EKSTRAKORPORALNE METODE LEČENJA (EKML) TROVANJA KOD DECE

1. EKSTRAKORPORALNE METODE LEČENJA (EKML) TROVANJA KOD DECE Prof dr Mirjana Kostić Centar za hemodijalizu i transplantaciju bubrega “Prof. dr Milana Popović-Rolović” Univerzitetska dečja klinika Beograd

2. Incidenca trovanja kod dece: 450/100.000 • Trovanja su najčešća kod dece mladje od 6 god. • 11% dece zbog trovanja zahteva medicinski tretman (AAPCC, American Association Of Poison Control Centers, 2002) • Letalitet kod trovanja: 0,005% (Shanon M. N Engl J Med 342: 186-91, 2000)

3. kod dece mladje od 6 god. letalni ishod je najčešči nakon trovanja: • Analgetcima (19%) • Proizvodima za čišćenje (10%) • Elektrolitima i mineralima (10%) • Hidrokarbonima (10%) • Antidepresivima • Insekticidima i pesticidima

4. kod 0,05% dece nakon trovanja je neophodno primeniti ekstrakorporalne metode lečenja

5. Indikacije za primenu EKML • Trovanja agensima koji potencijalno dovode do letalnog ishoda • Nivo agensa u krvi koji ukazuje na tešku ili letalnu toksičnost • Klinički nalaz koji ukazuje na toksičnost koja ugrožava život deteta ( hipotenzija, koma, refraktorna metabolička acidoza, depresija disanja, disritimije, srčana dekompenzacija) • Pogoršanje kliničkog stanja pod suportivnom terapijom • Očekivani ozbiljni kasni efekti toksina koji se mogu prevenirati ili ublažiti povećanjem klirensa toksina • Kod teškog oštećenja organa preko kojih se ekskretuje toksin

6. Trovanja koja najčešće zahtevaju primenu EKML

7. EKSTRAKORPORALNE METODE LEČENJA (EKML) TROVANJA KOD DECE • Hemodijaliza • Hemoperfuzija • Kontinuirane ekstrakorporalne metode • Plazmafereza • Eksangvino transfuzija • Albuminska dijaliza MARS

8. Izbor EKML Farmakološke karaktristike toksina • Molekulska težina - molekule male MT imaju najveći difuzioni klirens (koncentracioni gradijent) • Elktrični naboj utiče na klirens • Vezivanje za proteine plazme • toksini koji se vezuju za proteine plazme ne mogu se ukloniti dijalizom • u niskim koncentracijama salicilati se vezuju za proteine plazme, a u visokim koncentracijama su dijalizabilni

9. Izbor EKML Farmakološke karaktristike toksina • Volumen distribucije (VD) (volumen u kome količina toksina treba da bude uniformno distribuirana da bi se postigla odredjena koncentracija u krvi ) • VD se povećava sa BI (retencija tečnosti) i HI (izmenjeno vezivanje za proteine) • VD se smanjuje u dehidraciji • Toksini sa volumenom distribucije manjim od 1L/kg mogu se efikasno ukloniti hemodijalizom

10. Hemodijalizom se efikasno mogu ukloniti: • Alkoholi (etanol, metanol, etilen glikol) • Analgetici (acetaminofen, kolhicin, salicilati) • Antibiotici ( amoksicilin, klavulonska kiselina, peniciln, tetraciklini, cefalosporini, aminoglikozidi, metronidazol, nitrofurantoin, ciprofloksacin, imipenem) • Antivirusni lekovi (aciklovir, ganciklovir) • Sedativi i antikonvulzivi (barbiturati, karbamazepin, hloral hidrat)

11. Hemodijalizom se efikasno mogu ukloniti: • Beta blokatori • ACE inhibitori • Rastvarači (aceton, kamfor, tioli, trihloroetilen) • Litijum, teofilin, anilin, borna kiselina, tiocijanat

12. Hemoperfuzija • Krv prolazi kroz ketridž koji sadrži aktivni ugalj ili smole • Efikasno uklanja liposolubilne substance velike MT koje adsorbuje aktivni ugalj ili smole • Relativno česte komplikacije: trombocitopenija, leukopenija i elektrolitni disbalans

15. Kontinuirane ekstrakorporalne metode

16. Kontinuirane ekstrakorporalne metode • Prednosti • Filteri većih pora (do 50 000 Da) • Bolje tolerišu kritično bolesna-hemodinamski nestabilna deca • Kod intoksikacija lekovima/toksinima sa visokim stepenom transfera iz ekstravaskularnog prostora u cirkulaciju ili kontinuirane gastrointestinalne absorbcije • Najbolja iskustva kod trovanja metotreksatom

17. Plazmafereza • Efikasno uklanja toksine koji se vezuju za proteine plazme • Efikasna kod intoksikacije: • Fenitoinom • Propranololom • Maprotilinom • Tobramicinom • Verapamilom • Diltiazemom • Amanitom phaloides

18. Eksangvino transfuzija • Može biti od koristi kod intoksikacija koje dovode do “hemoglobinske toksičnosti” • Paration • Acetaminofen • Visokim koncenracijama gvoždja • Cafeinom • Metilsalicilatom • Propafenom • Aciklovirom • Ganciklovirom

19. Uklanjanje toksina Hidrosolubilni toksini (slobodni) Toksini vezani za albumine difuzija Albuminska Diajaliza Dijaliza Filtracija (neselektivna) Plazmafereza (neselektivna) MARS® • M=molekularni • A = adsorbent • R = recirkulišući • S = sistem

20. Albuminska dijaliza MARS • 1990 dr. Jan Stange & dr. Steffen Mitzner, University of Rostock • 1992 prva klinička primena • 1999 prva klinička primena (non-trial related) • 2000 više od 400 bolesnika lečeno • 2004 oko 90 publikacija trovanja lekovima • Danas oko 7000 lečenih bolesnika / oko 30.000 treatmana u 150 bolnica

21. Albuminska dijaliza MARS albumin loaded with toxins albumin albumin dialysate plasma toxin Stange J, Mitzner S. Int J Artif Organs. 1996 Nov;19(11):677-91

22. Albumin Dialysate circuit diaFLUX Dialyzer MARS®FLUX Dialyzer diaMARS® IE250 Adsorber (Anion exchanger) diaMARS® AC250 Adsorber (charcoal) krv dijalizat

24. Efikasno se uklanjaju: Žučne soli Bilirubi Aromatične aminokiseline Triptofan Masne kiseline kratkih i srednje dugih lanaca Amonijak Kreatinin Urea Azot minoksid Bakar Gvoždje paracetamol Diazepam Fenitoin Toksini gljiva (amatoxin) MARSalbuminska dijaliza

25. zaključak • Rana dijagnoza trovanja i primena ekstrakorporalnih metoda lečenja u indikovanim slučajevima ključna je za uspešnost terapije