración secundaria Limitaciones • No hay técnicas estandarizadas • No hay valores normales en pediatría • El periodo de observación es limitado

16. Esofagogastroduodenoscopía Ventajas • Se puede visualizar y tomar biopsias • Evalúa otras causas de esofagitis • Evalúa otros diagnósticos (H. pylori, ulcera) Limitaciones • Se necesita sedación o anestesia • No existen clasificaciones en pediatría • Algunas veces hay poca correlación entre la visualización y los resultados de la biopsia

17. Gastritis

18. Erosiones Gastricas

19. Ulcera Gastrica

20. Ulcera Duodenal

21. Tratamientos para la Enfermedad Péptica • Antiácidos • Bloqueadores H2 • Disponible en líquido o suspensión • Información pediátrica (ranitidina y famotidina) • Inhibidores de la bomba de protones • No hay forma líquida Suspensión de alto volumen • Lansoprazol, omeprazol y esomeprazol aprobados en pediatría • Procinéticos • Metoclopramida • Efectos secundarios como disquinecia tardía • Cisaprida: retirada del mercado de EE.UU. • Otros agentes domperidona, betanecol, eritromicina, mosaprida, cinitaprida: poca evidencia en estudios controlados Rudolph et al. JPediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1 Gold. Paediatric Drugs 2002;4:673 Gibbons TE et al. Paediatric Drugs 2003;5:25-40

22. Bloqueadores H2 Rudolph et al. J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1

23. Inhibidores de la Bomba de Protones

24. Inhibidores de la Bomba de Protones

25. Candidatos para Cirugίa Anti-reflujo • Fallo en el tratamiento médico agresivo y prolongado • Neumonía por aspiración o asma recurrentes secundarias a RGE • Enfermedades neurológicas o neuromusculares severas, problemas cardíacos o pulmonares crónicos

26. Resultados de la Cirugía Anti-Reflujo Porcentaje de éxito 57 – 92% Mortalidad 0 – 5% Complicaciones 2 – 45% Síndrome de vaciamiento rápido <30% Síndrome de gas y distension 2 – 8% Obstrucción de intestino delgado 1 – 11% Fallo en el cierre 1 – 13% Porcentaje de reoperación 3 – 19% Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1

27. Nutrición Enteral • Definición: Provisión de fórmula líquida a través de la boca o de un tubo al tracto gastrointestinal • Empieza en 1980’s “Década enteral” • Accesos de alimentación • Fórmulas

28. Indicaciones para la Nutrición Enteral • Pacientes que no pueden comer • Pacientes que no quieren comer • Pacientes que no deben comer • Pacientes que no pueden comer suficiente (necesidades calóricas aumentadas ej. Quemaduras) Si el tracto gastrointestinal funciona, hay que usarlo

29. Ventajas de la Nutrición Enteral • Preserva la integridad intestinal • Disminuye la translocación bacteriana intestinal • Preserva la función inmunológica intestinal • Reduce el costo (comparado con nutrición parenteral) • Menos complicaciones y más segura que la nutrición parenteral ASPEN. The science and practice of nutrition support. A case-based core curriculum. 2001; 147 ADA EAL, Critical Illness, accesses 8-07

30. Desventajas de la Nutrición Enteral • Problemas mecánicos con los tubos • Costo mayor que las dietas orales • El sabor es menos agradable que la comida • Resistencia por parte del paciente o la familia • Mayores cuidados en la elaboración y administración que la comida

31. Técnicas de Administración • Acceso a corto plazo • Sonda NG • Sonda tranpilórica • Acceso a largo plazo • Gastrostomía • Alimentación contínua • Diurna o nocturna • Alimentación en bolus • Ideal para la casa

32. Diagrama de la Nutrición Enteral

33. Soporte Nutricional en Pacientes con Quemaduras • Quemaduras < 20% • Alimentación oral puede ser suficiente • Quemaduras moderadas o severas • La nutrición enteral debe iniciar en las primeras 8 - 48 horas después de la quemadura • La nutrición parenteral debe utilizarse como suplemento a la nutrición enteral solo si los requerimientos caloricos no se cumplen por vía enteral

34. Efectos de la Nutrición Enteral Temprana en Quemaduras • Y.Z. Peng et al. (2000), analizaron los efectos de la alimentación enteral temprana en la prevenciónde infecciones enterogénicas en 22 pacientes con quemaduras severas. Los pacientes se dividieron en nutrición enteral temprana y tardía. • Conclusiones • La alimentación enteral temprana preserva la mucosa intestinal y tiene un efecto benéfico en la reducción de infecciones enterogénicas Peng, Y., Yuan, Z., & Xiao, G. (2001). Effects of early enteral feeding on the prevention of enterogenic infection in severly burned patients. Burns, 27, 145-149.

35. Contraindicaciones de la Nutrición Enteral • Obstrucción mecánica intestinal completa • Fístulas intestinales • Pancreatitis severa • Shock • Perforación intestinal • Paciente inestable

36. Fórmulas Enterales • Fórmulas enteras o completas (substitutos) • Fórmulas suplementarias • Fórmulas elementales • Fórmulas especiales