TOMA DE DECIONES SOBRE FINANCIACION DE TECNOLOGIAS EN SALUD Procesos y experiencias globales

1. TOMA DE DECIONES SOBRE FINANCIACION DE TECNOLOGIAS EN SALUD Procesos y experiencias globales Héctor E Castro Jaramillo M.D, MSc, DrPH Candidate London School of Hygiene & Tropical Medicine. Faculty of Public Health & Policy/HSRPD

2. Generalidades PRIORIDADES QUE COMPITEN, UNIVERSO DE OPCIONES, COSTOS DE OPORTUNIDAD, NIVEL MACRO vs. MICRO

3. Generalidades “Todos los sistemas de salud de manera rutinaria toman decisiones sobre la colocación de recursos negociando entre las posibles ganacias (y perdidas) en salud y recursos disponible para diferentes poblaciones de pacientes. Sin embargo cuando estas negociaciones tienen relacion con la introduccion de nueva y prometedora tecnologia en salud , se hace mas evidente que habran ganadores y perdedores” Stafinski y cols, 2011

4. Generalidades • Una reciente revisión sistemática comparo de manera critica los procesos involucrados para tomar decisiones sobre financiación de tecnologías en salud en 20 países: Inglaterra, Gales, Escocia, Irlanda del norte, Irlanda, Estados Unidos, Canadá, Holanda, Noruega, Suecia, Francia, Australia, Italia, Nueva Zelanda, Bélgica, China, Japón, Corea del sur, Singapur, Tailandia. Fuente: Stafinski T, Menon D, Philippon DJ, McCabe C. Reviewarticle. “ HealthTechnologyFundingDecision- MakingProcessesAroundtheWorld, TheSame, YetDifferent”. 2011. Pharmacoeconomics; 29 (6): 475-495

5. Componentes para la toma de decisiones • Identificación del problema de para tomar decisiones • Fuentes y entradas de información para tomar decisiones • Elementos relacionados el proceso de toma de decisiones • Rendición de cuentas al publico e implementación de la decisión

6. Identificación del problema para tomar decisiones

7. Identificación del problema para tomar decisiones • Tipo de tecnología sobre la cual decidir: cerca de la mitad enfocados solo en medicamentos; cerca del 25% enfoque no farmacéutico (dispositivos, procedimientos diagnósticos, procesos, etc) y el otro 20% alcance sobre lo farmacéutico y no farmacéutico. • Selección de las tecnologías a revisar: un tercio de los procesos revisados las tecnologías a considerar provienen de solicitudes de financiación con recursos públicos por parte de los productores; solo en Nor y Esc al mismo momento de registrar un nuevo medicamento se da el proceso de evaluación para financiamiento . UK, Canadá y USA reciben solicitudes de diferentes fuentes (prestadores, aseguradores, pacientes, cuidadores, publico general), pero contaban con criterios como: posible impacto en salud, potencial impacto económico, importancia política, grado de incertidumbre acerca del uso apropiado de la misma. En el 70% de los casos las tecnologías a evaluar son identificadas por pagadores (gobierno o aseguradores) y prestadores.

8. Identificación del problema de para tomar decisiones • Posibles decisiones tomadas: La mayoría de los países y procesos revisados tomaban tres tipos de decisiones • Proveer la tecnología • No proveer la tecnología • Proveer la tecnología de manera condicional (restringida a ciertos proveedores o pacientes). • En un tercio de casos. Provisión con colección de datos o acceso con desarrollo de evidencia • El papel de los diferentes actores: Hay diferentes medios y etapas de interacción por parte de las partes interesadas (pacientes, pagadores, prestadores, productores, administradores y el publico en general) y van desde la misma definición de problemas, priorización de problemas, selección de candidatos a evaluar. Solo un tercio aceptaban solicitudes de diferentes fuentes, solo UK los involucra en determinar cuales tecnologías debieran revisarse.

9. Fuentes y entradas de información para tomar decisiones

10. Fuentes y entradas de información para tomar decisiones • Entradas de información: 1- Indicaciones e la tecnología y sus benéficos, 2- resumen de las poblaciones a beneficiar (carga y severidad- incidencia y prevalencia), 3- Descripción de tratamiento actual (practica usual), 4- Estudios que demuestran seguridad, eficacia y efectividad clínica y 5- Análisis de las implicaciones financieras (costos, como mínimo). * Tipo de evidencia los experimentos clínicos (RCTs) cabeza a cabeza de alta calidad preferidos. Dos tercios usan algún tipo de análisis de impacto presupuestal y en 90% de los casos la evaluación económica completan las GPC. Usualmente el comparador consiste en la practica clínica habitual y el 50% de las veces se asume la perspectiva del pagador y el otro 50% perspectiva social. • Fuentes de información: Usualmente la responsabilidad de compilar la evidencia recae en el hace la solicitud o en el pagador, los actores interesados participan con algún grado de evidencia, las evaluaciones usualmente se comisionan a grupos o centros académicos independientes con experiencia en revisiones sistemáticas y evaluaciones económicas.

