BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA PSİKOTERAPİ

1. BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA PSİKOTERAPİ Doğan Şahin İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Sosyal Psikiyatri Servisi

2. BÖLÜMLER • Borderline Kişilik Örgütlenmesi • Borderline Kişilik Bozukluğu • Psikoterapi

3. BORDERLİNE KİŞİLİK ÖRGÜTLENMESİ • Normal Nevrotikler • Semptom Nevrozları • Karakter Nevrozları • Narsisistik Karakterler • Borderline Kişilik Örgütlenmesi • Psikotik Kişilik Örgütlenmesi

4. Nevrotik/Borderline/Psikotik • Kernberg, nevrotik, borderline ve psikotik kişilik örgütlenmesi arasındaki ayırıcı tanıyı şu üç niteliğe göre yapar • a)kimlik bütünleşmesi, • b)savunma mekanizmaları, • c)gerçeği değerlendirme yetisi.

5. Nevrotik/Borderline/Psikotik

6. Kimlik Dağınıklığı Kendilik Tasarımının Bütünleşmemesi Nesne Tasarımlarının Bütünleşmemesi içselleştirilmiş iyi ve kötü nesne ilişkilerinin yansızlaştırılamamış ve bütünselleştirilememiş olmasına bağlıdır

7. Kimlik Dağınıklığı Kişinin kendini algılayışı ve davranışlarında dengesizlik ve tutarsızlıklar vardır. Hayatındaki önemli kişilere ilişkin algılayışları ve değerlendirmeleri anlamlı bir bütünlük oluşturmayacak denli yüzeysel ve dağınıktır.

8. Kimlik Dağınıklığı -kronik boşluk duygusu ve can sıkıntısı, -yalnızlığa tahammülsüzlük, -terk edilmeye tahammülsüzlük -şiddetli duygusal dalgalanmalar, -uç noktalara varan yargılar, -dramatik davranışlar, -tutarlı bir ilişki sürdürememe, -ilişkilerinde sıcak ve empatik olamama.

10. Nevrotiklerde Savunma Mekanizmaları • Represyon ve represyona yardımcı • reaksiyon formasyon, • izolasyon, • yap-boz, • entellektüalizasyon, • rasyonalizasyon, • döndürme

11. Borderlinelarda Savunma Mekanizmaları • Splitting ve ona yardımcı • ilkel idealleştirme, • yansıtmanın ilkel türleri, • tüm güçlülük • değersizleştirme

12. BKO Savunma mekanizmaları • Borderline’larda savunma mekanizmaları aynı anda ortaya çıktığı takdirde anksiyete yaratacak olan çelişik ego durumlarını ayrı tutmaya yarar.

13. Çatışmanın bileşenleri birbirinden çok iyi ayrışmamış ortak id-ego matriksi içinde, yani aynı sistem içindedir. Ego ve id çok iyi ayrışmamıştır, dürtüler egoya nüfuz etmiştir. Dolayısıyla da çatışan durumlar, dürtü ile yüklü ego durumlarıdır.

14. Bunun karşılığı olarak da ego zayıflığı ve kimlik dağınıklığı ortaya çıkar. Bölmenin kullanımı bütünlüklü kendilik ve nesne temsillerinin gelişimini engellemekte bu da kimlik dağınıklığına neden olmaktadır.

15. Splitting • Bölme, kendilik ve nesne tasarımlarının tutarsızlığı ya da bütünleşmemiş olması yanında, davranışların, değerlerin, çeşitli konulardaki tutumların ve yaşam biçimlerinin farklılığında da kendini gösterebilir

16. Splitting • Borderline hastalarda gözlemlenen aktarımdaki şiddetli olumlu duygu ve idealleştirmelerin, şiddetli değersizleştirme ve öfkeye kolayca ve sıklıkla kayması olgusu da splittingin bir görünümüdür. • Hastalara bu kayma gösterildiğinde şiddetli bir anksiyete yaşarlar. Yaşanan bu anksiyete de splittingin savunma amaçlı kullanıldığını gösterir.

