S EXUALITATEA FEMEII

1. SEXUALITATEA FEMEII

2. Câteva definiţii: • Sexualitatea reprezintă totalitatea comportamentelor observabile legate de activitatea sexuală, incluzând aici expresiile sale funcţionale, relaţionale şi afective(definiţia psihanaliştilor) • Sexualitatea reprezintă/cuprinde totalitatea comportamentelor şi activităţilor legate de instinctul sexual(dicţionar medical) • Sexualitatea include totalitatea gândurilor, sentimentelor, credinţelor şi comportamentelor referitoare la ceea ce înseamnă a fi o femeie sau un bărbat(definiţia “advocates for youth”) • Sexualitatea reprezintă totalitatea expresiilor fiziologice şi psihologice ale comportamentului sexual(PubMed)

3. Funcţiile sexualităţii • Funcţia biologică – repoducerea speciei • Funcţia hedonică – obţinerea unei plăceri • Funcţia relaţională – prin obţinerea şi oferirea plăcerii

4. Beneficiile activităţii sexuale (după SSSS – Society for Scientific Study of Sexuality) • activitatea sexuală prelungeşte viaţa • activitatea sexuală protejează de atacul de cord şi, posibil, şi de infarct • activitatea sexuală poate reduce riscul de cancer de sân şi de cancer de prostată • creşte imunitatea organismului • ajută la instalarea somnului şi păstrează aparenţa tinereţii • ajută la arderea caloriilor şi la consumul de grăsimi din organism • atenuează durerea cronică şi migrenele • este direct legată de calitatea generală a vieţii • protejează contra depresiilor • reduce stress-ul şi creşte respectul de sine • induce starea de intimitate şi contribuie la apariţia sentimentelor de afecţiune • îmbunătăţeşte sănătatea socială a individului (!)

5. Structuri anatomice implicate în răspunsul sexual ale femeii • Structuri cerebrale: - hipotalamusul (nucleul ventro-medial, corpii mamilari şi aria preoptică) - sistemul limbic - bulbii olfactivi - neocortex (lobii temporali şi lobii frontali) • Structuri genitale: - vulva - clitorisul - vaginul - bulbii vestibulului

6. Etapele răspunsului sexual al femeii • Modelul Masters Johnson (excitaţie, platou, orgasm, rezoluţie) • Modelul Kaplan ( dorinţă, excitaţie, orgasm) • Modelul Whipple şi Brash-McGreer • Modelul Basson

7. Modelul Masters Johnson

10. Disfuncţii sexuale feminine – factori determinanţi 1. Factori psiho-socio-emoţionali

12. 2. Îmbătrânirea

14. 3. Efectele menopauzei asupra sexualităţii

16. 4. Afecţiuni care pot afecta sexualitatea femeii

18. 5. Medicamente care pot afecta sexualitatea femeii

21. Clasificarea disfuncţiilor sexuale feminine • Clasificarea DSM-IV (Diagnostic and Statistics Manual) şi ICD-10 (International Statistical Clasification of Diseases and Related Health Problems)

22. 2. Clasificarea CCFSD (Consensus-Based Classification of Female Sexual Disfunction)

23. Sexualitatea post-histerectomie • Nu există încă un consens general privind calitatea vieţii sexuale a femeii după histerectomie • Există opinii care susţin îmbunătăţirea calităţii vieţii sexuale şi opinii care susţin contrariul. • Există păreri diferite, în funcţie şi de tipul de intervenţie practicată.

