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La douleur neuropathique 18 mars 2010

2. Cas clinique 1. Mr C., 19 ans arrive aux urgences pour traumatisme de l'avant bras gauche survenu au cours d'un match de rugbyL'examen clinique, que confirmera l'examen radiologique, est en faveur d'une fracture radiale non dplace A l'entre aux urgences le bless se plaint: d'une douleur assez intense type de dchirement de la rgion fracturaireLe patient est conscient, logorrhique, rpond clairement aux questions. L'examen neurologique est normal.De quelle forme clinique s'agit-il ? Argumentez.

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La douleur neuropathique 18 mars 2010

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Presentation Transcript

    1. 17/03/2012 C.E.T.D. H�pital de la Timone 1 La douleur neuropathique 18 mars 2010 Marc LEVEQUE Philippe ROUSSEL Centre d�Evaluation et de Traitement de la Douleur Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Professeur J.C. PERAGUT

    2. 2 Cas clinique 1 Mr C., 19 ans arrive aux urgences pour traumatisme de l�avant bras gauche survenu au cours d�un match de rugby L�examen clinique, que confirmera l�examen radiologique, est en faveur d�une fracture radiale non d�plac�e A l�entr�e aux urgences le bless� se plaint: d�une douleur assez intense � type de d�chirement de la r�gion fracturaire Le patient est conscient, logorrh�ique, r�pond clairement aux questions. L�examen neurologique est normal. De quelle forme clinique s�agit-il ? Argumentez

    3. C.E.T.D. H�pital de la Timone 3 17/03/2012 Douleur aigu� Signal d��alarme, utile, protectrice, oriente le diagnostic Douleur transitoire, M�canisme g�n�rateur unifactoriel souvent par exc�s de nociception R�ponses v�g�tatives r�actionnelles: tachycardie, polypn�e, mydriase, sueurs Anxi�t�, stress r�versibles Traitement �tiologique,antalgique, assistance psychologique simple

    4. C.E.T.D. H�pital de la Timone 4 17/03/2012 Douleurs par exc�s de nociception Stimulation des nocicepteurs Les plus fr�quentes des douleurs aigu�s Sensation de d�chirement, d���tirement, de pulsatilit�... Rythme m�canique ou inflammatoire Topographie r�gionale, sans topographie neurologique Pas d�hypoesth�sie, mais hyperalg�sie ou hyperesth�sie possibles

    5. C.E.T.D. H�pital de la Timone 5 17/03/2012 Cas clinique 1 Mr C., 19 ans arrive aux urgences pour traumatisme de l�avant bras gauche survenu au cours d�un match de rugby L�examen clinique, que confirmera l�examen radiologique, est en faveur d�une fracture radiale non d�plac�e A l�entr�e aux urgences le bless� se plaint: d�une douleur assez intense � type de d�chirement localis� au 1/3 inf�rieur de l�avant bras Le patient est conscient, logorrh�ique, r�pond clairement aux questions. L�examen neurologique est normal. En l�absence de traitement quelles modifications physiopathologiques peut-on observer ?

    6. C.E.T.D. H�pital de la Timone 6 17/03/2012

    7. C.E.T.D. H�pital de la Timone 7 17/03/2012 Modifications physiopathologiques : r�ponse La douleur appelle la douleur Toute stimulation nociceptive intense et/ou prolong�e provoque des remaniements divers li�s � la plasticit� neuronale se traduisant par: l��hyperalg�sie I et II, l��activation de nocicepteurs ��silencieux�� l��apparition de sites r�cepteurs opiac�s, la sensibilisation des neurones spinaux Ces remaniements vont s�accompagner de r�activit� � la nociception de voies non nociceptives : voies de la sensibilit� �picritique, ou arthrokin�tique ? Analg�sie efficace et pr�coce indispensable pour inhiber cette cascade de r�actions

