Nutrici n y micronutrientes en el embarazo

1. Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Avances en salud materno neonatal

2. 2 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Evidencia de la eficacia de las intervenciones nutricionales Malnutrici�n materna Folato Hierro Yodo Vitamina A Zinc Calcio �Por qu� centrar la atenci�n en la nutrici�n? Existe evidencia de que las deficiencias en ciertos nutrientes pueden ocasionar resultados adversos del embarazo tanto para la madre como para el beb�. Introducir mejoras nutricionales puede disminuir las complicaciones en algunas circunstancias, contribuyendo con ello a mejorar la calidad de vida. Ejemplos de estos nutrientes incluyen: el folato, el hierro, el yodo y la vitamina A.�Por qu� centrar la atenci�n en la nutrici�n? Existe evidencia de que las deficiencias en ciertos nutrientes pueden ocasionar resultados adversos del embarazo tanto para la madre como para el beb�. Introducir mejoras nutricionales puede disminuir las complicaciones en algunas circunstancias, contribuyendo con ello a mejorar la calidad de vida. Ejemplos de estos nutrientes incluyen: el folato, el hierro, el yodo y la vitamina A.

3. 3 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Malnutrici�n materna y resultado del embarazo Privaci�n nutricional severa, Holanda, 1944-451 Peso al nacer afectado substancialmente por la inanici�n Tasa de mortalidad perinatal no afectada Ning�n aumento en la incidencia de anomal�as En las mujeres saludables, virtualmente se requiere una situaci�n de inanici�n para afectar el resultado del embarazo Los beb�s en este estudio eran peque�os pero saludables.Los beb�s en este estudio eran peque�os pero saludables.

4. 4 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Malnutrici�n materna y resultado del embarazo (continuaci�n) Privaci�n nutricional severa, Holanda, 1944-462 Periconcepci�n: disminuci�n de la fecundidad, aumento de los defectos del tubo neural Primer trimestre: aumento de los mortinatos, partos pret�rmino, muertes neonatales tempranas Tercer trimestre: bajo peso al nacer, beb�s peque�os para la edad gestacional, partos pret�rmino La restricci�n de las calor�as no restringir� el peso al nacer. Los niveles altos de prote�na y energ�a tienen un efecto m�nimo sobre el peso al nacer.La restricci�n de las calor�as no restringir� el peso al nacer. Los niveles altos de prote�na y energ�a tienen un efecto m�nimo sobre el peso al nacer.

5. 5 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Malnutrici�n materna y resultado del embarazo (continuaci�n) Pruebas de restricciones diet�ticas entre mujeres embarazadas1 Alto nivel de peso por talla o aumento substancial de peso Resultados poco concluyentes para demostrar o excluir el efecto sobre el crecimiento fetal o cualquier otro efecto significativo en otros resultados

6. 6 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Malnutrici�n materna y resultado del embarazo (continuaci�n) Resultado mixto con pruebas de suplementaci�n nutricional1,2 Altos niveles de prote�na: ninguna evidencia de beneficio en t�rminos del crecimiento fetal Balance de prote�na y energ�a: aumento m�nimo del peso medio al nacer (~30 gm) y peque�a disminuci�n en la incidencia de beb�s peque�os para su edad gestacional Las mujeres que presentan d�ficits nutricionales pueden beneficiarse de una suplementaci�n balanceada en t�rminos de energ�a/prote�na

7. 7 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Acido f�lico S�lida evidencia de que el �cido f�lico previene defectos recurrentes previos a la concepci�n y defectos iniciales del tubo neural1 Evidencia cada vez mayor de que el �cido f�lico disminuye el riesgo de otros defectos cong�nitos2 Mejora los �ndices hematol�gicos en mujeres que reciben hierro y �cido f�lico en forma rutinaria3 El �cido f�lico puede encontrarse en alimentos tales como la espinaca, el perejil, el br�col, la lechuga, los frijoles de media luna (habas), la parte verde del nabo, el esp�rrago y el h�gado de res.El �cido f�lico puede encontrarse en alimentos tales como la espinaca, el perejil, el br�col, la lechuga, los frijoles de media luna (habas), la parte verde del nabo, el esp�rrago y el h�gado de res.