24. Sexualitatea femeii s-ar putea deteriora după histerctomie datorită: • Scurtării vaginului • Dispariţiei colului uterin (subiect controversat) • Degradării imaginii de sine • Ovarectomiei eventuale

25. Sexualitatea femeii s-ar putea îmbunătăţi după histerctomie datorită: • Dispariţiei durerilor pelvine produse de patologia uterină • Dispariţiei meno-metroragiilor şi a sângerărilor genitale neprevăzute • Dispariţiei stării de anxietate datorate existenţei patologiei uterine • Dispariţiei eventuale a fricii de concepţie

26. După histerectomie, este posibil ca: • Percepţiile din regiunea vaginală profundă şi a cervixului să se atenueze • Scurtarea vaginului (în cazul histerectomiei totale) să determine dispareunie, cel puţin în primele săptămâni de la reluarea contactelor sexuale • Eventuala anexectomie bilaterală să determine uscăciune vaginală şi disconfort local • Femeia să experimenteze o scădere a libidoului, tot ca o consecinţă a extirpării ovarelor • Să dispară riscul de prolaps genital, dar să apară tulburări de continenţă vezicală

27. Studiile efectuate până în prezent arată că: • Pacientele descriu, în majoritate, o îmbunătăţire a calităţii vieţii sexuale după histerectomie • Lubrifianţii sexuali pot rezolva uşor problema uscăciunii vaginale. La aceasta se pot adăuga şi preparatele topice cu estrogeni, în cazul adăugării ovarectomiei bilaterale. • Utilizarea testosteronului ca stimulator al libidoului la persoanele ovarectomizate pare să fie eficientă. • Calitatea vieţii sexuale după o histerectomie depinde într-o bună măsură de cea de dinainte de histerectomie. Relaţia cu partenerul pare a fi de o importanţă aparte.

28. Consecinţele histerectomiei asupra vieţii sexuale a femeii rămân insuficient cunoscute, din următoarele motive : • nu se ştie care este impactul histerectomiei asupra imaginii de sine a pacientei • nu se ştie care este impactul histerectomiei asupra partenerului sexual al femeii • slaba comunicare a pacientei cu medicul operator despre această problemă • sexualitatea are o importanţă diferită de la o pacientă la alta • de multe ori există o patologie perineală asociată, de obicei de cauză post-traumatică (post-natală), care va persista şi după histerectomie • nu se ştie dacă histerectomia vaginală are un impact diferit asupra sexualităţii femeii faţă de histerectomia abdominală

29. CLASIFICAREADISFUNCŢIILOR SEXUALE FEMININE • Reducerea interesului şi dorinţei sexuale: reducerea interesului si dorintei sexuale, a fanteziilor leagte de sex, absenţa răspunsului la excitaţie efectuată de partener • Aversiunea sexuală: anxietatea extremă sau dezgust la anticiparea relaţiei sexuale sau a tentativelor de relaţie sexuală • Tulburarea excitaţiei sexuale subiective: absenţa sau diminuarea marcată a excitaţiei şi plăcerii sexuale resimţită din punct de vedere cognitiv faţă de orice fel de excitaţie sexuală, chiar dacă apar semnele fizice ale excitaţiei. Lubrifiere sau angorjarea genitală • Tulburarea excitaţiei sexuale genitale: absenţa sau tulburarea marcată a excitaţiei genitale cu minimă lubrifierea sau angorjare genitală la stimulare, absenţa lubrifierii vaginale la orice tip de stimulare genitală • Tulburarea combinată a excitaţiei subiective şi genitale:Absenţa sau diminuarea marcată a oricărui tip de de excitaţie sexuală, independent de stimularea aplicată, incapacitatea de a simţi semnele excitaţiei sexuale genitale ( angorjarea genitală sau lubirfierea

