Traitement médicamenteux de la douleur

1. Dr K Liatard Equipe mobile de soins palliatifs et soins de support CHU Grenoble Traitement médicamenteux de la douleur

2. Les principes thérapeutiques • Traiter la cause du symptômechaque fois que c'est possible • Prévenir le symptôme de façon continue (prise à heures régulières des antalgiques, des antiémétiques…) • Calmer le symptôme complètement et en éliminer le souvenir (évaluer l'intensité du symptôme et réaliser un suivi clinique avec réévaluation…) • Garder le patient le plus valide possible (éviter chaque fois que c'est possible des traitements assujettissant : sondes, perfusions…) • Garder les facultés intellectuelles (éviter chaque fois que c'est possible des traitements sédatifs…) • Privilégier la voie orale le plus longtemps possible

3. Les trois paliers de l’OMS

4. Les trois paliers de l’OMS • Douleur cancéreuse • Douleur nociceptive • Palier 1 : antalgiques non morphiniques/dl faibles à modérées • Palier 2 : opioïdes faibles/dl modérées d’emblée ou palier 1 inefficace • Palier 3 : opioïdes forts/dl fortes ou palier 2 insuffisant

5. Les cinq principes de l'OMS • Prescription par voie orale • Prescription à horaires fixes • Prescription respectant l’échelle à trois niveaux • Prescription personnalisée • Prescription ne négligeant aucun détail

6. Palier 1 : Paracétamol • analgésique, antipyrétique • 80 mg/kg/j, 500 à 1000 mg/4h, max 4 g/24h (1g/6h) • forme orale, rectale ou IV • Bonne tolérance, association autres antalgiques • ES : allergie, hépatotoxicité à doses suprathérapeutiques • CI : insuffisance hépato-cellulaire, allergie connue

7. Palier 1 : Acide acétyl salicylique • Aspégic®, Catalgine®, Aspirine®… • analgésique, antipyrétique, antiinflammatoire à forte dose (3 à 6g/j), antiagrégant plaquettaire à faible dose (75 à 325 mg/j) • ES : tr digestifs, ulcère gastrique, allergie, asthme, syndrome hémorragique, acouphènes • CI : ulcère gastro-duodénal, ttt anticoagulant, hémorragie...

8. Palier 1 : nefopam • Entre palier 1 et palier 2, non antipyrétique, non anti-inflammatoire, action centrale prédominante • Voie parentérale : IM, IV lente (diminue les malaises, nausées, vomissements...) voie SC et per os hors AMM • 20 mg/4 à 6h, ou au PSE, max 120mg/j • ES : rétention urinaire, glaucome, tachycardie, hallucinations, convulsions, sueurs, somnolence, nausées, vomissements, sécheresse buccale, palpitations… • CI : < 15 ans, convulsions ou antécédent, rétention urinaire, glaucome par fermeture de l’angle • Attention en cas d'insuffisance rénale ou hépatique • Bonne tolérance, peut être associé aux autres antalgiques

9. Palier 2 : codéine • Puissance 1/10 morphine • Seule : Dicodin®LP (12h) • En association avec paracétamol (Codoliprane®, Dafalgan codéiné®…), aspirine, caféine • 30 à 60 mg/4h • ES et CI : ceux de la morphine

10. Palier 2 : tramadol • Puissance 1/10 morphine • Morphinique faible et inhibiteur de la recapture de la sérotonine et noradrénaline • Seul : Zamudol®, Contramal®, Topalgic®… IV et per os • en association avec paracétamol, forme LP (12 ou 24h) ou LI (4h) Ixprim®, Zaldiar®... • 100 à 400 mg/j per os, 600 mg/j IV • Précautions chez >75 ans, ttt antidépresseur, insuffisance rénale, hépatique, respiratoire • ES et CI : ceux des morphiniques et convulsions, vertiges, syndrome sérotoninergique

11. Palier 2 : morphiniques agonistes-antagonistes • Effet plafond au-delà d’une certaine dose • Douleurs post opératoires, dl aiguës • Diminution de l’effet antalgique si utilisation concomitante à la morphine • Buprénorphine : Temgésic®, Subutex®, Nalbuphine : Nubain®