17. Splitting • Bu şiddetli duygularla yüklü ve terapi ortamını şiddetle çarpıtan algı ve tepkiler, erken çocukluk deneyimleri sonucu içselleştirilmiş, yoğun duygularla yüklü, katı, kısmi, yansızlaştırılıp butünleştirilememiş ilişki temsilcilerinin terapi ortamında yeniden canlanmasının ürünüdür. Dolayısıyla splitting erken patolojik nesne ilişkileriyle baş etmekte kullanılan bir savunma mekanizmasıdır.

18. İlkel idealleştirme • Bölme ve ilkel idealleştirme birlikte, tamamen iyi ve tamamen kötü şeklindeki yarılmayı uç noktalara vardırarak iyi ve kötü niteliklere abartılı bir ton verir. Gerçekçi olmayan, tamamen iyi, güçlü ideal nesneler ya da tam tersine gerçekçi olmayan tamamen kötü nesneler yaratır.

19. İlkel idealleştirme • Hastaların yaşam öyküleri başlangıçta idealize edilmiş, aşırı değer verilmiş, daha sonra da tamamen değersizleştirilip uzaklaşılmış ilişkilerle doludur. Aynı durum terapi deneyimlerinde de kendini tekrarlayabilir.

20. Yansıtma (projeksiyon): • Yansıtma kişinin kendisinde kabul etmek istemediği, kişilik özelliklerini, duygularını, arzularını dışarıdaki bir başkasına yansıtmasıdır.. • Yansıtma ile daha çok agresif dürtü türevleri ve arzular yansıtılır. Ancak bazan da kabul edilmek istemeyen libidinal bir arzu da yansıtılabilir.

21. Yansıtmalı Özdeşim • hasta sadece kendinin bir bölümünü yansıtmakla kalmaz, elindeki bütün imkanları kullanarak dışsal nesneyi de yansıttığı yönde düşünmeye, hissetmeye ve davranmaya sevk eder. Ayrıca yansıtmadan farklı olarak kendilik ve nesne arasındaki sınır belirsizleşmiştir.

22. Yansıtmalı Özdeşim • Kişinin kendinin bir bölümünü dışsal bir nesneye yansıtması, • Kendilik ve nesne temsilcileri ayrımının netliğini kaybetmesi, • Kişilerarası etkileşim yoluyla dışsal nesnenin gerçekten de yansıtılan malzemeye göre düşünüp, davranıp, hissetmesi • Yansıtılan malzemenin yansıtılan kişi tarafından işlenip değiştirildikten sonra yeniden içselleştirilmesi söz konusudur

23. İnkar Hasta, bir dönemde kendisi ve nesne hakkında sahip olduğu duygu, düşünce ve algıları hatırlamakla birlikte, bunlar karşısında kayıtsızdır. Sözgelimi hasta bir dönemde idealleştirip yücelttiği terapistini şiddetle değersizleştirmeye giriştiğinde, eski duygu, düşünce ve algılarını hatırlamakla birlikte bunlar karşısında ilgisiz kalır.

24. İnkar • Bu şekilde iki farklı durumu bir arada tutma çabasının doğuracağı çift-değerlilikten, bunun içerdiği çatışmadan ve doğuracağı kaygıdan kaçınmış olur. Bu çerçeveden bakılınca splittingin inkardan bağımsız düşünülemeyeceği ortaya çıkar.

25. Tümgüçlülük ve değersizleştirme Bu savunmalar borderline yelpazesi içinde kalan narsisistik vakaların sıklıkla başvurduğu savunmalardır ve bölmeyle yakından bağlantılıdır. Terapi ortamında şiddetle şişirilmiş büyüklenmeci kendilik ve küçümsenen nesne temsilcilerinin yeniden canlanması şeklinde kendilerini gösterirler.

26. Gerçeği Değerlendirme • Kişinin kendi ile kendi olmayanı, ruh içi ile dışsal kökenli uyaranları ayırt etmesini ve kendi duygularını, davranışlarını ve düşüncelerini gerçekçi bir şekilde değerlendirmesidir. Klinik olarak gerçeği değerlendirme hezeyan ve varsanılara kapılmama, garip, gerçekdışı düşünce ve duyguların bulunmaması, başkalarının gerçeklikle ilgili düşüncelerine uygun şekilde yaklaşabilme gibi özelliklerle karşımıza çıkar.