30. CLASIFICAREADISFUNCŢIILOR SEXUALE FEMININE • Sindromul de excitaţie sexuală persistentă: excitaţie sexuală care aapre spontan, neaşteptat manifestată prin lubrifiere, pulsaţii vaginale, in absenţa oricărui tip de stimulare sexuală sau a dorinţei sexuale. Sindromul nu este neapărat o manifestare neplăcută, dar excitaţie nu poate fi eliberată după unul sau mai multe orgasme si poate dura ore sau zile • Dezordini ale orgasmului feminin: Deşi femeia resimte excitaţie şi dorinţa sexuală, nu poate ajunge la orgasm sau sentimentul de orgasm este nesatisfăcător independent de tipul de stimulare • Dispareaunia – durerea sexuală: durerea persistentă si recurentă la orice tentativă de penetraţie sau in timpul actului sexual • Vaginismul: Dificultatea persistentă sau recurentă a femeii de a permite penetraţia vaginală a penisului, degetului sau oricărui alt obiect cu toate că femeia işi manifestă dorinţa de a avea un act sexual. Este o manifestare fobică de evitare şi teamă de a experimenta durerea si care se asociază cu contracţia involuntară a musculaturii pelvine.

31. FACTORI PREDISPOZANŢI PENTRU DISFUNCŢIA SEXUALĂ FEMININĂ • BIOLOGICI: • Afecţiuni endocrine: hipoandrogenie, hipoestrogenie, disfuncţii adrenale, disfuncţii tiroidiene, diabetul • Vaginita sau cistita recurentă • Tulburări ale planseului pelvin congenitale sau câştigate • Tratamente care interferează cu producţia de steroizi sau care interferează cu căile de trasmitere ale excitaţiei sexuale • Boli cronice: cardio-vasculaer, neurologice sau psihice • Boli benigne genitale: endometrioza care predispun la menopauza iatrogenă sau dispareunie

32. FACTORI PREDISPOZANŢI PENTRU DISFUNCŢIA SEXUALĂ FEMININĂ FACTORI PSIHO-SEXUALI: • Dezvoltare psihosexuală inadecvată • Tulburări la limită ale personalităţii • Experineţie sexuale traumatizante in antecedente abuz sexual sau traumatism psihologic in copilărie, coerciţie sexuală • Tulburări ale imaginii corporeale • Boli afective: distimie, depresie, manie sau dezordini leagte de anxietate • Educaţie sexuală inadecvată • Incapacitatea de a stabili relaţii cordiale cu partenerul

33. FACTORI PREDISPOZANŢI PENTRU DISFUNCŢIA SEXUALĂ FEMININĂ FACTORI DE CONTEXT: • Mesaje etnice, culturale sau religioase negative in relaţie cu sexualitatea • Constrângeri in mediul familial legate se sexualitate • Ambivalenţa faţă de activitatea sexuală în sensul disocietii intre reproducere şi sexualitate sau căsătorie • Atitudini negative faţă de contracepţie • Nivel socio-econimic redus, lipsa de acces la servicii sanitare sau de consilierea asupra sexualităţii

34. FACTORI PRECIPITANŢI PENTRU DISFUNCŢIA SEXUALĂ FEMININĂ FACTORI BIOLOGICI : • EVENIMENTE REPRODUCTIVE RAUMATIZANTE: sarcini nedorite, avorturi, delivrare traumatică cu traumatizarea planseului pelvin, probleme legate de copii, infertilitate • Depresie de post partum • Boli cu transmitere sexuală • Tulburări legate de durerea sexuală • Vârsta la menopauză: preamtură , inainte de 40 sau chiar 45 de ani • Menopauza chirurgicală cu deficiti estrogenic si androgenic secundar • Tulburări severe determinate de menopauză • Boli cronice sau acute • Droguri care interferează cu funcţia sexuală • Abuzul de alcoo sau opiacee

35. FACTORI PRECIPITANŢI PENTRU DISFUNCŢIA SEXUALĂ FEMININĂ FACTORI PSIHOSEXUALI : • Pierderea afecţiunii faţă de partener • Experienţe sexuale neplăcute sau umilitoare • Dezordini afective si anxietate • Pierderea fertilităţii sau incapacitatea de a a tinge ţintele propuse FACTORI CONTEXTULI • Tulburări ale relaţiei cu partenerul • Stressori din mediu: boli ale copiilor, divorţul, separatia, infidelitatea partenerului • Pierederea unui membru drag la familiei sau a unui prieten • Incapacitatea de a avea acces la servicii medicale sau la servicii de consiliere sexuală • Dificultăţi economice