12. Palier 3 : les opioïdes forts • Chlorhydrate ou sulfate de morphine • Oxycodone • Hydromophone • Fentanyl • Action en périphérie, au niveau spinal et supra spinal • Récepteurs opioïdes endogènes principalement récepteurs µ, κ et Δ

13. Palier 3 : la morphine • Suc de pavot utilisé depuis l’antiquité pour ses propriétés antalgiques et sédatives • Morphine isolée en 1806 (Sertuerner) • Métabolisme hépatique en 3 métabolites actifs, élimination rénale, avec risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale • Indications : douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de palier plus faible • Dose de départ : 0,5 à 1 mg/kg/j, par voie orale, 6/j forme à libération immédiate (LI), 1 à 2/j libération prolongée (LP)

14. Palier 3 : la morphine • Pas d’effet plafond, c’est l’intensité de la douleur qui guide l’augmentation de dose • Pas de dose maximale • Voie orale à utiliser en priorité, si impossible, voie sous-cutanée ou voie-intraveineuse • 1 per os = 1/2 sous cutané = 1/3 intra veineux • Pompe portative : PCA (Patient Control Analgesia) • Voies péridurale, intrathécale, intraventriculaire

16. Palier 3 : la morphine, effets indésirables • Nausées et vomissements - 30 à 60% des patients lors de la première prise - transitoires, cèdent en 8 à 10 jours - ttt : halopéridol, métoclopramide, dompéridone per os ou sc • Constipation - constante, dose dépendante - à prévenir systématiquement dès le début : ttt laxatif (mono ou bithérapie) et conseils hygiénodiététiques - surveillance quotidienne du transit, information du patient

17. Palier 3 : la morphine, effets indésirables • Somnolence - chez près de 50% des patients - souvent simple dette de sommeil - !! parfois premier signe de surdosage • Autres EI : confusion, sédation/excitation, cauchemars, hallucinations (sujet âgé), dépression respiratoire, dysurie voire rétention urinaire (adénome prostatique, sténose urétérale), prurit et rougeur

18. Palier 3 : l’oxycodone • Dérivé synthétique de la morphine • Métabolisme hépatique, métabolites inactifs, élimination urinaire • Douleur cancéreuse, en première intention • 0,25 à 0,5 mg/j per os, forme LI et LP • Forme IV et SC • Mêmes EI que la morphine

19. Palier 3 : l’hydromorphone • Dérivé semi synthétique de la morphine • Métabolisme hépatique, élimination rénale • Douleur cancéreuse, en seconde intention en cas d’intolérance ou de résistance à la morphine • Forme LP seule disponible en France • Mêmes ES que la morphine

20. Palier 3 : le fentanyl • 100 fois plus puissant que la morphine • Métabolisme hépatique, élimination urinaire • Utilisation en patch trandermique ou par voie transmuqueuse, forme injectable • Douleur cancéreuse stable (patch trandermique), Accès douloureux paroxystiques (forme transmuqueuse) • Prudence en cas de fièvre/patch • Mêmes EI que la morphine

21. Palier 3 : les opioïdes forts • Forme rapide, LI : - morphine : ampoule injectable; solution buvable; récipient unidose ou gouttes (Oramorph®); cp et gélules (Actiskénan®, Sévredol®) - fentanyl : transmuqueux (Actiq®, Abstral®) - oxycodone : ampoule injectable, gel (Oxynorm®), cp orodispersible (Oxynormoro®)

22. Palier 3 : les opioïdes forts • Forme retard, LP : - morphine : gélule (Skénan®, Kapanol®), cp (Moscontin®) - fentanyl : patch (Durogésic®, Matrifen®…) - oxycodone : cp (Oxycontin®) - hydromorphone : (Sophidone®)

