Gestante de 15 semanas. 32 años Antecedentes: 2 abortos precoces.

1. Gestante de 15 semanas. • 32 años • Antecedentes: 2 abortos precoces. • Acude a consultarnos ya que la matrona le ha entregado el resultado de la analítica y le han indicado que su grupo sanguíneo es 0 y el Rh es negativo. • Dado que su pareja es A positivo….

2. Nos pregunta si hay riesgo de que tenga un nuevo aborto. • Si tiene que hacer algún seguimiento especial. • Si –como ha visto en internet- hay riesgo de Hidrops Fetal. • Si tiene que ponerse alguna medicación. • Si hay que tomar alguna medida en el parto.

3. Lo primero es solicitar o consultar el test de Coombs indirecto para valorar si hay isoinmunización.

4. Si el test de Coombs es negativo: • Se repetirá en semana 28 y si es negativo se administrará una profilaxis con gammaglobulina anti D. • Si tiene sangrado obstétrico o hay que hacer algún procedimiento invasivo habrá que administrar anti D. • Si el servicio lo tiene disponible, se puede analizar el RH fetal en sangre materna, si es idéntico a la madre no hay que administrar profilaxis. • Tras el parto hay que tomar sangre del cordón y sangre materna: si el feto es RH positivo y el test de Coombs materno es negativo se pondrá nueva profilaxis con gammaglobulina antes de las 72 horas postparto.

5. Si el test de Coombs es positivo: • Seguimiento en alto riesgo. • Determinar de forma seriada la TITULACIÓN DE ANTICUERPOR. • Valorar de forma seriada – y conjuntamente a lo anterior- signos ecográficos de anemia fetal: el más importante EL PICO SISTÓLICO DE VELOCIDAD DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA. • Si hay signos de anemia hemolítica fetal grave y está entre la 18 y la 35 semanas: transfusión intrauterina.

6. Obstetricia y Ginecología Tema 12 Concepto de Embarazo de Riesgo Enfermedad Hemolítica Perinatal

7. Embarazo de Riesgo Definición • Aquel embarazo que se asocia a la presencia o aparición de problemas específicos (Factores de Riesgo) que se relacionan con una mayor morbimortalidad perinatal de la esperada para la población general.

8. Embarazo de Riesgo Definición • FACTOR DE RIESGO OBSTETRICO • Característica o circunstancia que se asocia con un riesgo anormal de poseer, desarrollar o ser afectado de forma desfavorable por una enfermedad. • El factor de riesgo se caracteriza por • ser identificable en una o más gestaciones • poder afectar a la madre durante el embarazo, parto o puerperio • y/o poder afectar al feto / neonato • OMS, 1972.

9. Embarazo de Riesgo Epidemiología • El 20% de la población obstétrica presenta embarazo de riesgo elevado. • Este sector de la población es responsable del 80% de la morbimortalidad perinatal. • La identificación precoz de los factores de riesgo es el principal factor responsable del descenso de la morbimortalidad perinatal. • La detección precoz de los factores de riesgo y el descenso de la morbimortalidad maternofetal se basa en: • La adecuada valoración inicial de la gestante • La aplicación de pruebas sistemáticas de cribado • La atención temprana de los problemas identificados

10. Embarazo de Riesgo Evaluación del Riesgo • En la actualidad se han abandonado los sistemas de clasificación de la gestación en niveles de riesgo • La determinación del riesgo obstétrico dependerá: • Tipo de problema (factor de riesgo) • Número de factores de riesgo • Importancia relativa asignada a cada factor de riesgo • Niveles de Riesgo que se establezcan y sus límites

11. Embarazo de Riesgo Evaluación del Riesgo Factores de Riesgo Evaluables • Sociodemográficos • Antecedentes Médicos • Antecedentes Reproductivos • Embarazo Actual

12. Embarazo de Riesgo Evaluación del Riesgo Factores de Riesgo Sociodemográficos • Edad materna ≤ 15 años • Edad materna ≥ 35 años • Índice de Masa Corporal • (kg/talla m2) • Obesidad (IMC >29) • Delgadez (IMC < 20) • Tabaquismo (≥ 10 cig/día) • Alcoholismo • Drogadicción • Nivel socioeconómico bajo • Riesgo Laboral