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    9. C.E.T.D. H�pital de la Timone 9 17/03/2012 Cas clinique 2 Mme E., 57ans, secr�taire en activit�, a pr�sent� en 04 2006 un zona intercostal D5 � D7 droit, hyperalgique r�solutif sous traitement usuel en trois semaines. Apr�s trois mois d�accalmie la patiente a ressenti des douleurs dans le m�me territoire � type de br�lures et de d�charges �lectriques intermittentes associ�es � contact tr�s d�sagr�able des v�tements sur la zone algique, l�obligeant � porter en permanence un bandage. La douleur perdure malgr� la multiplicit� des traitements: antalgiques 1 et 2. La patiente vous appara�t n�glig�e sur le plan vestimentaire, n��a envie de rien, a maigri de 6kg, est fatigu�e et dort mal De quel type de douleur s�agit-il ? Argumentez

    10. C.E.T.D. H�pital de la Timone 10 17/03/2012 D�finition La douleur neuropathique (DN) est la cons�quence directe d�une l�sion ou d�une maladie affectant le syst�me somato-sensoriel Pourquoi est � il important de reconna�tre la DN ?

    11. Epid�miologie des douleurs neuropathiques Pr�valence en France : �tude / DN4 31 % de douloureux chroniques 7 % des douleurs neuropathiques # 4,2 millions de fran�ais MG: 6 � 7 patients / mois 25% des DC CETD: 25% des patients Parcours des DN 1 an avant une Cs en CETD: Anciennet� 5 ans Co�t moyen: 5800 euros R�partition: Cs 19%, m�dic. 12%, trs non m�dic 24%, ex. compl. 14%, hospit. 31%

    12. C.E.T.D. H�pital de la Timone 12 17/03/2012 Douleurs neuropathiques Donn�es �pid�miologiques

    13. C.E.T.D. H�pital de la Timone 13 17/03/2012 Douleurs neuropathiques Donn�es �pid�miologiques - suite

    14. Caract�ristiques discriminantes Absence de l�sion tissulaire �volutive Survenue apr�s un intervalle libre Topographie douloureuse syst�matis�e S�miologie clinique st�r�otyp�e

    15. C.E.T.D. H�pital de la Timone 15 17/03/2012 Douleurs neuropathiques Contexte ��classique�� L�sion nerveuse connue Maladie neurologique Distribution dermatomale de la douleur D�ficit sensitif marqu� Pas d�association � d�autres types de douleurs Contexte difficile Pas de l�sion nerveuse connue Pas de contexte neurologique Topographie atypique de la douleur Peu ou pas de d�ficit sensitif Association � des douleurs non neuropathiques

    16. C.E.T.D. H�pital de la Timone 16 17/03/2012 Etiologies des douleurs neuropathiques Les l�sions nerveuses p�riph�riques mononeuropathie polyneuropathie Les l�sions nerveuses centrales l�sions m�dullaires l�sions enc�phaliques

    17. C.E.T.D. H�pital de la Timone 17 17/03/2012 Douleurs neuropathiques

    18. 18 17/03/2012 Douleurs neuropathiques

    19. C.E.T.D. H�pital de la Timone 19 17/03/2012 Douleurs neuropathiques D�finitions de l�Association internationale pour l��tude de la douleur

    20. C.E.T.D. H�pital de la Timone 20 17/03/2012 Douleurs neuropathiques D�finitions de l�Association internationale pour l��tude de la douleur

    21. C.E.T.D. H�pital de la Timone 21 17/03/2012 Douleurs neuropathiques D�finitions de l�Association internationale pour l��tude de la douleur

    22. C.E.T.D. H�pital de la Timone 22 17/03/2012 Signes cliniques d��une douleur neuropathique Topographie compatible avec une origine neurologique p�riph�rique ou centrale S�miologie pathognomonique douleur spontan�e continue superficielle de br�lure, de froid douloureux profonde d���tau, de crampes douleur spontan�e paroxystique d�charges �lectriques �clairs, �lancements sensations non douloureuses paresth�sies, dysesth�sies � type de fourmillements picotements, engourdissement, prurit

