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TVP : en quoi l’échographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ?

TVP : en quoi l’échographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ?. Serge Cohen CNCF Paris , octobre 2009. Le risque de la thrombose veineuse. Immédiat : l’embolie pulmonaire A moyen terme : la récidive A long terme : la maladie post-phlébitique. Le risque de récidive. La clinique

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TVP : en quoi l’échographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ?

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Presentation Transcript

  1. TVP : en quoi l’échographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris , octobre 2009

  2. Le risque de la thrombose veineuse • Immédiat : l’embolie pulmonaire • A moyen terme : la récidive • A long terme : la maladie post-phlébitique

  3. Le risque de récidive • La clinique • Les D - Dimères • L’échographie ? • La durée du traitement

  4. Evaluation du risque de récidive lié au patient - sexe - thrombophilie lié aux pathologies associées - cancer - facteur de risque transitoire - idiopathique lié à l’événement TE - localisation - type d’évènement Risque de récidive en fonction de l’événement initial Facteurs à prendre en compte pour l’arrêt des AVK Les D-dimères La thrombose résiduelle Les préférences du patient ou du médecin Agnelli, J Thromb Thrombolysis 2008, 25, 37-44

  5. Evaluation du risque de récidive:en fonction du sexe 825 patients suivi 36 mois Méta-analyse de 15 études (5416 patients) hommes: 20% de récidives femmes 6% de récidives RR 3.6 (2.3-5.5) RR 1.6 (1.2-2) Kyrle, N Engl J Med 2004, 350, 2558 McRae, Lancet 2006, 368, 371

  6. Evaluation du risque de récidive:en fonction des pathologies associées Taux de récidive Taux de récidive sans facteur de risque transitoire 2 ans: 17.5% 5 ans : 24,6% 8 ans : 30,3% cancer ou thrombophilie: HR 1.72 ou 1.44 chirurgie/ traumatisme ou fracture HR 0.36 ou 0.51 Cushman, Am J Med 2004, 117,19-25 Prandoni, Ann Int Med 1996, 125, 1-7

  7. Evaluation du risque de récidive: les facteurs de risque transitoires Majeurs Chirurgie Hospitalisation <1 mois Immobilisation platrée Mineurs Oestrogènes Grossesse Voyage prolongé Facteur majeur 1 à 3 mois Plus le facteur de risque transitoire est important, plus le risque de récidive à l’arrêt du traitement est faible American college of chest physician, Chest 2008

  8. Evaluation du risque de récidive:en fonction de la manifestation initiale Thromboses distales: un risque de récidive moindre Thrombose veineuse proximale et embolie pulmonaire: un risque de récidive comparable California patients discharge data set 51233 patients Récidives à 6 mois: 6.4% vs 5.8% Murin, thromb Haemost 2002, 88, 407 mais un risque d’embolie pulmonaire fatale différent ( 2 à 3 fois plus haut en cas d’embolie initiale) Heit, Arch Int med, 1999, 159, 445

  9. Evaluation du risque de récidive:en fonction des D-dimères • étude multicentrique (30), prospective • sujets de 18 à 85 ans avec un premier épisode de maladie thrombo-embolique • spontanée idiopathique (627 éligibles) • après 3 mois d’AVK Dosage des D-dimères (619) anormal: randomisation (227) normal: arrêt AVK (392) arrêt (122) poursuite 18 mois (105) Critères de jugement: récidives TE and saignements majeurs Palareti, N Engl J Med 2006, 355; 1780

  10. Evaluation du risque de récidive:en fonction des D-dimères

  11. Evaluation du risque de récidive:en fonction des D-dimères taux de récurrence sans AVK si D-dimères sont hauts: 15% taux de récurrence sans AVK si D-dimères sont normaux: 6.2% date du dosage des D-dimères: 1 mois après arrêt AVK

  12. Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel 3 mois de traitement randomisation • Groupe « durée fixe » • idiopathiques: 3 mois de plus • secondaires : arrêt • Groupe « durée modulée » • - recanalisation: arrêt et surveillance US • non recanalisation: nouvel écho (à 3 et 9mois • pour les secondaires et 3, 9, 15, 21 mois pour les • idiopathiques) et arrêt quand recanalisation Suivi 33 mois récidives TE (echo. de compression, scinti ou scanner) saignements Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585

  13. Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel Récidives TE 78 / 538 : 14.5%, dont 9 fatales (11.5%) 2 (1 par groupe) pendant AVK sous anticoagulation correcte groupe fixe 46/ 268 (17.2%) groupe variable 32/270 (11.9%) HR 0.64 ( 0.39-0.99) HR idiopathiques: 0.61 (0.36-1.02) HR secondaires : 0.81 (0.32- 2.06) Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585

  14. Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585

  15. Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel Qu’est-ce qu’une recanalisation ? • mesure du diamètre en compression maximale • recanalisation: moins de 2 mm en détermination unique • moins de 3 mm en 2 déterminations consécutives Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585

  16. Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel La constatation d’un thrombus résiduel en échographie améliore l’identification des sujets à risque de récidive et permet de décider vis-à-vis des anticoagulants. L’adaptation de la durée en fonction des écho. répétés réduit le risque de récidive de 35%, sans sur-risque hémorragique notable Le bénéfice absolu est plus grand dans les thromboses idiopathiques (12 thromboses évitées pour 65 a-p de traitement supplémentaire) La prolongation des anticoagulants accélère la recanalisation veineuse (obstruction veineuse: 20% dans le groupe variable, 29.5% dans le groupe fixe) Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585

  17. Recommandations concernant la durée du traitement • Thrombose veineuse idiopathique : - au moins 3 mois ( 1 A ) à 3 mois ré-analyse du rapport risque bénéfice du traitement ( 1 C ) - pour les TV proximales si risque hémorragique faible : traitement prolongé (1 A ) - pour les TV distales : 3 mois ( 2 B ) - si 2 ème épisode idiopathique : au long cours ( 1 A )

  18. Recommandations concernant la durée du traitement • TVP avec facteur de risque transitoire : 3 mois plutôt que moins ( 1 A ) • TVP et cancer : HBPM pour les 3 à 6 premiers mois ( 1 A ) Puis AVK ou HBPM indéfiniment ou jusqu’à ce que le cancer soit guéri ( 1 C ) American College of Chest Physician . Chest 2008

  19. Recommandations concernant la durée du traitement Clinique • Poursuivre les AVK tant que la veine n’est pas totalement recanalisée Durée des AVK D-Dimères Thrombus résiduel

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