13. Embarazo de Riesgo Evaluación del Riesgo Factores de Riesgo: Antecedentes Médicos • Hipertensión Arterial • Enfermedad Cardíaca • Enfermedad Renal • Diabetes Mellitus • Endocrinopatías • Enfermedad Respiratoria • Crónica • Enfermedad Hematológica • Epilepsia y otras • enfermedades neurológicas • Enfermedad Psiquiátrica • Insuficiencia Hepática • Enfermedad Autoinmune • Trombofilias • Patología Medicoquirúrgica • Grave

14. Embarazo de Riesgo Evaluación del Riesgo Factores de Riesgo: Antecedentes Reproductivos • Esterilidad • Aborto de repetición • Parto Pretérmino • Retardo del Crecimiento • Intrauterino • Muerte fetal Perinatal • Lesión Residual Neurológica • Defectos Congénitos • Cirugía Uterina (excepto legrado) • Malformación Uterina • Incompetencia Cervical

15. Embarazo de Riesgo Evaluación del Riesgo Factores de Riesgo: Embarazo Actual • HTA inducida por el embarazo • Anemia Grave • Diabetes Gestacional • ITUs de Repetición • Infección de Transmisión • Perinatal • Embarazo Múltiple • Polihidramnios • Oligohidramnios • Hemorragia genital • Placenta Previa Asintomática • RCIU • Defecto fetal congénito • Estática fetal anómala > 36 sem • Amenaza de Parto Pretérmino • Embarazo Prolongado • Rotura Prematura de • Membranas • Tumores Uterinos • Patología MedicoQuirúrgica • Materna grave • Isoinmunización Rh

16. Rh y Embarazo La Enfermedad Hemolítica Perinatal

17. Rh y Embarazo • Los hematíes humanos expresan en su superficie un gran número de antígenos, con funciones variables, en ocasiones desconocidas.

18. Rh y Embarazo • El sistema Rh está constituido por una serie numerosa de antígenos que están presentes en la superficie del hematíe. • Los más significativos son: D, E, C, c, e y Du. • De todos ellos el antígeno D es el más importante y el responsable de la mayor parte de casos de isoinmunización. • El sistema antigénico se expresa en función de un patrón ligado a la herencia • A las personas con expresión del antígeno D se las denominan Rh + (85%), y a las que carecen de él, Rh – (15% en blancos, 7% en negros y 0,1 % en asiáticos). • En España, un 40% de la población vasca es Rh negativa.

19. Incompatibilidad Rh y Embarazo • El término Incompatibilidad Rh hace referencia a dos individuos con distintos factores antigénicos del sistema Rh. • El término Isoinmunización Rh hace referencia a un proceso o enfermedad de carácter activo en el cual, sobre una necesaria incompatibilidad Rh previa, tras el correspondiente estímulo antigénico (“contacto de ambos factores), el sistema inmunocompetente inicia la síntesis de anticuerpos específicos anti-factor Rh.

20. Incompatibilidad Rh y Embarazo • Durante el embarazo la gestante produce anticuerpos en respuesta al paso intravenoso, intramuscular o transplacentario de eritrocitos (antígenos) fetales a su torrente circulatorio. • En la práctica, el problema se presenta en una pareja en la que el padre es Rh+, la madre Rh- y el feto Rh+.

21. Enfermedad Hemolítica Perinatal • La isoinmunización al factor Rh de la sangre humana que se produce en la embarazada da lugar a la producción de una hemólisis de hematíes fetales por parte de anticuerpos maternos, produciendo la ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL

22. Enfermedad Hemolítica Perinatal Patogenia • La paciente Rh negativa expuesta al antigeno D desarrollará dos tipos de respuesta: • 1ª. Respuesta Primaria • En la primera gestación o contacto previo con hematíes Rh positivos los hematíes fetales pasan a la madre en dos momentos: • Durante el embarazo (20%-30%) • - Durante el parto (70%-80%) • La sensibilización materna precisa del paso transplacentario de 0,5-1,5 ml de sangre fetal. • Se caracteriza por la formación de una escasa cantidad de anticuerpos IgM (macroglobulinas que no atraviesan la placenta), detectables a partir de los 6 meses del parto.