    23. C.E.T.D. H�pital de la Timone 23 17/03/2012 Signes cliniques des douleurs neuropathiques S�miologie pathognomonique Douleurs provoqu�es allodynie m�canique ou thermique hyperalg�sie m�canique ou thermique D�ficit sensitif au sein de la zone douloureuse hypoesth�sie � la piq�re et ou thermique anesth�sie Examens paracliniques EMG PES PEM Inutiles au diagnostic

    24. C.E.T.D. H�pital de la Timone 24 17/03/2012 Questionnaire DN4 - Interrogatoire Question 1 � La douleur pr�sente-t-elle une ou plusieurs des caract�ristiques suivantes ?

    25. C.E.T.D. H�pital de la Timone 25 17/03/2012 Questionnaire DN4 - Interrogatoire Question 3 � La douleur est-elle localis�e dans un territoire ou l�examen met en �vidence un des signes suivants�?

    26. C.E.T.D. H�pital de la Timone 26 17/03/2012 Cas clinique 2 Mme E., 57ans, secr�taire en activit�, a pr�sent� en 04 20056un zona intercostal D5 � D7 droit, hyperalgique r�solutif sous traitement usuel en trois semaines. Apr�s trois mois d�accalmie la patiente a ressenti des douleurs dans le m�me territoire � type de br�lures et de d�charges �lectriques intermittentes associ�es � contact tr�s d�sagr�able des v�tements sur la zone algique, l�obligeant � porter en permanence un bandage. La douleur perdure malgr� la multiplicit� des traitements: antalgiques 1 et 2. La patiente vous appara�t n�glig�e sur le plan vestimentaire, n��a envie de rien, a maigri de 6kg, est fatigu�e et dort mal Quels m�canismes sous tendent cette douleur neuropathique ? Expliquez

    27. C.E.T.D. H�pital de la Timone 27 17/03/2012

    28. C.E.T.D. H�pital de la Timone 28 17/03/2012

    29. C.E.T.D. H�pital de la Timone 29 17/03/2012 Allodynie Correspond � la perception d��une sensation douloureuse en relation avec un stimulus non nociceptif Deux hypoth�ses Origine p�riph�rique Entra�nement de voisinage Ephapses Observ�e chez l��animal Origine centrale Activation des neurones nociceptifs spinaux par des m�canod�tecteurs � bas seuil Plasticit� fonctionnelle = Aab---> lib�rent AAE et SP ---> douleur N�osynapses collat�rales abc/noci, modifications thalamiques

    30. C.E.T.D. H�pital de la Timone 30 17/03/2012 Les m�canismes physiopathologiques r�ponse Les douleurs neuropathiques sont li�es : � la sensibilisation des nocicepteurs p�riph�riques � des d�charges ectopiques de fibres C � une sensibilisation des neurones nociceptifs spinaux � une r�organisation centrale � un d�ficit des contr�les inhibiteurs � des d�charges spontan�es dans le syst�me lemniscal: paresth�sies avec d�charges ectopiques des fibres A b�ta: dysesth�sies

    31. C.E.T.D. H�pital de la Timone 31 17/03/2012 Type de douleur : r�ponse La douleur post-zost�rienne de Mme E. a les caract�ristiques d�une douleur chronique de type neuropathique. La topographie m�tam�rique D8 G, br�lure, d�charges �lectriques, allodynie et r�sistances aux traitements usuels sont caract�ristiques des algies neuropathiques La dur�e sup�rieure � 6 mois d�finit une douleur chronique accompagn�e de signes d�pressifs fr�quents dans cette circonstance

    32. 6 points fondamentaux � rechercher...

    33. 6 points fondamentaux � rechercher...

    34. Exemple de topogaphies trompeuses: les douleurs centrales post-AVC cortical

    35. 6 points fondamentaux � rechercher...

    36. 6 points fondamentaux � rechercher...

    37. 6 points fondamentaux � rechercher...

    38. 6 points fondamentaux � rechercher...

    39. 6 points fondamentaux � rechercher...

