Gestione Ambulatoriale della Dermatite Atopica

1. Gestione Ambulatoriale della Dermatite Atopica AIF Dr. R. Troiano Dicembre 2011 Tutor: Prof. L. Greco

2. Dermatite Atopica (DA) Disordine cutaneo caratterizzato da lesioni altamente pruriginose con andamento cronico-recidivante e da età-dipendenza per TIPOLOGIA e per SEDE di tali lesioni E’ il più comune disordine infiammatorio cutaneo dell’infanzia (10-20% della popolazione pediatrica nei paesi sviluppati) Presenza di ATOPIA fino al 50-80% dei casi  …“Marcia Atopica” - Storia personale/familiare di allergie IgE-mediate - Elevati livelli di IgE-Specifiche (prick/rast) NB: IgE Totali elevate suggest ma non è marker di atopia! TIPO SEDE Nelson Textbook 18° edition Irvine, NEJM 2011

3. Dermatite Atopica (DA): Patogenesi TRIGGERS AMBIENTALI Allergeni, Irritanti, Batteri, Stress emotivi SUBSTRATO GENETICO Atopia, Alterata barriera cutanea  Filaggrina Eccessiva risposta di T-Linfociti ad allergeni e microbi ambientali!! Nelson Textbook 18° edition Irvine, NEJM 2011

4. Diagnosi Clinica!! • CRITERI ESSENZIALI • Prurito • Lesioni eczematose • acute, subacute, croniche • - Pattern di distribuzione età-specifico • - Andamento cronico-recidivante • (>2m lattanti - >6m bambino-adolescente) • CRITERI IMPORTANTI • Età di insorgenza precoce • (60% <1aa – 85% <5aa) • Xerosi cutanea diffusa • Presenza di Atopia • (50-80% dei casi - 60% NO allergie IgE-med.) AVVALORANO LA DIAGNOSI MA non necessari, né sufficienti! NECESSARI E SUFFICIENTI X LA DIAGNOSI! • CRITERI ASSOCIATI • Cheratosi pilare/ iperlinearità palmare /Ittiosi • Modifiche perioculari (occhi alonati, pieghe dennie-morgan) • Lesioni periauricolari, periorali • Dermatografismo bianco e ritardata risposta alla digitopressione • Accentuazione perifollicolare / Lichenificazione • Molluschi contagiosi ESCLUSIONE DI: D. Seborroica - DIC/DAC - D. Erpetiforme – Scabbia – Psoriasi - Ittiosi – Immunodeficit - Linfoma cutaneo – Impetigo – Eruzioni da farmaci – Acrodermatite enteropatica (Deficit Zn) SPESSO PRESENTI MA PRIVI DI VALORE DIAGNOSTICO Eichenfield, ConsensusConference, J. Am Ac. Dermatol, 2003 Krakowski, Paediatrics, 2008 Saeki, J ofDermatol, 2009

5. DIAGNOSI CLINICA!! [Criteri Essenziali ± Criteri Importanti] PROTOCOL Diagnosi Differenziale di BASE (approcciabile clinicamente in ambulatorio!) FOCUS: QUALITY OF LIFE (QoL)? (Sonno – Estensione – Decorso) X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO? (Infez.graviricorr., Scarsa crescita…) X graduare evtl. approfondimenti diagnostici TERAPIA DI FONDO Bathing, Idratanti, Emollienti, Antistaminici II° gen ? ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA Diagnosi Differenziale AVANZATA (necessario supporto laborator. – multispecialistico) Anamnesi SPT APT Remissione Diet-Trial x 4-6w TPO Riacutizzazione TERAPIA RIACUTIZZAZIONI CCS topici – TCI – CCS sistemici Antistaminici I° gen, Doxepina Se Impetiginizzazione Impacchi amuchina- AB topici AB sistemici DIETOTERAPIA MIRATA FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!! BONIFICA AMBIENTE ALTRE OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHE Fototerapia - Immunosoppressori

