Značaj peritoneumske dijalize u dece sa otkazom rada bubrega

Značaj peritoneumske dijalize u dece sa otkazom rada bubrega Kruščić D., Miloševski-Lomić G., Paripović D., Peco-Antić A. Univerzitetska dečja klinika u Beogradu

Istorijat Prednosti Indikacije, kontraindikacije, komplikacije ... Specifičnosti PD kod dece PD

Istorijat PD • 1948.- prva PD kod dece • 1968. - prva PD na Balkanu: UDK (tim Prof Dr Milane Popović-Rolović) • 1980.- CAPD i APD: lečenje TBI kod dece • 1990-tih CAPD i APD na UDK

Prednosti PD kod dece • Sporije menjanje volumena i sastava telesnih tečnosti • Odsustvo sindroma disekvilibrijuma • Manja redukcija unosa soli, belančevina i tečnosti • Mogućnost obavljanja u kućnim uslovima • Bolji: rast deteta; regulacija krvnog pritiska; kontrola anemije

Odlično preživljavanje bolesnika Niža cena lečenja Bolji kvalitet života Rizik od infekcija Neadekvatan klirens rastvorenih supstanci (bolesnici sa ↑ TP i bez rezidualne funkcije bubrega) PD vs HD Prednosti Mane

Indikacije za PD • Uzrast mlađi od 2 godine • Neadekvatan vaskularni pristup • Hiperkoagulabilna stanja • Nestabilnost kardiovaskularnog sistema • Velika udaljenost bolesnika od centra za hemodijalizu

Gubitak funkcije peritoneumske membrane Stoma na prednjem trbušnom zidu Nesposobnost bolesnika ili porodice za obavljanje PD Apsolutne kontraindikacije za PD

Relativne kontraindikacije • Smanjena peritoneumska površina (abdominalne priraslice) • VP šant • Loša tolerancija intraabdominalne tečnosti • Patološka gojaznost ili teška malnutricija • Infekcije kože

Specifičnosti PD kod dece Izvođenje dijalize Transportna svojstva peritoneumske membrane Ishrana Procena efikasnosti peritoneumske dijalize

Plasiranje katetera za PD • Osnovni preduslov za započinjanje PD • Stručan i iskusan dečji hirurg • Opštaili lokalna anestezija

Omentektomija da ili ne ? • Malfunkcija katetera za PD jedna je od najčešćíh komplikacija PD (do 20% bolesnika) • Omentum izaziva opstrukciju katetera za PD • Parcijalna resekcija omentuma →↓rizik od malfunkcije katetera • Bolji kvalitet PD

Karakteristike peritoneumske membrane u dece • Efikasnost PD je uslovljena transportnim sposobnostima peritoneumske membrane • Gubitak proteina u dijalizat ↑ nego u odraslih(oko 0,2 g/kg/dan) • Veći transport glukoze (brža resorpcija glukoze) • Potrošnja glukoze u novorođenčadi – 3x ↑ nego u odraslih

Ishrana dece na PD • Gotovo bez ograničenja • Energetski unos= unos za zdravu decu + 8-10 kcal/kg/dan • Povećan unos proteina (zbog rasta i ↑ gubitka proteina u dijalizat) • Unos tečnosti određuje veličina diureze i ultrafiltracija • Hidrosolubilni vitamini i D vitamin

Procena efikasnosti PD • Uspešna PD- doza dijalize ispod koje se javlja ↑ morbiditeta i mortaliteta • Procena efikasnosti PD kod dece: • procena stepena prečišćavanja krvi • stanja uhranjenosti • anemije • acidoze • renalne osteodistrofije

Neinfektivne komplikacije PD • Izazvane ↑ intraabdominalnim pritiskom (izlivanje dijalizata, hernije, hidrotoraks) • Malfunkcija katetera za PD (migracija katetera, fibrinski čep) • Hemiperitoneum • Skleroza peritoneuma