23. Enfermedad Hemolítica Perinatal Patogenia • La paciente Rh negativa expuesta al antigeno D desarrollará dos tipos de respuesta: • 2ª. Respuesta Secundaria • Se produce en un segundo embarazo, tras una nueva exposición al antígeno D. • Los anticuerpos formados son del tipo IgG (globulinas de bajo peso molecular), que atraviesan con facilidad la barrera placentaria y serán los responsables de la destrucción progresiva de hematíes fetales.

24. Enfermedad Hemolítica Perinatal Fisiopatología • El paso de anticuerpos IgG a la circulación fetal desencadena anemia de tipo hemolítico, más intensa cuanto mayor es el paso transplacentario de anticuerpos. • La anemia fetal suele manifestarse a partir de la semana 20 de gestación, agravándose a medida que avanza el embarazo, siendo especialmente intensa en el 3º trimestre. • La respuesta fetal a la hemólisis es acentuar su eritropoyesis, tanto la fisiológica de origen medular como la extramedular, de orgen hepático y esplénico. • Esta respuesta conduce a una hepatoesplenomegalia fetal. • La hepatomegalia por infiltrado eritropoyético compromete la circulación hepática, lo que conduce a una hipertensión portal.

25. Enfermedad Hemolítica Perinatal Fisiopatología HEMOLISIS FETAL ANEMIA FETAL HÍGADO Eritropoyesis Compensadora Agrandamiento Parenquimatoso Disminución Circulación Sanguínea Hepática Obstrucción Canalicular Biliar HIPERTENSIÓN PORTAL

26. Enfermedad Hemolítica Perinatal Fisiopatología • La afectación orgánica hepática conduce a una alteración de su normal funcionamiento • Disminución de la actividad metabólica • Disminución de los Factores de la Coagulación • Disminución de la Síntesis Protéica : Hipoalbuminemia • Disminución de la Presión Osmótica: • Edema fetal generalizado • Ascitis • Derrame pleural y pericárdico • La Hipertensión Portal induce hipertensión de la Vena Umbilical • Edema e hiperplasia placentaria

27. Enfermedad Hemolítica Perinatal Fisiopatología HIPERTENSIÓN PORTAL Disminución de la Actividad Metabólica Hipoalbuminemia Disminución de los Factores de la Coagulación Disminución de la Presión Oncótica EDEMA ASCITIS

28. Enfermedad Hemolítica Perinatal Fisiopatología • La anemia progresiva conduce al feto a una situación de hipoxia grave • Lesión de la pared capilar y extravasación de líquidos y proteínas • Edemas Generalizados • La progresión conduce a fallo cardíaco por insuficiencia congestiva, otra consecuencia y no la causa del Hidrops Fetal • El cuadro final (Hidrops Fetal) es el desarrollo: • Edema fetal generalizado, Ascitis • Derrame pleural y pericárdico • Hipoxia y acidosis • Muerte fetal

29. Enfermedad Hemolítica Perinatal Diagnóstico • Anamnesis • Antecedentes de posible isoinmunización previa (transfusiones). • Antecedentes obstétricos: abortos, partos prematuros, muertes intrauterinas, fetos con EHP, morbimortalidad perinatal. • 2. Estado Hematológico de la Pareja • Grupo y Rh de ambos miembros de la pareja • Si la madre es Rh Negativo • Investigación del factor Du • Screening de anticuerpos irregulares (Test de Coombs Indirecto)

30. Enfermedad Hemolítica Perinatal Diagnóstico • Test de Coombs Indirecto : Detecta anticuerpos libres que pueden reaccionar in vitro con glóbulos rojos que tienen antígenos específicos. Test de Coombs Indirecto / Test de Antiglobulinas Indirecto Suero Materno Góbulos Rojos Rh+ Reactivo de Coombs Test Positivo si existe Aglutinación Reactivo de Coombs: Suero de animales rico en anticuerpos anti IgG, IgM y/o complemento humano.