6. DA: Misuriamone l’intensità... Score Clinici • SCORAD (SeverityScoringofAtopicDermatitisindex) • A) Estensione B) Intensità (valuta 6 items*) C) Sintomi Soggettivi • (*eritema, edema/papule, essudaz./croste, • escoriaz., lichenificaz., secchezza) A/5 + 3,5 B + C • EASI (Eczema Area and SeverityIndex) • A) Estensione B) Intensità (valuta 4 items) Poco pratici! Troppo semplice! • TIS (Three Item Severity score) • B) Intensità (valuta 3 items) Parametri sierici • TARC (Thymus and activation-regulatedchemokine) • Specifico per DA • Correla con SCORAD …il Futuro… ? Bruin Weller, Clin et Experim Allergy, 2011

7. DIAGNOSI CLINICA!! [Criteri Essenziali ± Criteri Importanti] PROTOCOL Diagnosi Differenziale di BASE (approcciabile clinicamente in ambulatorio!) FOCUS: QUALITY OF LIFE (QoL)? (Sonno – Estensione – Decorso) X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO? (Infez.graviricorr., Scarsa crescita…) X graduare evtl. approfondimenti diagnostici TERAPIA DI FONDO Bathing, Idratanti, Emollienti, Antistaminici II° gen ? ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA Diagnosi Differenziale AVANZATA (necessario supporto laborator. – multispecialistico) Anamnesi SPT APT Remissione Diet-Trial x 4-6w TPO Riacutizzazione TERAPIA RIACUTIZZAZIONI CCS topici – TCI – CCS sistemici Antistaminici I° gen, Doxepina Se Impetiginizzazione Impacchi amuchina- AB topici AB sistemici DIETOTERAPIA MIRATA FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!! BONIFICA AMBIENTE ALTRE OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHE Fototerapia - Immunosoppressori

8. Diagnosi Differenziale di BASE della DA Approcciabile dal pediatra in ambulatorio (± supporto del dermatologo)! PRURITO SCARSO/VARIABILE PRURITO INTENSO D. Irritativa da Contatto (DIC) D. Seborroica D. Erpetiforme Dhuring Ittiosi volgare Scabbia Psoriasi Nelson Textbook 18° edition

9. Condizioni a PRURITO INTENSO Scabbia Dermatite Erpetiforme di Dhuring D. Atopica

10. Condizioni a PRURITO SCARSO/VARIABILE Dermatite Seborroica Seborroica + Atopica Diagnosi Clinica!! Eczema con squame eritemato-untuoso-giallastre Sedi: Capilliizio,ascelle-inguine - Età <4m Spesso coesiste con D.Atopica Guarisce in pochi mesi Dermatite da Contatto (DIC / DAC) Diagnosi Clinica!! Eczema sedi esposte: nei b. prevale la DIC (da pannolino,periorale) - Spesso coesiste con D. Atopica Guarisce all’allontanam. dell’irritante/allergene D. Atopica

11. Condizioni a PRURITO SCARSO/VARIABILE Psoriasi Papule eritematose coalescenti in placche… scaglie argentee desquamanti Sedi: capillizio,ginocchia,gomiti,piega interglutea Diagnosi Clinica: Segno di Auspitz!! Ittiosi volgare Esordio I°anno, 1/300 bb, Ruvidità, desquamazione, ipercheratosi, superf. estensiorie arti (specie inferiori), con risparmio di pieghe Diagnosi clinica(Nelle forme severe esame genetico della Filaggrina!) D. Atopica

12. Diagnosi Differenziale AVANZATA della DA • Diagnosi Differenziali da sollevare solo quando vi sia ECZEMA in: • PZ MULTIPROBLEMATICI (Infez. gravi ricorrenti, Scarsa crescita, Altri sintomi…) • PZ GRAVI/RESISTENTI A TERAPIA x DA • dopo aver escluso ALLERGIA ALIMENTARE quando l’età sia compatibile! Nelson Textbook 18° edition