8. 8 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Acido f�lico (continuaci�n) Recomendaciones del Servicio de Salud P�blica de los EE.UU. y del Centro para Control de Enfermedades para las mujeres en Estados Unidos: 0,4 mg/d�a: todas las mujeres en edad reproductiva 1,0 mg/d�a: mujeres embarazadas 4,0 mg/d�a: mujeres con historia de partos con defecto del tubo neural deben ingerir �cido f�lico un mes antes de concebir y durante el primer trimestre

9. 9 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Suplementaci�n nutricional y anemia Definici�n de anemia grave de la OMS: hemoglobina < 6 g/dl Nivel de riesgo Niveles de hemoglobina 10-12g/dl: no aumenta Anemia leve cr�nica 8-9,9 g/dl: no aumenta Anemia grave: riesgo substancial La anemia grave se asocia con: Bajo peso al nacer Prematuridad Mortalidad perinatal Aumento de la mortalidad y morbilidad maternas Las clasificaciones de anemia se tomaron de: Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS). Diciembre de 2000. Essential Care Practice Guide: Pregnancy, Childbirth and Newborn Care (Gu�a pr�ctica de atenci�n esencial: atenci�n del embarazo, el parto y el/la reci�n nacido/a). Borrador. La anemia grave se asocia con un aumento substancial del riesgo de desarrollar complicaciones durante el embarazo, espec�ficamente con beb�s de bajo peso al nacer, el parto prematuro, la mortalidad perinatal, y un aumento de la mortalidad y morbilidad maternas. Este aumento se debe a una descenso de la capacidad de transporte de ox�geno tanto al feto como a la madre. Las clasificaciones de anemia se tomaron de: Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS). Diciembre de 2000. Essential Care Practice Guide: Pregnancy, Childbirth and Newborn Care (Gu�a pr�ctica de atenci�n esencial: atenci�n del embarazo, el parto y el/la reci�n nacido/a). Borrador. La anemia grave se asocia con un aumento substancial del riesgo de desarrollar complicaciones durante el embarazo, espec�ficamente con beb�s de bajo peso al nacer, el parto prematuro, la mortalidad perinatal, y un aumento de la mortalidad y morbilidad maternas. Este aumento se debe a una descenso de la capacidad de transporte de ox�geno tanto al feto como a la madre.

10. 10 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Anemia y hemorragia obst�trica La anemia (incluso la anemia grave) no causa hemorragia obst�trica Etiolog�a de la hemorragia obst�trica Etapa inicial del embarazo: complicaciones del aborto Etapa media/final del embarazo � parto: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, aton�a, retenci�n de placenta, laceraci�n del canal del parto

11. 11 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Anemia y hemorragia obst�trica (continuaci�n) Principales factores que afectan el resultado: Intervenci�n r�pida para prevenir la exsanguinaci�n Disponibilidad de un asistente calificado, medicamentos, sangre y fluidos No existe evidencia de que los altos niveles de hemoglobina produzcan beneficios sobre la capacidad para resistir un evento hemorr�gico1

12. 12 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Suplementaci�n con hierro Requisitos de hierro T�pica mujer adulta no embarazada: 0,8 mg de hierro perdidos por d�a + 0,5 mg de hierro perdidos por d�a durante la menstruaci�n Mujer embarazada: mayor necesidad Ampliaci�n del volumen de sangre Requisitos del feto y de la placenta P�rdida de sangre durante el parto Los alimentos con alto contenido de hierro incluyen: las carnes rojas (especialmente el h�gado), las aves de corral, el pescado, los granos enteros, los vegetales de hojas verdes, los mariscos y las frutas deshidratadas. La absorci�n del hierro mejora cuando se consume con alimentos que contienen vitamina C. La t�pica mujer adulta deber�a consumir 30 mg al d�a, especialmente si est� embarazada.Los alimentos con alto contenido de hierro incluyen: las carnes rojas (especialmente el h�gado), las aves de corral, el pescado, los granos enteros, los vegetales de hojas verdes, los mariscos y las frutas deshidratadas. La absorci�n del hierro mejora cuando se consume con alimentos que contienen vitamina C. La t�pica mujer adulta deber�a consumir 30 mg al d�a, especialmente si est� embarazada.