31. Enfermedad Hemolítica Perinatal Diagnóstico • 2. Si test de Coombs indirecto 1º trimestre NEGATIVO : • Repetir a las 24, 28, 32 y 36 semanas • En caso de primigestas solo 24 y 28, ya que se debe realizar profilaxis en la semana 28 (daría positivo). 3. Parto: Determinación del Grupo, factores Rh D y Test de Coombs Directo: si es POSITIVO, gestante sensibilizada.

32. Enfermedad Hemolítica Perinatal Diagnóstico 4. Exploración Ecográfica • MCA-PSV (éstandar de oro) • HIDROPS (anemia evolucionada y/0 descartar anemia) • Doble halo cefálico • Cardiomegalia / Derrame Pericárdico • Hepatoesplenomegalia • Ascitis • Hidrocele • Hidramnios

33. Enfermedad Hemolítica Perinatal. Diagnóstico Mari et al. N Eng J Med 2000

34. Sensitivity 87-90% Specificity 88-100% PPV 53-74% NPV 98-100% Data combined from 7 studies: rbc alloimmunization and parvovirus B19

35. Limitations of MCA-PSV Angle of insonation - underestimate the MCA-PSV Distal MCA - underestimate the MCA-PSV Blood viscosity - decreased sensitivity after multiple transfusions (> 3) Fetal cerebral hemodynamics - anatomic lesions (severe ventriculomegaly, calcified cystic lesions, solid tumors, or vascular malformations) - accuracy of MCA-PSV not well characterized

36. Limitations of MCA-PSV Dependent on normal left ventricular cardiac output - fetal hydrops, CHD, cardiomyopathy Decreased specificity of MCA-PSV after 35 weeks gestation Multiple factors affect the MCA-PSV: fetal behavioral state, maternal medications, labor Intermittent vascular constriction - overestimate the MCA-PSV (may explain several reported cases where an elevated MCA-PSV measurement has not been reproducible)

38. PROGRAMAS INTERNET

42. Enfermedad Hemolítica Perinatal Fisiopatología Hidrops Placentario Ascitis

43. Enfermedad Hemolítica Perinatal Fisiopatología Hidrops Placentario Ascitis

44. Enfermedad Hemolítica Perinatal Fisiopatología Hidrops Placentario Ascitis

45. Enfermedad Hemolítica Perinatal. Tratamiento. Transfusión intrauterina De forma general, la TIUE se realiza entre las semanas 18 y 35. Antes de la semana 18 el tamaño de las estructuras anatómicas más relevantes y la dificultad de su acceso hacen muy complicado completar el procedimiento. Después de la semana 35 realizar una TIUE presenta más riesgo que la extracción fetal para el tratamiento neonatal de la anemia.

46. Diversos métodos y accesos se han utilizado y se usan para la TIUE. Aunque el acceso indirecto a la circulación fetal mediante la transfusionintraperitoneal puede ser útil en casos seleccionados, el acceso directo intravascular representa en general la mejor opción. De forma típica el acceso para la TIUE se realiza a través de la vena umbilical en la inserción placentaria del cordón umbilical (VUC). De forma más reciente diferentes grupos han optado por el acceso a través de la porción intrahepática de la vena umbilical (VUIH).

47. El acceso directo intracardíaco (IC) también ha sido descrito, sin embargo ha sido relacionado con una tasa más alta de pérdida (8% vs 1% de VUC y VUIH). Por tanto, el IC debería reservarse probablemente para casos severos de hidrops fetal cuando los accesos directos a través de la vena umbilical no son posibles.

48. La sangre que se utiliza en la TIUE debe ser grupo O, Rh negativa, irradiada, citomegalovirus negativa, de menos de 4 días y con un hematocrito de al menos el 80%.

50. Tras la TIUE se produce una rápida normalización de la Vmax de la ACM.