13. Scorbuto Acrodermatite enteropatica (Deficit di Zinco)

14. S. di Wiscott-Aldrich Linfoma cutaneo Istiocitosi

15. DIAGNOSI CLINICA!! [Criteri Essenziali ± Criteri Importanti] PROTOCOL Diagnosi Differenziale di BASE (approcciabile clinicamente in ambulatorio!) FOCUS: QUALITA’ DI VITA? (Sonno – Estensione – Decorso) X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO? (Infez.graviricorr., Scarsa crescita…) X graduare evtl. approfondimenti diagnostici TERAPIA DI FONDO Bathing, Idratanti, Emollienti, Antistaminici II° gen ? ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA Diagnosi Differenziale AVANZATA (necessario supporto laborator. – multispecialistico) Anamnesi SPT APT Remissione Diet-Trial x 4-6w TPO Riacutizzazione + TERAPIA RIACUTIZZAZIONI CCS topici – TCI – CCS sistemici Antistaminici I° gen, Doxepina Se Impetiginizzazione Impacchi amuchina- AB topici AB sistemici DIETOTERAPIA MIRATA FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!! BONIFICA AMBIENTE ALTRE OPPORTUNITA’ Fototerapia - Immunosoppressori

16. ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA Work-up allergologico nella DA… quali obiettivi? 1. Escludere ALLERGIE ALIMENTARI (AA) • Incidenza di AA variabile del 20 - 80% in pz con DA <4aa di età (picco a 6-9 mesi) • Circa 1/3 dei bambini con DA Severa presentano AA IgE-mediata • Sensibilizzazione a pollini può identificare AA (pollen-associated food!) 2. Esplorare componente ATOPICA (specie se manca all’anamnesi) • ETAC STUDY GROUP Warner, J Clin Immunol, 2001 DB-RCT 795 pz 1-2aa Diepgen, Pediatr All. Imm., 2002 DB-RCT: 817 pz 1-2aa • Evidenze che i pz DA sensibilizzati a polvere o graminaceebeneficiano di terapia long-term con anti-H1 di 2° generazione (cetirizina): • 1) modificando la storia naturale della “marcia atopica” (RR di asma e orticaria!) • 2) mediante effetto CCS-sparing • Recenti evidenze mostrano migliori rapporti rischio/beneficio con levocetirizina * Krakowski AC et al, Pediatrics 2008 * Ferrer, Clin Drug Investig, 2010 Werfel, Allergy, 2007

17. ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA SCREEN PRICK-TEST (SPT) Da praticare sempre, per: 1. Escludere ALLERGIA ALIM. (VPN >95% – VPP circa 40%) 2. Esplorare componente ATOPICA (egg e cat markers di atopia!) Trofoallergeni (<3-4 aa): latte – uovo – grano soia - riso- arachide - pomodoro – (pesce) Aereoallergeni (sempre da 1aa in poi): acaro – graminacee - gatto ep. Indagare AA solo se LOW QoL (e quanto + è YOUNG!) Che valga la pena di restrizioni alimentari! Selezionare pz sensibilizzati ad acaro e gramin. DIET-TRIAL x4-6w NO EMPIRICI, SPT-GUIDATI!! TPO diagnostico (non necessario se: orticaria-anafilassi - insuccesso diet-trial) ANTI-H1 2° gen in Terapia di Fondo • Systematic Review (9 RCT)*: • Scarse evidenze di efficacia x esclusione empirica di latte e uovo • Scarse evidenze di efficacia x diete empiriche oligoantigen. ed element. • Prick/Rast POS x Uovo ha max VPP • x successo dieta di esclusione in DA Diagnosi di AA!! BONIFICA AMBIENTE!! DIETOTERAPIA MIRATA * Bath-Hextall, Allergy 2009 Williams, NEJM 2005

18. ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA ATOPIC PATCH-TEST (APT) • X ALIMENTI: • NON RACCOMANDATI DI ROUTINE IN PZ con DA: • Da praticare solo in pz in cui siamo orientati a praticare diet-trial (per LOW QoL e quanto+ è YOUNG) ma questi presentano: : • SPT/RAST negativi • SPT/RAST con sensibilizzaz. multipla senza provato correlato clinico DIET-TRIAL x4-6w NO EMPIRICI, APT-GUIDATI!! TPO diagnostico (non necessario se: orticaria-anafilassi insuccesso diet-trial) Diagnosi di AA!! DIETOTERAPIA MIRATA Williams, NEJM 2005

