Récidive des néphropathies à IgA sur greffon

1. Récidive des néphropathies à IgA sur greffon Mathilde Lemoine 27/06/2013

2. Sommaire • Rappels • Récidive sur le greffon • Perte du greffon liée à la récidive • Facteurs de risque • Délai • Marqueurs du risque • Traitement et prévention • Purpura rhumatoïde

3. Néphropathie à IgA : rappels • GN la plus fréquente • Dépôts d’IgA1 non galactosylées • Diagnostic histologique : PBR : • Prolifération mésangiale en MO • Dépôts mésangiauxd’IgA en IF • Autres causes de dépôts d’IgA : • Primitive : purpura rhumatoïde • Secondaire : cirrhose, maladie cœliaque, …

4. Néphropathie à IgA : rappels • Pas de traitement spécifique • Evolution : • Variable d’un patient à l’autre • Mauvais pronostic si protéinurie, HTA, ↘ DFG, fibrose interstitielle ou lésions vasculaires • IRT : 5-10% à 10 ans ; 20 à 30% à 25 ans

5. Récidive sur le greffon (1) • Récidive histologique : fréquente… • 20 à 60% à 10 ans selon les études (NEJM 2002 ; Donadio et al. ; IgANephropathy) • Augmentation des récidives histologiques dans les centres réalisant des biopsies systématiques • 40% à 2 ans d’après le CUEN • Augmente avec la durée post-transplantation (NDT 1994 ; Odum et al. ; RecurrentmesangialIgAnephritisfollowingrenaltransplantation)

6. Récidive sur le greffon (2) • Mais peu parlante… • Clinique : • Hématurie, Protéinurie • Altération de la fonction rénale : • Après plus de 10 ans dans la plupart des cas

7. Perte du greffon liée à la récidive (1) • Environ 4 à 10% à 10 ans : • 9,7% - 15 pertes liées à la récurrences pour 532 greffés (NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renalallograftlossfromrecurrentglomerulonephritis) • 4,3 % - 54 pour 1521 (AJT 2011 ; Clayton et al ; Steroids and recurrentIgAnephropathyafterkidney transplantation)

8. NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis • Etude rétrospective sur 532 greffés

9. NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis

10. Transplant Int 2009 ; Han et al ; Impact of recurrent disease and chronic allograft nephropathy on the long term allograft outcome in patients with IgA nephropathy

11. Perte du greffon liée à la récidive (2) • 3ème cause de perte du greffon après rejet chronique et décès avec un greffon fonctionnel • NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis

12. Facteurs de risque de récidive • Donneur vivant apparenté ? • Jeune âge ? • Association à une néphropathie chronique d’allogreffe ? • HLA B35 et DR4 ? • Taux élevé d’IgA sériques ?

13. Transplant Int 2009 ; Han et al ; Impact of recurrent disease and chronic allograft nephropathy on the long term allograft outcome in patients with IgA nephropathy

14. Donneur vivant apparenté • Retrouvé dans plusieurs études • NEJM 2002 ; Donadio et al. • Transplant Int 2009 ; Han et al. • Mais : • ↗ survie si DVA (Transplant Int 2009 ; Han et al.) • ↘ risque de CAN si DVA (Transplant Int 2009 ; Han et al.) • Pas de différence sur la survie du greffon

15. Transplant Int 2009 ; Han et al ; Impact of recurrent disease and chronic allograft nephropathy on the long term allograft outcome in patients with IgA nephropathy

16. HLA • HLA B35 et HLA DR4 : • Augmentation du risque de récidive dans certaines études • Lien entra HLA B35 et DR4 et néphropathie à IgA dans d’autres études sans lien avec le risque de récidive sur greffon • Compatibilité HLA : • Augmentation du risque de récidive selon certaines études (c.f. DVA)

17. Délai d’apparition de la récidive • Serait lié à la rapidité d’installation de l’insuffisance rénale terminale selon certaines études • Aurait un lien avec le taux d’IgA circulantes

18. Marqueurs de risque de perte du greffon • Comme pour toutes les néphropathies : • ↗ protéinurie (>1g/24h) • Glomérulosclérose • Hématurie microscopique : • Peu fiable : fréquente chez les transplantés avec antécédent de néphropathie à IgA

19. Prévention (1) • Diminution du risque avec l’utilisation du Mycophénolatemofetil ? • Diminution de la prolifération des lymphocytes et de la synthèse d’anticorps • Effet antiprolifératif sur les cellules mésangiales • Peu d’études, peu de patients, études discordantes NEJM 2002 ; Donadio et al. ; IgANephropathy

20. Prévention (2) • Pas de différence pré/post-Ciclosporine • Effet des glucocorticoïdes ? • AJT 2011 ; Clayton et al ; Steroids and recurrentIgAnephropathyafterkidney transplantation

21. AJT 2011 ; Clayton et al ; Steroids and recurrent IgA nephropathy after kidney transplantation

22. Traitement • IEC/ARA II : • Idem rein natif : ralentissent la progression • A instaurer si récidive histologique ; pas de preuve de l’amélioration de la survie rénale • Omega 3 ? • Amygdalectomie ?

23. Purpura Rhumatoïde • Récidive et survie rénale similaires : • 35% de récidive et 11% de perte du greffon à 10 ans (Transplant 1994 ; Meulders et al. ; Course of Henoch-Schönlein nephritis after renal transplantation. Report on ten patients and review of the literature) • 15% de récidive et 88% de survie du greffon à 10 ans (Transplant 2010 ; Han et al. ; Outcome of renal allograft in patients with Henoch-Schönlein nephritis: single-center experience and systematic review)

24. Au total • Récidive histologique fréquente ≈ 50% mais peu parlante, liée à la durée post-transplantation • Perte du greffon liée à la récidive rare < 10% • Risque plus élevé si DVA mais survie du greffon similaire • Prévention : pas de recommandations • Traitement : bloqueurs du SRAA si récidive histologique

25. En pratique … • Pas d’exclusion des donneurs vivants apparentés • Information des patients du risque de récidive histologique et de perte du greffon, notamment en cas d’évolution rapide de la maladie • Pas de modification des habitudes : • Pas de traitement IS spécifique • Suivi habituel, pas d’intérêt au dépistage précoce par biopsie • IEC/ARA II si récidive clinique

26. Merci pour votre attention