    40. Traitements des douleurs neuropathiques

    42. Informations � donner aux patients Nature de l�information : Les antalgiques usuels (parac�tamol, AINS) sont peu ou pas efficaces dans ce type de douleur. Les mol�cules prescrites sont souvent utilis�es dans d�autres indications mais ont une activit� analg�sique propre (antid�presseurs, anti�pileptiques). Elles sont prescrites pour leur activit� analg�sique. Les traitements propos�s ont une efficacit� le plus souvent partielle sur la douleur. Informer du b�n�fice attendu et des effets ind�sirables les plus fr�quents et/ou les plus graves. Le d�lai d�action peut �tre retard� (plusieurs jours � plusieurs semaines).

    43. Informations � donner aux patients L�efficacit� peut �tre variable selon les sympt�mes douloureux. Le traitement ne doit pas �tre interrompu trop t�t en cas d�efficacit�. Les traitements administr�s par voie orale doivent �tre imp�rativement arr�t�s progressivement pour �viter un risque de sevrage brutal � l�arr�t. La plupart des effets ind�sirables surviennent au cours de l�augmentation des doses mais beaucoup sont r�versibles. Les traitements sont � prendre de fa�on syst�matique. Plusieurs traitements successifs peuvent �tre n�cessaires avant d�aboutir � un r�sultat satisfaisant.

    44. Traitements m�dicamenteux Efficacit� th�rapeutique fond�e sur le NNT number needed to treat Tricycliques: NNT = 3,2 (2,8 � 3,9) NNH = 15,6 (11-25,7) IRSNA : NNT = 5,2 (4,1-7,1) NNH = 10,6 (8,1-15,8) IRS : NNT = 6,8 (3,5-16,2) NNH = 14,3 (6-103) pr�gabaline�: NNT = 4,2 (3,4-5,4) NNH = 14,7 (11,2-21,6) gabapentine�: NNT de 5,1 (4,1-6,8) / 3,8 (3,1-5,1) NNH = id carbamazepine�: NNT = ? oxcarbaz�pine, lamotrigine,topiramate, clonaz�pam: inefficaces

    45. Traitements m�dicamenteux Efficacit� th�rapeutique fond�e sur le NNT number needed to treat morphine�: NNT = 2,9 (2,3-3,9) NNH = 22 (11-1000) tramadol : NNT = 3,9 (2,8-6,8) NNH = 29,3 (9,3- ?) lidoca�ne�: NNT = ND NNH = ND mexil�tine�: NNT = 7,8 (4-136) NNH = 91 (26-?) antagoniste NMDA = NNT = 8,6 NNH = 16,2 (5,1-62) cannabino�des : NNT= 12,3 (6,4-?)

    50. Synth�se des arguments scientifique pour les traitements non m�dicamenteux �valu�s dans les douleurs neuropathiques

    51. 17/03/2012 51

    52. C.E.T.D. H�pital de la Timone 52 17/03/2012 La stimulation magn�tique r�p�titive : rTMS La TMS a �t� introduite en 1985 La premi�re application a �t� la mesure des C.N. motrices sur les voies pyramidales : P.E.M. Stimulation �lectrique => champ magn�tique => courant induit => d�polarisation neuronale : interneurones +++ N�cessite l��int�grit� de la ME et du TC Efficacit� de la rTMS en haute fr�quence 10 Hz, 10�sec. de stimulation, 50 sec. d��intervalle entre 2 trains, 20 trains efficacit� sur les douleurs trig�minales rTMS est un outil pr�dictif de la SC implant�e: crit�re d��inclusion mais pas crit�re d��exclusion

    53. CONCLUSION Le temps de l��interrogatoire, de l��examen clinique et de l���valuation d��une douleur neuropathique est un temps essentiel. L���valuation des �l�ments qualitatifs et quantitatifs est d�licate mais doit r�alis�e de mani�re assez syst�matis�e La difficult� r�side dans l��absence de consensus dans la chronologie des choix th�rapeutiques

    54. C.E.T.D. H�pital de la Timone 54 17/03/2012

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