19. DIAGNOSI CLINICA!! [Criteri Essenziali ± Criteri Importanti] PROTOCOL Diagnosi Differenziale di BASE (approcciabile clinicamente in ambulatorio!) FOCUS: QUALITA’ DI VITA? (Sonno – Estensione – Decorso) X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO? (Infez.graviricorr., Scarsa crescita…) X graduare evtl. approfondimenti diagnostici TERAPIA DI FONDO Bathing, Idratanti, Emollienti, Antistaminici II° gen ? ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA Diagnosi Differenziale AVANZATA (necessario supporto laborator. – multispecialistico) Anamnesi SPT APT Remissione Diet-Trial x 4-6w TPO Riacutizzazione + TERAPIA RIACUTIZZAZIONI CCS topici – TCI – CCS sistemici Antistaminici I° gen, Doxepina Se Impetiginizzazione Impacchi amuchina- AB topici AB sistemici DIETOTERAPIA MIRATA FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!! BONIFICA AMBIENTE ALTRE OPPORTUNITA’ Fototerapia - Immunosoppressori

20. TERAPIA DI FONDO • Bathing con metodo “soak and seal” • 1/die se mild – 2/die se severa… in acqua tiepida • usare detergenti idratanti delicati; evitare fragranze forti • asciugare per tamponamento • entro 3 min  idratanti-emollienti • per ottimizzare la ritenzione di acqua sulla cute • Idratanti / Emollienti topici • Riducono del 50% l’utilizzo dei CCS topici e ne aumentano l’efficacia • Riducono la secchezza cutanea, il prurito e la penetrazione di agenti esterni • Applicare 2-3 vv/die (di cui almeno 1 volta, entro 3 min dal bagnetto) • Unguenti sono migliori di creme/lozioni!!! • Antistaminici II° generazione ? • - Cetirizina (Zirtec – Formistin) ……da 1aa di età in poi • - Levocetirizina (Xyzal) ……dai 2aa di età in poi •  RR di asma in pz sensibilizzati ad acaro e graminacee • (effetto osservato fino a 18mm dopo sospensione terapia x i pz sensibilizzati a graminacee!) • Effetto CCS sparing The ETAC Trial, PediatrAllergyImmunol, 2002 Warner et al, J ClinImmunol, 2001 Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

21. TERAPIA RIACUTIZZAZIONI • CCS Topici (I° Linea) • Azione antinfiammatoria, antiproliferativa, immunosoppressiva e vasocostrittiva • Riducono l’intensità delle lesioni, il prurito, migliorando il sonno e la qualità di vita • 2 gruppi principali distinti per ATTIVITA’ in base alla capacità vasocostrittrice • MID-activity • - Idrocortisone butirrato 0,1% (Locoidon) • HIGH-activity (MAI su VISO, COLLO, PERINEO) • - Betametasonedipropionato 0,05% (Diprosone) • - Mometasonefuroato 0,1% (Elocon) • - Clobetasolo butirrato 0,05% (Clobesol) • Applicare 1 vv/die per 2 o 3 vv/settimana dosando in FTU (“Finger Tip Unit”) Start HIGH-activity sospendere as improves  tapering to MID-activity as improves  poi sospensione Continous prolonged periods with minimal dose of MID-activity Effetti collaterali:atrofia cutanea, strie, teleangiectasie, follicoliti - glaucoma, cataratta  assorbimento sistemico variabile in relazione a diversi fattori tra cui DOSE e DURATA terapia! * Documentata soppressione HPA-axis!! Dati discordanti su growth-delay e demineralizzaz.! Krakowski AC et al, Pediatrics 2008 Callen, British J ofDermat, 2007 *

