Α RDS EXPERTS RECOMMENDATIONS « SOCIETE DE REANIMATION DE LANGUE FRANCAISE » ( 2005 )

1. ΑRDS EXPERTS RECOMMENDATIONS«SOCIETE DE REANIMATION DE LANGUE FRANCAISE»(2005) A.Καραμπίνης

2. OΡΙΣΜΟΙ-ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑΣ Πρέπει να ληφθούν υπ΄όψιν: • Hλικία • Ανοσοκαταστολή • Simplified acute physiologic score εισαγωγής • Κυκλοφορική ανεπάρκ.με εμμένουσα μεταβολ.οξέωση,παρά τη διόρθωση υποογκαιμίας.

3. ΣΤΟΧΟΙ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ • Η τοξικότητα του Ο2 σε υψηλές συγκεντρώσεις ΔΕΝ έχει αποδειχθεί. • Ο MV μπορείνα οδηγήσει σε βαρότραυμα/ογκότραυμα. • Vt≥12ml/kgοδηγεί σε σημαντική αύξηση της θνητότητας. • Περιορισμός του Vt και της Pplatγια μείωση επίπτωσης βαροτραύματος. • Η permissive hypercapnia ΔΕΝ είναι στόχος per se,αλλά συνέπεια της στρατηγικής προστασίας του αναπνευστικού. • Εκτός από αυξημ.ενδοκράνιο πίεση και μεταβ.οξέωση, ΔΕΝ είναι στόχος η διόρθωση της αναπν.οξέωσης. • ΟΧΙ HCO3 για διόρθωση μεμονωμένης αναπν.οξέωσης.

4. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑΣ • Κανένα mode δεν υπερτερεί σε mortality ή morbidity. • ΟΧΙ αναστροφή I/E ratio. • OXI BIPAP/APRV mode. • Ίδιος κίνδυνος βαροτραύματος και αιμοδυναμικών επιπτώσεων σε mode πίεσης ή όγκου(για σταθ. oλική PEEP και VT). • Volume modes για monitoring Pplat. • Τελο-εισπνευστική παύση 0,2-0,5 sec για μέτρηση Pplat. • Καμία μορφή εισπνευστικής ροής δεν υπερτερεί,αλλά προτείνεται >50lt/min. • Σε ACV ή PSV μέτρηση του εκπνεόμενου Vt για εκτίμηση της τυχόν αύξησης της διαπνευμονικής πίεσης και του κινδύνου βαροτραύματος.

5. Vt μεταξύ 5-10 ml/kg. • Pplat≤30cmH2O. • Περιορισμός υπερκαπνίας λόγω μειωμένου Vt με μείωση λειτουργικού νεκρού χώρου,με ένωση του σωλήνα Y στο proximal άκρο του τραχειοσωλήνα(σε πλήρη καταστολή). • Σε υπερκαπνική αναπνευστ.οξέωση χρήση θερμαινόμενου υγραντήρα. • Η αύξηση της RR ή η μείωση του χρόνου εκπνοής μπορεί να οδηγήσει σε ενδογενή PEEP. • Minimal PEEP 5 cmH20. • ΟΧΙ αύξηση της PEEP όταν αυξάνεται η Pplat>30 cmH2O. • Καθημερινή προσπάθεια μείωσης της PEEP. • Στόχος SatO2≤96%με τη χαμηλότερη FiO2. • Οptimal sedation(minimum effective),χωρίς muscle paralysis. • Μυοχάλαση στην αρχική φάση,ιδίως αν η optimal sedation δεν είναι αρκετή. • Αναρροφήσεις χωρίς αποσύνδεση του αναπνευστήρα.

6. ΜΟΝΙΤΟRING TOOLS • Λήψη ABGs τουλάχιστον 15 min μετά την αλλαγή συνθηκών. • OΧΙ ως ρουτίνα η συνεχής μέτρηση end-tidal CO2. • Η Ppeak είναι ευαίσθητος,αλλά ΟΧΙ επαρκής δείκτης. • Η Pplat η πιο σημαντική παράμετρος monotoring. • Σε pressure-controlled αερισμό monotoring του εκπνεόμενου Vt. • H απουσία εμμένουσας εκπνευστικής ροής στο τέλος της εκπνοής στη flow-time curve ΔΕΝ αποκλείει την παρουσία auto-PEEP. • Mέτρηση total PEEP για εκτίμηση παρουσίας auto-PEEP. • Oι end-expiratory occlusion maneuvers ΔΕΝ είναι αξιόπιστες σε assist controlled modes που ο ασθενής έχει μυική δραστηριότητα. • Σε VC ή AC modes η Pplat ΔΕΝ είναι αξιόπιστη όταν ο ασθενής έχει μυική δραστηριότητα.

