TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA HSA ANEURISMÁTICA

1. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA HSA ANEURISMÁTICA Luis Lopez-Ibor Neurorradiología Intervencionista Hospital ClinicoUniversitario San Carlos Madrid

2. HSA: Mejoría significativa en los últimos años • Mayor conocimiento • Manejo multidisciplinar • Hospitales de tercer nivel • Tratamiento morfológico precoz

3. La HSA es una emergencia médica • Diagnóstico precoz • Estabilización del paciente crítico • Prevención del resangrado • Prevención y tratamiento agresivo de la isquemia cerebral

4. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR ANEURISMAS CEREBRALES • En los últimos años el tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales ha venido a sumarse a los procedimientos terapéuticos de la HSA aneurismática.

5. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR ANEURISMAS CEREBRALES • Serbinenko F, J Neurosurg 41:125-45. 1974. • Gugliemi G, Viñuela F, J Neurosurg 75: 1-14. 1991. • Casasco A, J Neurosurg 79 :3-10.1993

6. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR VENTAJAS • Pacientes de alto riesgo quirúrgico : • - dificultad anatómica • - alto grado clínico

10. ``En principio se debe tener "intención de tratar" a todo paciente con HSA que ingresa en UCI, ya que pacientes en grado alto inicial (IV-V), pueden mejorar espontáneamente 1 ó 2 grados en las primeras 24-48 horas después del sangrado’’

11. Varón de 45 años con HSA y Hunt –Hess V

12. TRATAMIENTOENDOVASCULAR • Agudo  Prevención resangradoy mejor control vasoespasmo • Mayor accesibilidad • Todos los grados clínicos • Mejor morbi/mortalidad que Cirugía (ISAT): Lancet 360:1267-1274. • -Estudio prospectivo randomizado con 2143 pacientes • - Pacientes fallecidos o dependientes23,7% endovascular • al año de la HSA 30,6% cirugía J

13. TRATAMIENTOENDOVASCULAR • Indicaciones:- relación cuello/cúpula favorable • - aneurismas de circulación posterior • - grados clínicos IV y V Hunt-Hess • Contraindicaciones : - relación C/C desfavorable • - aneurismas ACM y ACA distal • - hematoma quirúrgico • - vasoespasmo relativas absolutas

15. EMBOLIZACIÓN : procedimiento • Anestesia general • Monitorización • Sondaje vesical • Evitar HTA antes de la oclusión • Extubación precoz para detectar complicaciones

16. EMBOLIZACIÓN : procedimiento • Catéter guía de 5 o 6 F en ACI o vertebral • Microcatéter y guía cateterizan el aneurisma • Relleno con coils hasta cierre total • En ocasiones técnica asistida con balón y/o STENT

17. Técnica endovascular= embolización

19. POSTOPERATORIO • Vigilancia del nivel de consciencia, focalidad • Evitar hipo TA • Mantener TAM > 100 • Retirada del introductor al normalizar

20. POSTOPERATORIO POR STENT • Antiagregación • AAS ( 100 - 325 mg/d) durante meses • Si tto asistido con stent  añadirclopidogrel ( 75 mg/d) durante 6 meses • Precaución si cirugía inminente • Clexane • Si no fenómenos tromboembólicos como en cualquier otra cirugía • Si fenómenos tromboembólicos valorar tras retirada de heparina iv

21. Complicacionesintraoperatorias • Morbilidad : 2,5 - 22 % • Mortalidad : 1,1 - 7,8% Am J Neuroradiol26:506-514. 2005.

22. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Am J Neuroradiol 26:506-514. 2005 • Tromboembólicas 10% ( 2,5-28%) • Rotura 2-16 % • Oclusión del vaso portador del aneurisma • Migración de coils • Vasoespasmo • Disección arterial <1%

23. COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS • Bolo de heparina 2000 - 3000 U iv • Abciximab, potente antiagregante. Plaquetopenia • Urokinasa + / - Fragmentación mecánica • Paralelamente aumentar la TA para evitar isquemia distal

28. ROTURA INTRAOPERATORIA • Aneurismas < de 4 mm • Mortalidad (1,5%) Morbilidad 0% • Disminuir todo lo posible la TA • Intentar oclusión endovascular • Revertir la heparina, protamina • Valorar drenaje ventricular

30. AVANZES en TRATAMIENTO ENDOVASCULAR ANEURISMAS CEREBRALES • En los últimos años se objetivan importantes avances en los resultados del tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales reportados en la literatura.

31. NQx > NRx  NRx > NQx evolución continua de materiales

32. COILS 3D

34. REMODELLING: embolización asistida con balón

39. Stents intracraneales

40. Nuevos materiales: ONIX

41. TRATAMIENTOENDOVASCULAR vs TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • La tendencia actual es a intentar embolización como tratamiento de primera intención en todos los casos salvo en hematomas compresivos • La colaboración estrecha entre neurocirujanos y neurorradiólogos intervencionistas en la toma de decisiones es fundamental para disminuir al mínimo la morbimortalidad de los procedimientos.

42. HEMATOMA y HSA • Aparece en el 30% de roturas aneurismáticas • Factor que empeora el pronóstico • Hematoma parenquimatoso- subdural • Compromiso cerebral – Qx urgente • ¿Tratamiento endovascular ?

46. VASOESPASMO • La mayor causa de morbi /mortalidad. • Pobre correlación morfológica/clínica (70/35%) • Lentamente en horas y días tras HSA. • Diagnóstico por imagen: Doppler vs Angio • ¿Tratamiento endovascular ? 3d ---4-12d--- 3s

47. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR ANEURISMAS CEREBRALES • El tratamiento endovascular precozde los aneurismas cerebrales permite un manejo más eficaz de la HSA, ya que previene el resangrado y posibilita un tratamiento más agresivo del vasoespasmo.