23. Principaux opioïdes forts disponibles

24. Palier 3 : quel morphinique en 1ère intention ? Les AMM • Morphine : douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de palier plus faible • Oxycodone : douleurs d’origine cancéreuse intenses ou rebelles aux antalgiques de palier plus faible • Hydromorphone : douleurs intenses d’origine cancéreuse en cas de résistance ou d’intolérance à la morphine • Fentanyl transdermique : douleurs d’origine cancéreuse intenses ou rebelles aux antalgiques de palier plus faible, en cas de douleurs stables • Fentanyl transmuqueux : accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement morphinique de fond

25. Palier 3 : LI ou LP ? • Forme à libération immédiate : • Permet une titration en début de traitement • Nécessaire en urgence ou pour les pics douloureux • Forme à libération prolongée : • Lorsque la douleur est contrôlée • Si forme LI non disponible • Réévaluation possible après 12h à 24h

26. Forme à libération immédiate Délai d’action Durée d’action Fentanyl transmuqueux 5 à 15 min 2 h Morphine iv 5 min 4 h Morphine sc 20 à 30 min 4 h Morphine per os 45 à 60 min 4 h Oxycodone per os 30 à 60 min 4 h Oxycodone 1 à 2 h 12 h Morphine per os 2 à 4 h 12 h Hydromorphone 2 à 4 h 12h Fentanyl transdermique 12 h 72 h

27. Palier 3 : prescription • Sur ordonnances sécurisées • Prescription en toutes lettres • Durée maximale de 28 jours, 7 jours pour la morphine injectable sans système actif de perfusion (PCA) • L’ordonnance est effective le jour ou la patient va à la pharmacie

28. Palier 3 : surdosage • Somnolence, fréquence respiratoire <12/min, myosis, hypotension, coma - 10<FR<12/min : ↓ 50% morphine - 8<FR<10/min : ↕ morphine - FR<8/min : ↕ morphine, Oxygène, appel médecin, antidote : naloxone (1 amp dans 10 cc sérum physiologique, injection ml par ml) !! Effet en 1 à 2 min IV, Durée d’action : 30 min

29. Palier 3 : rotation d’opioïdes • Changement d’un opioïde par un autre, en tenant compte des doses équianalgésiques • Indications: • Survenue d’effets indésirablesrebelles malgré un traitement symptomatique adéquat (intolérance à l’opioïde utilisé) • Phénomène de tolérance : absence d’efficacité de l’opioïde malgré une augmentation de doses • Nécessité de changer de voie d'administration

30. Table d’équianalgésie

31. Les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique • Les antiépileptiques : • Gabapentine : Neurontin®, prégabaline : Lyrica®, carbamazépine : Tegretol® • Douleurs neuropathiques paroxystiques • Adaptation progressive de la posologie, effet immédiat à posologie adaptée

32. Les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique • Les antidépresseurs : • Antidépresseurs tricycliques : amitryptiline : Laroxyl®, clomipramine : Anafranil® • IRSNA : duloxetine : Cymbalta®, venlafaxine : Effexor® • Douleurs neuropathiques continues • Augmentation progressive des doses, effet retardé ( 8 à 15 jours) aux posologies adaptées

34. 34 Paracétamol AINS Néfopam Codéine Tramadol Morphine et autres opiacés forts Antidépresseurs Anticonvulsivants Antalgiques de la douleur nociceptive (Paliers O.M.S.) Antalgiques de la douleur neuropathique • Bloc nerveux • Morphinothérapie locale • Péridurale, • Intrathécale, • Intracérébro-ventriculaire. Neurostimulation électrique • Cordonale • Thalamique. Corticostéroïdes Myorelaxants Anxiolytiques Kétamine Clonidine Antispastiques Diphosphonates Topiques locaux Techniques d’anesthésie et de neurochirurgie Adjuvants Antalgiques DOULEUR CANCEREUSE Radiothérapie Neurostimulation transcutanée Chimiothérapie Chirurgie palliative Endoprothèse - laser Massages, Relaxation, Physiothérapies • Techniques interventionnelles • radiologiques • Infiltration, • Neurolyse, • Cimentoplastie, • Radiofréquence. Relation d’aide – soutien psychologique du malade et de ses proches