36. FACTORI DE MENŢINERE PENTRU DISFUNCŢIA SEXUALĂ FEMININĂ FACTORI BIOLOGICI : • Femeia nu se adresează sau nu este consultată pentru disfuncţii ale planseului pelvin • Comorbidităţi netratate sau incomplet tratate: • Tulburări ale funcţiei planseului pelvin • Urologici: incontinenţă urinară, prolaps genital • Proctologici: constipaţie cronică, fisuri anale • Metabolici: diabetul • Tratamente farmacologice • Boli cronice asociate sau secundare menopauzei: modificări locale vasculare, hormonale, musculare, imunologice • Contraindicaţi pentru terapia hormonală de substituţie • Terapie hormonală de substituţie inadecvată

37. FACTORI DE MENŢINERE PENTRU DISFUNCŢIA SEXUALĂ FEMININĂ FACTORI PSIHOSEXUALI : • Pierderea încrederi in sine • Anxientatea de performanţă • Tristeţe personală, ocupaţională, sexuală • Diminuarea afecţiunii faţă de partener • Depresie sau anxietate • Perceptia negativă a imaginii corporale care apare după menopauză FACTORI CONTEXTULI • Omisiunea mediciului de a intreba femeia asupra funcţiei si satisfacţiei sale sexuale • Lipsa de acees la îngrijire adecvată şi consiliere • Probleme de sănătate ale partenerului • Conflicte permanente cu partenerul sau cu etrţi • Probleme de mediu: lipsa de intimitate, lipsa de timp

38. CUM SE ABORRDEAZĂ FEMEIA CU DISFUNCŢII SEXUALE • Se impune o conduită empatică • Utlizarea de termeni simpli • Se manifestă sensibilitate atunci când se abordează problemele emoţionale • Atenţie la manifestările nonn-verbale care pot manifesta anxietatea sau nesiguranţa femeii în discutarea problemelor sexuale • Atenţie când se abordează problema avortului sau a traumelor sexuale: abuz • Dacă nu există siguranţă asupra orientării sexuale a femeii se vor utiliza termeni neutri in legătura cu partenerul sau partenera ( lesbiene) • Explicarea si justificarea manevrelor de investigare ginecologice • Interveniti până la punctul în care cunoştinţele dumneavosată sunt suficiente. Atunci când problemele cazului depăsesc posibilităţile şi calificarea unui practician pacienta va fi îndrumată către alt specialist

39. CĂTRE CINE SE TRIMITE FEMEIA CU DISFUNCŢII SEXUALE • Ginecolog: cond este necesară evaluarea durerii sexuale sau necesitatea terapiei horminale de substituţie • UROLOG: când partenerul are disfuncţii sexuale • INTERNIST: pentru tulburările metabolice • ONCOLOG: pentru tratamentul de substituţie hormonală este indicat la o femeie cu afectiune oncologică în antecedente • PSIHIATRU: cînd există depresie sau anxietate care se asociază disfuncţiei sexuale • SEX TERAPEUT: când sunt probleme de cuplu de natură psihosexuală, pierderea interesului sexual, disfuncţii sexuale psihogene ale partenerului • TERAPIE DE CUPLU: când relaţia interpersonală este deteriorată • TERAPEUT INDIVIDUAL: când femeia nu doreşte să-şi antreneze partenerul în rezolvarea problemei • FIZIOTERAPEUT: când există tulburări ale planseului pelvin, hipo sau hipertonicitate