11. Fuentes y entradas de información para tomar decisiones • Miembros de comités asesores y decisorios: En todos los casos revisados, comité multidisciplinario hace recomendaciones o toma las decisiones. Promedio de 7 y 27 miembros; compuestos principalmente por gobierno, pagadores y grupos profesionales y adicionalmente académicos con formación en temas de salud , la mitad involucran grupos de pacientes o sociedad. Solo dos de los cuatro que incluyen a la industria farmacéutica les otorgan derecho al voto. En casi todos los casos estos comités sirven como cuerpos consejeros a cuerpos tomadores de decisiones de mayor autoridad. • Rol de partes interesadas: 1- Oportunidad de presentar en los comités de decisiones, 2- Asistencia a comités públicos, 3- Provisión de comentarios en fases preliminares.

12. Elementos relacionados el proceso de toma de decisiones

13. Elementos relacionados el proceso de toma de decisiones • Criterios/factores para lo toma de decisiones: criterios comunes, 1- necesidad clínica (severidad, carga de enfermedad, disponibilidad de alternativas terapéuticas), 2- Impacto en salud (beneficios vs daño, seguridad, eficacia y efectividad clínica comparada) y 3- Sostenibilidad financiera (impacto presupuestal- # pacientes a cubrir y costo por paciente por t de duración del tratamiento y demás recursos). Muchos consideran “valor por dinero”(eficiencia). Un tercio umbral ICER como guía para tomar decisiones, beneficios sociales mas amplios y consideraciones de equidad. Otros criterios: 1- Alineación con otras prioridades del gobierno, 2 Factibilidad de implementación, 3- Posibilidades de “uso por fuera de etiqueta”, 4- Grado de innovación

14. Elementos relacionados el proceso de toma de decisiones • Pasos en el proceso de toma de decisiones: pasos comunes fueron: 1- identificación de tecnologías para revisión, 2- coordinación de elementos para decisión al interior del comité , 3- Revisión interna o externa de la evidencia enviada por el solicitante, 4- Distribución de reportes borradores, 5- Reuniones de comité para deliberación respecto a la evidencia, 6- Provisión de recomendaciones preliminares, 7- Finalización de las recomendaciones considerando respuestas recibidas, 8- Entrega de recomendaciones al tomador de decisiones para aprobación. • Consideraciones éticas: La información explicita usada relacionada con consideraciones éticas fue limitada, excepto en Swe, Nor, Fra : 1- principios de necesidad y solidaridad, 2- principio del valor humano; implícito en el uso de QALYs con el mismo peso y la presencia de excepciones a las normas habituales de eficiencia (Tecnologías de rescate, tto extensor al final de la vida)

15. Rendición de cuentas al publico e implementación de la decisión

16. Rendición de cuentas al publico e implementación de la decisión • Transparencia: Las decisiones y explicaciones de las decisiones usualmente están disponibles al acceso del publico vía web, dos tercios de los revisados además publican los reportes finales • Mecanismos de Apelación: en dos tercios de los casos existen mecanismos formales de apelación a las decisiones . Un tercio permiten apelación al proceso y a las recomendaciones y un tercio aceptan apelación solo al proceso, en el otro tercio de los casos no es claro el proceso de apelación . Usualmente las apelaciones son escuchadas por paneles independientes de expertos. • Reevaluación o revisión de las decisiones: Habitualmente las decisiones positivas se revisan periódicamente, en promedio entre 1,5 y 5 años después de la decisión inicial en la medida que nueva evidencia aparece disponible. • Condiciones de implementación: disponibilidad de recursos para implementación UK: 90 días, Irlanda: 40 días y USA: 180 días, los demás no reportaron.

17. Limitaciones de los procesos para toma de decisiones • Tiempo para la toma de decisiones • Consideraciones metodológicas • Incorporación de valores/preferencias sociales • Participación de todos los actores • Transparencia • Mecanismos apropiados de apelación • Rendición de cuentas (¿cuando y quien?) • Consistencia de las decisiones

18. Conclusiones • Países de ingresos altos, medios y bajos afrontan de una manera u otra restricciones financieras. • Con el fin de garantizar eficiencia distributiva de recursos diferentes países y sociedades han implementado modelos para establecer prioridades en salud. • Colombia no es excepción y va por el camino que han tomado diversas sociedades en aras de lograr sostenibilidad y eficiencia de sus sistemas de salud.

19. GRACIAS