22. TERAPIA RIACUTIZZAZIONI • Inibitori della calcineurina topici – TCI (II° Linea) Pimecrolimus 1% Tacrolimus 0,03% • Bloccano la produzione e il rilascio delle citochine proinfiammatorie da parte dei T-linfociti • Riducono il numero e la severità delle riacutizzazioni; prolungano il periodo libero da relapse • (I dati disponibili non suggeriscono rischio di immunosoppressione sistemica!!) • Indicati solo per trattamenti di BREVE DURATA, qualora coesistano: • CCS resistenza e/o CCS intolleranza • DA severa • Pz immunocompetente di età >2aa • Applicare 2 vv/die, ogni giorno, dosando in FTU (“Finger Tip Unit”) …sospenderli as improves!! • Particolarmente utili se: - Frequenti relapses che risulterebbero in uso continuo di CCS-topici • - Lesioni in aree CCS-sensibili (Viso, Collo, Perineo) Effetti collaterali: eritema, prurito, irritazione, ↑rischio infez. cutanee Nota FDA 2006: Rischio cancerogeno? Nessun dato circa la sicurezza di uso a lungo termine!! Krakowski AC et al, Pediatrics 2008 Williams HC, NEJM 2005

23. TERAPIA RIACUTIZZAZIONI Trattare il prurito!! Per ridurre rischio di sovrainfezione e peggioramento delle lesioni! Per migliorare la qualità del sonno! Sediamo il prurito? No, sediamo il bambino!!!!! • Antistaminici I° generazione Combattono il prurito migliorando il sonno grazie al loro effetto sedativo! - Idrossizina (Atarax) …dai 12 mm in poi • utile per cicli brevi durante le riacutizzazioni (sospendere as improves) • rischio sedazione nelle ore scolastiche • uso non fondato su RCT ben fatti, ma sull’esperienza • Doxepina • Antidepressivo triciclico, elevata attività anti-H1 • Elevato potere sedativo  Solo nelle forme SEVERE! • (Se Topica: sollievo temporaneo prurito x 24-48 h) Diepgen, PadiatrAllergyImmunol, 2002 Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

24. RIACUTIZZAZIONI INFETTE Impetiginizzazione S. Aureus >90% - Croste color-miele, Follicolite, Essud.purulenta! Tampone cutaneo: utile per possibili forme meticill.-resistenti! • Impacchi di amuchina diluita 1:10 • con garze sterili x 15 min x 2-4vv/die • AB topici: mupirocina, ac.fusidico • AB orali se sovrainfezioni estese • (previo tampone!) Eczema Herpeticum Herpes Virus – Vescicole/Bolle esitanti in croste emorragiche! • Misdiagnosis con Impetiginizzaz.! • Se non risp ad AB •  Terapia ANTIVIRALE! • Vaccinare per varicella!!!!!!!!! Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

25. ALTRE OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHE Se “flares” particolarmente severe • CCS sistemici ??? • - Uso intermittente a brevi cicli con sospensione “as improves” • - Non supportati da RCT alla base… ma solo da esperienza clinica!!!!!!! Se DA severa refrattaria alla terapia topica standard • Impacchi umidi • Favoriscono l’idratazione - Effetto barriera x il grattamento - ↑Penetrazione CCS topici • NO OVERUSE!!  Rischio Macerazione Cute e Sovrainfezioni Secondarie! • Fototerapia • Scarsi RCT alla base • Rischi: eritema, prurito, iperpigmentazione, invecchiamento cutaneo precoce, tumori! • Immunosoppressori(Ciclosporina – AZT - MMF) • Scarsi RCT alla base • Rischi: immunosoppressione, effetti coll. specifici delle singole molecole Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

26. FOLLOW-UP Accompagnare il genitore nella cura del piccolo come in una “maratona” piuttosto che uno “sprint” • Controlli ogni 2, 6 o 12 settimane • - più ravvicinati in fase di riacutizzazione. • - più distanziati in fase di remissione (ma non oltre i 3 mesi!) • Rinforzare compliance alla terapia di fondo anche nei periodi di relativo benessere • Valutare efficacia e tollerabilità dei prodotti usati (tipo, dose, durata) • Rinforzare il concetto di “FTU”  1FTU: palmo, inguine 2FTU: faccia, piede 3FTU: arto sup 6FTU: arto inf 14FTU: tronco Quando reintrodurre alimenti? • Il 50-80% dei pz allergici a latte o uovo sviluppa tolleranza per l’età scolare! • Ripetere SPT ogni 6-12 mesi • Valutare timing x ripetere TPO in base ad: età ed esito SPT •  AMBIENTE PROTETTO: se persiste SPT pos • se presente storia di reazioni gravi Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

27. Grazie dell’attenzione…