13. 13 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Suplementaci�n con hierro (continuaci�n) Suplementaci�n rutinaria frente a suplementaci�n selectiva con hierro Prevalencia de la anemia nutricional Suplementaci�n rutinaria con hierro y folato en lugares con alta prevalencia de anemia nutricional1 Dosis recomendada: 60 mg de hierro elemental + 0,5 mg de �cido f�lico2

14. 14 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Suplementaci�n con yodo La deficiencia de yodo es una causa prevenible del deterioro mental Los programas de suplementaci�n y fortificaci�n con yodo han sido ampliamente exitosos en disminuir las afecciones por deficiencia de yodo Algunas sales, panes y mariscos han sido suplementados con yodo. Tambi�n se puede encontrar yodo en otros alimentos disponibles a nivel local. El consumo diario recomendado de yodo en los Estados Unidos es 150 microgramos diarios para los adultos, 175 microgramos diarios para las mujeres embarazadas y 200 microgramos diarios para las mujeres durante el per�odo de la lactancia.Algunas sales, panes y mariscos han sido suplementados con yodo. Tambi�n se puede encontrar yodo en otros alimentos disponibles a nivel local. El consumo diario recomendado de yodo en los Estados Unidos es 150 microgramos diarios para los adultos, 175 microgramos diarios para las mujeres embarazadas y 200 microgramos diarios para las mujeres durante el per�odo de la lactancia.

15. 15 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Suplementaci�n con yodo (continuaci�n) En poblaciones con altos niveles de retraso mental (por ejemplo, algunas regiones de China): La suplementaci�n puede ser eficaz desde la preconcepci�n hasta la etapa media del embarazo La forma de suplementaci�n con yodo (alimentos yodados o yodo oral/inyectable) depende de: La severidad de la deficiencia El costo La disponibilidad de otra preparaci�n

16. 16 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Vitamina A Indicaciones para la suplementaci�n con vitamina A Transmisi�n vertical del VIH (continua) Supervivencia infantil Anemia materna Interacci�n positiva con el hierro para reducir la anemia1 Infecci�n Mortalidad materna2 Vitamina A frente a placebo RR 0,60 (0,37- 0,97) Betacaroteno frente a placebo RR 0,51 (0,30- 0,86) El estudio sobre la mortalidad de materna (West et al 1999) demostr� una disminuci�n de la mortalidad materna relacionada con el embarazo hasta las 12 semanas con vitamina A comparada con placebo y con betacaroteno comparada con placebo. Por lo tanto, la vitamina A deber�a suministrarse como suplemento en las �reas donde la deficiencia es end�mica. Se debe tener precauci�n de no administrarla en exceso durante el embarazo. En Nepal, la suplementaci�n con vitamina A de 23.300 UI por semana a aproximadamente 45.000 mujeres en edad reproductiva a lo largo de un per�odo de 3 a�os y medio, redujo la mortalidad materna en 40%. (Esta dosis suministra el equivalente al consumo en una dieta sin restricciones.) Aun no ha quedado claro. Los estudios reportan resultados contradictorios. Se necesita mayor evaluaci�n: Se desconoce el efecto de la suplementaci�n a largo plazo Puede que una dosis m�s baja sea eficaz, pero es necesario realizar estudios Algunos alimentos que contienen vitamina A son, por ejemplo, las zanahorias, los huevos, el aceite de pescado, el h�gado y el br�col. La dosis recomendada es 800 equivalentes de retinol diarios para las mujeres entre los 17 y los 50 a�os. La ingesti�n excesiva de vitamina A puede ocasionar toxicidad: h�gado graso, n�usea, v�mitos, fatiga, cefaleas y defectos cong�nitos. El estudio sobre la mortalidad de materna (West et al 1999) demostr� una disminuci�n de la mortalidad materna relacionada con el embarazo hasta las 12 semanas con vitamina A comparada con placebo y con betacaroteno comparada con placebo. Por lo tanto, la vitamina A deber�a suministrarse como suplemento en las �reas donde la deficiencia es end�mica. Se debe tener precauci�n de no administrarla en exceso durante el embarazo. En Nepal, la suplementaci�n con vitamina A de 23.300 UI por semana a aproximadamente 45.000 mujeres en edad reproductiva a lo largo de un per�odo de 3 a�os y medio, redujo la mortalidad materna en 40%. (Esta dosis suministra el equivalente al consumo en una dieta sin restricciones.) Aun no ha quedado claro. Los estudios reportan resultados contradictorios. Se necesita mayor evaluaci�n: Se desconoce el efecto de la suplementaci�n a largo plazo Puede que una dosis m�s baja sea eficaz, pero es necesario realizar estudios Algunos alimentos que contienen vitamina A son, por ejemplo, las zanahorias, los huevos, el aceite de pescado, el h�gado y el br�col. La dosis recomendada es 800 equivalentes de retinol diarios para las mujeres entre los 17 y los 50 a�os. La ingesti�n excesiva de vitamina A puede ocasionar toxicidad: h�gado graso, n�usea, v�mitos, fatiga, cefaleas y defectos cong�nitos.