7. OΧΙ μέτρηση dynamic compliance και mean airway pressure. • OXI μέτρηση static compliance για ρύθμιση της PEEP. • Χρήση της εισπνευστικής P-V καμπύλης για monitoring της μηχανικής του πνεύμονα. • Το inferior inflection point ΔΕΝ προσφέρει στην προσαρμογή της PEEP. • OΧΙ χρήση της κλίσης της εισπνευστικής P-V καμπύλης για προσαρμογή της PEEP. • OΧΙ ως ρουτίνα η μέτρηση της ενδοκοιλιακής πίεσης για εκτίμηση compliance θωρακικού τοιχώματος. • Ro θώρακος για τυχόν βαρότραυμα/ογκότραυμα. • OΧΙ C/T θώρακος ως ρουτίνα στα αρχικά στάδια του ARDS. • OΧΙ U/S πνεύμονα ως monitoring tool.

8. NIV/CPAP • OΧΙ CPAP. • Τα καλύτερα αποτελέσματα του NIV σε υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια σε ανοσοκατεσταλμένους. • Σε NIV να γίνεται διασωλήνωση αν εμμένουν τα κριτήρια του ΑRDS,συνυπάρχει ανεπάρκεια άλλου οργάνου,ιδίως αιμοδυναμική,και συμβαίνουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια αποκορεσμών. • Face mask στην αρχή και υγραντήρας,ιδίως σε παρατεταμένη χρήση. • Optimal PSV level 8-15 cmH2O με PEEP 5-10 cmH20.

9. AIMOΔΥΝΑΜΙΚΟ MONITORING • U/S καρδιάς ,ιδίως διοισοφάγειο για εκτίμηση τυχόν οξείας πνευμ.καρδίας και ενδοκαρδιακού shunt. • Το ανεπαρκές αναπνευστικό management οδηγεί σε cor pulmonale,που εκτιμάται με την Pplat. • Η υψηλή PEEP βλάπτει τη (δε) κοιλία. • Η πνευμονική υπέρταση στο Swan-Ganz ΔΕΝ είναι προγν.δείκτης της tolerance της (δε) κοιλίας. • Αν CVP>PCWP : υψηλή πιθανότητα πνευμον.καρδίας. • ΟΧΙ διατήρηση της χαμηλότερης PCWP ως στόχος per se για αποφυγή κινδύνου Ο.Π.Ο.

10. ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ • OΧΙ ως ρουτίνα recruitment maneuvers/μπορεί να προκαλέσουν αιμοδυν.επιβάρυνση και/ή υπερδιάταση. • OΧΙ prone positioning σε όλους,αλλά στους σοβαρά υποξαιμικούς,με sessions 6-12h το 24ωρο. • OΧΙ HFO ως 1ης γραμής. • OΧΙ partial liquid ventilation. • OΧΙ lavage ανατομικού νεκρού χώρου με ενδοτραχειακή έγχυση αερίου. • To εισπνεόμενο ΝΟ παροδικά βελτιώνει την οξυγόνωση σε ασθενείς με πνευμ.υπέρταση και εμμένουσα υποξυγοναιμία,αλλά ΟΧΙ ως ρουτίνα. • Οptimal δόση NO μεταξύ 0,5-5 ppm • Σχετικές αντενδείξεις:σοβαρή θρομβοκυττοπενία,ενδοκράνιος αιμορραγία,αιμορραγικά σύνδρομα. • OΧΙ ως ρουτίνα almitrine. • Optimal δόση 2-4 μg/kg/min • OΧΙ surfactant και προσταγλανδίνες(PGE1,PGI2)

11. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ/ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ • Το βαρότραυμα/ογκότραυμα μπορεί να μη φανεί στην α/α ή C/T θώρακος. • ΟΧΙ κορτικοειδή στην οξεία φάση του ΑRDS με εξαιρέσεις(PCP,ηωσινοφιλική πνευμονία,κτλ). • Αποφυγή muscle paralysis μαζί με κορτικοειδή. • Pulmonary function tests (σπιρομέτρηση,6 min walking test κτλ για έλεγχο μακροχρόνιων συνεπειών) • Έλεγχος για νευρομυικές συνέπειες αν υπάρχει εμμένον λειτουργικό έλλειμμα.