35. Antalgiques et soins douloureux • Circonstances de survenue des pics douloureux : - inopinées : toux, miction, distension intestinale,… - prévisibles : soin, toilette, kinésithérapie, marche,… • Prévention +++ administration d’un bolus de morphine, suffisamment longtemps avant le geste selon la voie d’administration et le produit utilisé • Supplément d'opiacé fort (Per os / SC / IV, transmuqueux) • Anxiolytique : Atarax ®, Hypnovel® • Protoxyde d'Azote 50 % + oxygène 50 % = MEOPA® • Anesthésiques locaux : Xylocaine®, EMLA® 5 % crème

36. Quelques idées reçues sur les morphiniques •  Il faut attendre le plus longtemps possible avant de prendre son médicament contre la douleur. • Vrai ou faux ?

37. FAUX • L’objectif des traitements contre la douleur est de soulager la douleur en continu. Il faut à la fois la soulager et l’empêcher de réapparaître. Pour cela, les antalgiques doivent être pris à heures fixes, même si la douleur n’est pas réapparue depuis la dernière prise et tant que la cause de la douleur n’a pas été éliminée.

38. Si on supprime la douleur avec des médicaments, je ne pourrai plus savoir si la maladie empire ! • Vrai ou faux ?

39. FAUX • Les patients comme leurs proches pensent parfois qu’en supprimant la douleur, les antalgiques risquent de camoufler les signes d’évolution de la maladie. • Il existe des méthodes bien plus fiables pour surveiller l’évolution de la maladie (consultations et examens médicaux réguliers, surveillance de certains symptômes).

40. Les antalgiques ne soignent pas la cause de la douleur. • Vrai ou faux ?

41. VRAI et FAUX • Certaines personnes refusent les médicaments antalgiques car ils ne traitent pas la cause de la douleur, c’est-à-dire le cancer. • Or, soulager la douleur permet de mieux traiter le cancer. Le patient s’alimente mieux, dort mieux, est moins anxieux, supporte mieux les traitements du cancer. Le traitement de la douleur est ainsi, indirectement, une méthode pour faciliter le traitement du cancer.

42. Si on me propose la morphine, c’est que c’est grave ! • Vrai ou faux ?

43. FAUX • L’utilisation de la morphine est liée à l’intensité de la douleur et non à la gravité de la maladie. • Il n’y a pas de lien systématique entre intensité et gravité. Les douleurs de la rage de dent ou de la colique néphrétique ne sont-elles pas parmi les douleurs les plus intenses ?

44. Avec de la morphine, les gens dorment toute la journée, ce n’est pas une solution. • Vrai ou faux ?

45. VRAI et FAUX • La somnolence est fréquente au début du traitement par morphine ou lorsque les dosages augmentent. Cet effet est dû à la fois au manque de sommeil accumulé à cause de la douleur et à l’action sédative des opioïdes. • La somnolence est généralement passagère et s’atténue progressivement : il faut laisser au corps le temps de s’adapter au traitement et de récupérer de la fatigue causée par la douleur.

46. La morphine est une drogue. • Vrai ou faux ?

47. VRAI et FAUX • La morphine est un opioïde, c’est-à-dire un dérivé de l’opium. Elle est classée comme stupéfiant et son utilisation est très réglementée. Ce contexte fait peur et certaines personnes imaginent donc être plus en danger en ayant recours à une drogue qu’en supportant des douleurs intenses. Elles craignent à tort de devenir toxicomanes.

48. Si je prends de la morphine maintenant, plus rien ne marchera quand j’aurai encore plus mal ! • Vrai ou faux ?

49. FAUX • Si patient a besoin de morphine à un instant précis de la maladie, cela ne signifie pas qu’elle ne sera plus efficace à un autre moment. • En revanche, si la douleur reste trop longtemps mal soulagée, elle risque de s’installer et de devenir de plus en plus forte => nécessité d’avoir besoin de doses plus importantes de morphine, cela expose à un risque accru d’effets indésirables.

50. Les effets indésirables liés à la morphine sont encore pires à supporter que la douleur. • Vrai ou faux ?