17. 17 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Vitamina A (continuaci�n) Posibles efectos adversos de la vitamina A y sustancias relacionadas Dosis diaria total > 10.000 UI antes de la s�ptima semana de gestaci�n asociada con defectos cong�nitos: craneofaciales, del sistema nervioso central, t�micos y card�acos3 Necesita evaluarse la eficacia y la seguridad general de la suplementaci�n con vitamina A

18. 18 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Otros micronutrientes: calcio Asociaci�n entre la hipertensi�n inducida por el embarazo y la suplementaci�n con calcio Reducci�n de la incidencia de hipertensi�n inducida por el embarazo1 Es probable que la suplementaci�n rutinaria produzca beneficios para las mujeres en alto riesgo de desarrollar hipertensi�n inducida por el embarazo o que tengan dietas pobres en ingesti�n de calcio

19. 19 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Otros micronutrientes: calcio (continuaci�n) (continuaci�n) Dosis altas de calcio (2 g/d�a) no asociadas con eventos adversos2,3 Es necesario realizar pruebas de alcance y dise�o adecuados en diferentes contextos para confirmar los efectos beneficiosos Se recomienda un aumento en la ingesti�n de calcio en la dieta de las mujeres en riesgo de desarrollar hipertensi�n o en zonas con niveles pobres de calcio3

20. 20 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Suplementaci�n con calcio: objetivo y dise�o Objetivo: evaluar los efectos del calcio en la prevenci�n de los trastornos hipertensivos del embarazo M�todos: metaan�lisis de investigaci�n controlada aleatorizada

21. 21 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Suplementaci�n con calcio: objetivo y dise�o (continuaci�n) Resultados: Madres: hipertensi�n+/- proteinuria, muerte materna o morbilidad seria, desprendimiento prematuro, ces�rea, duraci�n de la hospitalizaci�n Infantes: parto pret�rmino, bajo peso al nacer/tama�o peque�o para edad gestacional, ingreso en la unidad de cuidados intensivos, duraci�n de la hospitalizaci�n, mortinato/muerto, incapacitaci�n, hipertensi�n

22. 22 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Suplementaci�n con calcio: resultados Madres: Hipertensi�n+/-proteinuria: Menos casos de hipertensi�n: RR 0,81 (0,74-0,89) Menos casos de preeclampsia: RR 0,70 (0,58-0,83) Mejor con pobre ingesti�n de calcio, en alto riesgo

23. 23 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Suplementaci�n con calcio: resultados (continuaci�n) Infantes: De bajo peso al nacer: RR 0,83 (0,71-0,98), mejor para las mujeres que se encuentran en el m�s alto riesgo Hipertensi�n cr�nica: RR 0,59 (0,39-0,91) Ninguna diferencia en cuanto a nacimientos pret�rmino, ingresos en la unidad de cuidados intensivos, mortinatos, muertes