27. Gerçeği Değerlendirme • Borderline vakalarda gerçeği değerlendirme kapasitesi korunmuştur ancak zaman zaman geçici psikotik çözülmeler, paranoid epizodlar, kendine yabancılaşma ve gerçeğe yabancılaşma deneyimleri gibi tablolar görülebilir ve genellikle bunlar psikoteropotik manevralar, hastaneye yatırılma veya düşük doz antipsikotik tedavisine yanıt verirler.

28. HİSTRİONİK KİŞİLİK BOZUKLUĞU • NARSİSİSTİK KİŞİLİK BOZUKLUĞU • DEPRESİF MAZOHİSTİK KAREKTERLER • ANTİSOSYAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU • ŞİZOİD KİŞİLİK BOZUKLUĞU • MIŞ GİBİ” (AS IF) KİŞİLİK BOZUKLUĞU

29. ŞİZOTİPAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU • PARANOİD KİŞİLİK BOZUKLUĞU • BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU

30. BKB (Gunderson) 1-Yoğun ancak istikrarlı olmayan kişilerarası ilişkiler, 2-Manipülatif intihar girişimleri, 3-Kendilik duygusunun oynaklığı, 4-Olumsuz duygular, 5-Ego-distonik psikotik yaşantılar, 6-İmpulsuvite, 7-Düşük başarı düzeyi,

31. BKÖ’DE PSİKOTERAPİ • Borderline vakaların tedavisi ile ilgili yorumların büyük bölümü karamsardır. • Bir çok yazara göre, bu alanda ancak bir takım mütevazi sonuçlar elde etmek mümkündür.

32. BKB tedavisi Sıradan poliklinik koşullarında çoğu vakada yıllarca süren bir psikoterapiden sonra toplumsal uyumun sınırlı ölçüde artması, kendine zarar verici davranışların azalması, gerektiğinde doktora ve ilaca başvurulması özelliklerinin kazanılmasıyla yetinmek durumunda kalınır.

33. Tedavi Borderline hastaların tedaviyi bırakma yüzdeleri oldukça yüksektir. Bu durum, sevme, alma ve yas tutma kapasitelerindekiyetersizliklerinden kaynaklanır. Borderline hastalar terapisti temel bakım veren kişi olarak görürler ve nesne açlığı içindedirler, dolayısıyla kolay hayal kırıklığına ve aldatılmış duygusuna kapılırlar.

34. BKO tedavisi Borderline vakaları izlerken dönem dönem ilaç kullanmak kaçınılmaz bir durumdur. En iyi terapi koşullarında bile bir zorunluluk olarak ortaya çıkabilir. Keza hastanın hastaneye yatırılması da sıklıkla gerekebilir.

35. BKO tedavisi Dolayısıyla borderline vakaların tedavisini psikiyatrist olan bir terapistin yürütmesi ya da başka bir ruh sağlığı elemanı yürütecekse mutlaka bir psikiyatristle işbirliği içinde olması gerekir.

36. Keza BKÖ vakalarının terapisinin mümkün olduğunca hastane bağlantılı olarak yürütülmesi daha uygundur. Özel pratikte borderlineların tedavisini üstlenmek oldukça önemli zorluklar yaratabilir.

37. Terapi Kernberg, borderline vakaların klasik analitik terapiden ve aynı zamanda destekleyici terapiden çok yararlanmadıklarını en çok ekspresif dinamik terapilerden yararlandıkları sonucuna varmıştır.

38. Terapi Wallerstein ekspresif tedavinin ilaç ve hastane bakımı ile birlikte yürütüldüğünde önemli yararlar sağlayabileceğini göstermiştir. Borderline hastaların büyük kısmına, temel tedavilerden sayılan bireysel psikoterapi ve hastaneye yatırarak tedavi yetmemektedir.