40. DISFUNCŢIA DORINŢEI SEXUALE LA FEMEI Definiţie: dezordinea dorinţei sexuale hipoactive este absenţa sau diminuarea interesului sexual, absenţa fanteziilor sexuale, lipsa dorinţei ca răspuns la încercările partenrului Prevalenţă: • 32 % din populaţia feminină între 18 şi 59 de ani • 29 % înainte de 40 de ani • 42 % la femeile cu menopauză fiziologică • 46 % dintre femeile cu menopauză chirurgicală De investigat: • problemele menopauzei si impreganrea hormonală locală • detrminarea androgenilor, estrogenilor si hjormonilor tiroidieni • Troficitatea planseului pelvin • Factorii psihosexuali şi afectivi

41. DISFUNCŢIA DORINŢEI SEXUALE LA FEMEI TRATAMENT: • Terapia de substituţie hormonală sistemică sau locală • Droguri antiprolactinice dacă este o hiperprolactinemie • Tiroxina in cazul hipotiroidiei • Antidepresive uşoare care nu interferează cu metabolismul serotoninei • Controlul glicemic la diabetici • Cautarea factorilor iatrogeni care determină reducerea libidoului • Modificarea stilului de viaţă cu abandonarea fumatului si a consumului de alcool • Consilierea sexuală specializată • Tratamentul comorbidităţilor

42. AVERSIUNEA SEXUALĂ DEFINIŢIE: sentiment de anxietate şi dezgust faţă de tot ceea ce priveşte actiivitatea sexuală. Se caracterizează prin fobie faţă de orice stimulare sexuală care recunoaşte în antecedente prin experienţe sexuale traumatice . Femeia are mereu emoţii negative întărite intermitent şi manifestă vigilenţă faţă de orice eveniment care ţine de activitatea sexuală PREVALENŢĂ: 75 % dintre femeile abuzate sexual demonstrează aversiunea faţă de 21 % dintre cele care nu au fost abuzate Femeia are o claustrofobie emoţională, cu atacuri de panică, anxietate, sau are un partener inadecvta sexual TRATAMENT: Abordarea de către un specialist în patologia de cuplu, psiholog, psihiatru care efectuează în aceste cazuri o activitate de echipă. MEDICAL: se adresează femeilor care au fost victime ale mutilării sexaule rituale

43. DISFUNCŢII ALE EXCITAŢIEI SEXUALE DEFINIŢIE: • Tulburarea excitaţiei subiective: absenţa sau diminuarea puternică a sentimentului subiectiv, cognitiv, al excitaţiei sexuale si a plăcerii sexuale, independent de tipul de stimulare. Cu toate acestea răspunsul obiectiv genital lubrifierea şi angorjarea vaginală pot apare • Tulburarea excitaţiei genitale: Absenţa sau insuficienţa excitaţiei vaginale cu minimă lubrifiere si angorjării genitale independent de modul de stimulare efectuat de partener. Excitaţia subiectivă poate să apară din stimulare non-genitală. • Tulburarea combinată a excitaţiei subiective şi genitale: Absenţa excitaţiei şi plăcerii sexuale atât sub aspect cognitiv cât şi sub aspectul reacţiilor genitale caracteristice excitaţiei: lubrifiere şi angorjare genitală, independent de stimularea aplicată

44. DISFUNCŢII ALE EXCITAŢIEI SEXUALE FACTORI BIOLOGICI: • Hipoestrogenia care precede sau se asociază menopauzei • Afectarea căilor neurologice implicare în excitaţia sexuală • Diabetul • Neuropatiile • Infectii urinare recurente • Precedee chirurgicale sau rituale aplicare la nivel genital FACTORI CONTEXTUALI • Lipsa dorinţei sexuale • Inhibiţia sexuală • Anxietatea, teama, lipsa de energie • Lipsa de intimitate sau de stimulare sexuală suficientă • Probleme ale partenerului • Alte situaţii de viaţă: traume, doliu, teama de sarcină, probleme interpersonale