Infektivne komplikacije PD • “Tunelske infekcije“ • Peritonitis

Incidenca peritonitisa • Incidenca infektivnih komplikacija PD je u poslednje dve decenije u padu • Pedijatrijski bolesnici 0,7 epizoda po bolesniku godišnje • Najznačajnija komplikacija PD u pedijatrijskoj populaciji i glavni uzrok neuspeha PD

Uticaj uzrasta bolesnika i modaliteta PD na incidencu peritonitisa • Uzrast i infektivne komplikacije PD • Učestalost peritonitisa se smanjuje sa uzrastom bolesnika • bolesnici < 1 g. – 0,9 epizoda po bolesniku godišnje • deca uzrasta > 12 g. – 0,6 epizoda po bolesniku godišnje • Modalitet PD i infektivne komplikacije • Manja učestalost kod bolesnika na APD vs CAPD

Etiologija peritonitisa • Najčešćí uzročnici peritonitisa kod dece →bakterije • Gram-pozitivne bakterije → 50% svih peritonitisa • IPPR(oktobar 2000. - decembar 2004.):501 epizoda peritonitisa kod 392 pedijatrijska bolesnIka • 44% Gram-pozitivne bakterije • 25% Gram-negativne • 31% epizoda sa negativnom kulturom • 2% gljivične etiologije

Ishod lečenja peritonitisa Izveštaj IPPR 2000. do 2004. • Kompletan funkcionalni oporavak→ 90% epizoda peritonitisa • Trajna zamena modaliteta dijalize→ 8% epizoda peritonitisa • Smrt→1% epizoda peritonitisa • Najčešći uzroci neuspeha u lečenju peritonitisa • Infekcija katetera i/ili “tunel infekcija” • Intraabdominalni proces • Gljivični peritonitis

Potencijalni razlozi neuspeha PD • Vezani za metodu • Komplikacije PD, neefikasna dijaliza, ultrafiltraciona slabost • Vezani za bolesnika • Udaljenost od centra za dijalizu • Malnutricija/veliki gubitak belančevina u dijalizat • Komplikacije osnovne bolesti • Vezani za sistem • Nedostatak infrastrukture, edukacija osoblja i bolesnika

Strategije za očuvanje PD • Vezane za metodu • Pravilan izbor modaliteta PD • Čuvanje peritoneumske membrane • Prevencija i blagovremeno otkrivanje i lečenje komplikacija PD • Vezane za bolesnika • Socijalna podrška, psihološka potpora • Vezane za sistem • Poboljšanje infrastrukture, edukacija osoblja i bolesnika

HPD na UDK2000. – 2011. 8 Tx 16 HPD 8 HPD Razlozi prekida HPD: Tx (7) Komplikacije (1) Slaba motivacija (1)

Uzroci terminalne bubrežne slabosti kod naših bolesnika na PD

Hronična peritoneumska dijaliza na UDK • Uzrast pri početku PD: 10 - 182 meseca (89±13) • Dužina primene PD: 3 - 48 meseci (21±4)

Komplikacije PD kod naših bolesnika • Infektivne komplikacije • Peritonitis: 7 bolesnika (44%) • Najčešći uzročnik: Stahylococcus coagulasa-negativan • Neinfektivne komplikacije • Opstrukcija katetera omentumom: 1 bolesnik (6%)

Test peritoneumske ekvilibracije • Tip transportnih svojstava peritoneumske membrane naših bolesnika • PET je urađen kod 9 naših bolesnika (56%) • 4 bolesnika (44%): prosečno visoke transportne karakteristike • 5 bolesnika (55%): prosečno niske transportne karakteristike

Terapije zamene bubrežne funkcije na UDK 2000.-2011.

Zaključak • PD je dijalizna metoda izbora za lečenje TBIkod dece malog uzrasta i/ili male telesne težine • Preduslovi za uspešno sprovođenje PD kod dece: • Pravilan izbor i plasiranje katetera • Nega izlaznog mesta katetera • Izbor adekvatne metode PD • Rano otkrivanje i lečenje eventualnih komplikacija

Značaj peritoneumske dijalize u dece sa otkazom rada bubrega