39. Terapi • Genellikle diğer tedavi yöntemleri olan, aile terapileri, grup terapileri, ilaç ve ortam tedavileri ile bu tedavilerin desteklenmesi yararlı olmaktadır. • Gunderson borderlinelarda, dört dönemden oluşan bir terapi önermektedir. Bu terapinin aşamaları şunlardır:

40. Gunderson 1. Dönem: Bağların kurulması 2. Dönem : Olumsuzluk ve kontrol etme 3. Ayrılma ve Özdeşim 4.Sonlandırma ve bırakma

41. 1. Dönem: Bağların kurulması: Bu aşama, ücret, randevuların ayarlanması, tedavi süresini anlamı olan konuları konuşmak için kullanmak, randevu dışı görüşmeler gibi tedavinin düzenlenmesi ile ilgilidir. Bu aşamadaki teknikler destekleyici tutum, hastanın tekrarlayıcı ve anlamaya ilişkin olarak engelleyici hareketlerinin yüzleştirme ya da yorumlarla açıklığa kavuşturulması oluşturur.

42. 2. Dönem : Olumsuzluk ve kontrol etme: Tedavinin bu aşamasında terapinin dışında ve çevresinde olan hareketler, terapist ile ilişkiye, “şimdi ve burada” getirilirler. Hasta öfkesinin nesneye yönelik olduğunun daha çok bilincindedir. Gereksinimlerini terapiste göstermek ve doyurmak ister.

43. 2. Dönem Daha önceki dönemde ortaya çıkan eyleme vuruk davranışlar şimdi, sessizlik, tehdit etmeler, baştan çıkarmalar biçiminde devam etmektedir. İlk dönemde terapistin tutumundaki en önemli nokta var olma ve verdiği sözü tutma iken bu dönemde kararlılık ve öç almamadır.

44. 3. Ayrılma ve Özdeşim Hastanın terapistine ilişkin duygusal dalgalanmaları, bu dönemde yeniden ortaya çıkar. Ayrılma ve früstrüasyona ilişkin öç alma duyguları ve eyleme vuruk davranışlar yeniden görülür.

45. 3. Dönem Hasta ayrılmaya ilişkin kaygısının daha çok farkındadır ve daha önceki kayıpları ile bunun bağlantısını kurmaktadır. Öfke azalırken kaygı ve konfüzyonda artma görülür.

46. 4.Sonlandırma ve bırakma • Terapist ayrılmada iyi anne gibi davranır. • Hastanın uzaklaşma ve bağımsızlaşma girişimlerini engelleyici olmamalıdır.

47. Terapi Benim kanaatim borderline hastaların tedavilerinin aşamalandırılamayacağı yönündedir. Çünkü her hasta bambaşka bir seyir ve tutum göstermekte, her ne kadar aktarımlarında benzerlikler olsa da aktarımlarının seyri oldukça önemli değişiklikler göstermektedir. Gene de çeşitli farklılıklara rağmen tüm terapistlerin birleştikleri bazı ortak noktalar söz konusudur

48. BKO Tedavisinde ilkeler a) Tedavi çerçevesinin istikrarı: Düzenli buluşma saatlerini, seanslara zamanında başlama ve bitirmeyi, tedavinin başında tedavi kurallarının ve ücretinin belirlenmesini, anlaşmadan temel sapmaların seanslarda görüşülmesini içerir

49. BKO Tedavisinde İlkeler b) Terapistin daha aktif olması: Nevrotik hastalara göre terapistin daha aktif olması gerekir. Bu doğrudan aydınlatma çabasının ötesinde, terapistin varlığını vurgulamayı, hastayı gerçekliğe bağlamaya ve sınır vakaların yapılandırılmamış terapi ortamında geliştirmeye yatkın oldukları şiddetli aktarım çarpıtmalarını engellemeye yöneliktir.

50. BKO Tedavisinde İlkeler c) Terapistin olumsuz aktarım tepkilerine tahammülü: Terapist borderline vakaların sözel saldırıları karşısında öç almaya veya geri çekilmeye yönelmeden, sabit kalmalıdır. Bu tutum sayesinde özellikle yakınlarıyla ilişkisinde ortaya çıkan saldırganlık incelenebilir duruma gelir