24. 24 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Suplementaci�n con calcio: conclusiones El calcio disminuye los riesgos de la hipertensi�n, la preeclampsia, el bajo peso al nacer y la hipertensi�n cr�nica en los ni�os Se recomienda suplementaci�n para las mujeres en alto riesgo con pobre ingesti�n de calcio, si la prevalencia de preeclampsia entre la poblaci�n es importante Los alimentos ricos en calcio incluyen: los productos l�cteos, los vegetales de hojas verdes, todos los tipos de nueces, granos y las albumin�genas.Los alimentos ricos en calcio incluyen: los productos l�cteos, los vegetales de hojas verdes, todos los tipos de nueces, granos y las albumin�genas.

25. 25 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Suplementaci�n con calcio: conclusiones (continuaci�n) El calcio contribuye otros beneficios para la salud no relacionados con el embarazo: Mantenci�n de la resistencia de los huesos Contracci�n muscular apropiada Coagulaci�n de la sangre Funci�n de la membrana celular Dentadura saludable

26. 26 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Resumen de los resultados de la revisi�n nutricional Evidencia de la eficacia de las intervenciones nutricionales Suplementaci�n con hierro Ingesti�n periconceptiva de �cido f�lico Uso de yodo Suplementaci�n balanceada en t�rminos de energ�a/prote�na Calcio Se requiere estudios confirmativos para examinar la eficacia de: Vitamina A Zinc

27. 27 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Referencias Atallah AN, GJ Hofmeyr and L Duley. 2000. Calcium supplements during pregnancy for prevention of hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review), in The Cochrane Library, Issue 3. Bucher HC et al. 1996. Effect of calcium supplementation on pregnancy-induced hypertension and preeclampsia: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 275(4): 1113-7. Cunningham FG et al. 1997. Williams Obstetrics, 20th ed. Appleton & Lange: Stamford, Connecticut. Czeizel AE. 1993. Controlled studies of multivitamin supplementation on pregnancy outcomes. Annals of New York Academy of Sciences 678: 266-75. Czeizel AE and I Dud�s. 1992. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. NEJM 327 (26): 1832-35. de Onis M, J Villar and M G�lmezoglu. 1998. Nutritional intervention to prevent intrauterine growth retardation: Evidence from randomized controlled trials. European Journal of Clinical Nutrition 52(Suppl 1): S83-93.

28. 28 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Referencias (continuaci�n) Enkin M et al. 2000. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, 3rd ed. Oxford University Press: Oxford. Kulier R et al. 1998. Nutritional interventions for the prevention of maternal morbidity. International Journal of Gynecology & Obstetrics 63: 231-46. Lopez-Jaramillo P et al. 1997. Calcium supplementation and the risk of preeclampsia in Ecuadorian pregnant teenagers. Obstet Gynecol 90(2):162-7. Mahomed K. 2000. Iron and folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review), in The Cochrane Library.Issue 4. Update Software: Oxford. Mahomed K. 2000. Iron supplementation in pregnancy (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford. Mahomed K and A G�lmezoglu. 2000. Maternal iodine supplements in areas of deficiency (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford.

29. 29 Nutrici�n y micronutrientes en el embarazo Referencias (continuaci�n) Mahomed K et al. 1998. Risk factors for pre-eclampsia among Zimbabwean women: maternal arm circumference and other anthropometric measures of obesity. Paediatric and Perinatal Epidemiology 12: 253-262. Medical Research Council Vitamin Study Research Group. 1991. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet 338 (8760):131-7. Rothman KJ et al. 1995. Teratogenicity of high vitamin A intake. NEJM 333 (21): 1369-73. Suharno D et al. 1993. Supplementation with vitamin A and iron for nutritional anaemia in pregnant women in West Java, Indonesia. Lancet 342: 1325-28. Susser M and Z Stein. 1994. Timing in prenatal nutrition: A reprise of the Dutch famine study. Nutrition Reviews 52 (3): 84-94. West Jr. KP et al. 1999. Double blind, cluster randomised trial of low dose supplementation with vitamin A or beta carotene on mortality related to pregnancy in Nepal. BMJ 318: 570-575.