45. DISFUNCŢII ALE EXCITAŢIEI SEXUALE Principii de tratament: • Se va baza pe cauzalitate • Sensate focus: concentrarea asupra senzaţiei, o modalitate de terapie imaginată de Masters şi Johnson care permite femeii să abadoneze anxietatea şi să se concentreze asupra senzatiilor de plăcere • Tratamentul farmacologic: • Terapia hormonală de substituţie • Tratamentul cu Tibolone • Terapie non-hormonală: • sildenafilul cu rezultate incerte, lubrifiante locale • Utilizarea EROS CTD un dispozitiv care emite vibraţii care determină angorjarea clitoridiană atunci când este aplicat la nivel local

46. SINDROMUL DE EXCITAŢIE SEXUALĂ PERSISTENTĂ Prevalenţa nu este cunoscută Fiziopatologie: nu este decât prezumată: • Modificări la nivelul sistemului nervos central • Modificări neurologice periferice • Exercitarea unei presiuni mecanice asupra organelor genitale • Indus de anumite medicaţii • Tulburări psihologice • Combinaţii între factorii menţionaţi Tratamentul : nu a fost identificat

47. TULBURĂRILE ORGASMICE LA FEMEI DEFINIŢIE: absenţa persistentă şi recurentă sau întârzierea orgasmului după stimulare genitală eficientă şi în condiţiile în care femeia îl doreşte. Femeile au o mare variabilitate în ceea ce priveste modul şi timpul de stimulare pentru a ajunge la orgasm. Problema deficienţelor orgasmului este una care trebuie judecată de practician in functie de expectativele femeii, dar si de experienţa sa sexuală şi nivelul de stimulare care este aplicat. PREVALENŢĂ: anorgamsia afectează 24-37 5 dintre femei, dar sunt studii care dau o prevalenţă de 50%. Orgasmul femeilor vârstnice este de ami scurtă durată şi impune o stimulare mai prelungită decît cea necesară femeilor tinere. Anorgasmia este primară sau secundară unor experienţe traumatizante sau unor probleme de ordin general, local sau relaţional

48. TULBURĂRILE ORGASMICE LA FEMEI TRATAMENT: • In cazul in care sunt indepărtate cauzele organice se apelează la tehnici de reeducare sexuală, consiliere • Se efectuează consilierea pentru reducerea inhibitiilor generate de educaţia restrictivă in legătură cu sexualitate • Se apelează la exerciţii de tip sensate focus • Initial femeia este invaţată să-şi cunoscă prin autostimulare modul în care poate ajunge la orgasm: prin stimulare clitoridiană de exemplu • Apoi partenerul aplică stimulare clitoridiană până la orgasm • Se adoptă apoi poziţii în care stuimularea clitoridiană poate fi aplicată în timpul penetraţiei vaginale: poziţia cu femeia deasupra este cea mai potrivită.

49. DISPAREUNIA ŞI VAGINISMUL DEFINIŢIE: Dispareunia: durerea persistentă şi recurentă asociată cu tentativa de penetraţie sau cu penetraţia în timpul actului sexual. Vaginismul: dificultatea persistentă şi recurentă a femeii de a permite penetraţia penisului, a degetului sau oricărui alt obiect cu toate că femeia vrea acest lucru Severitatea vaginismuluiŞ • Gradul I: spasmul ridicătorului anal care dispare în condiţii de relaxare • Gradul II: spasmul persită la orice examinare genitală , oricât de blândă • Gradul III: spasm al ridicătorilor si tensiunea fesierilor care nu permite nici o examinare • Gradul IV: la reacţiile anterioare se adaugă adducţia coapselor , atitudine defensivă şi retracţie • Gradul XO: reacţie defensivă intensă care nu permite nici un fel de examinare

50. DISPAREUNIA ŞI VAGINISMUL PREVALENŢĂ • dispareauni apare la 12-15 % dintre femeile care sunt active sexual • Vaginismul apare la 0.5 – 1 5 dintre femei • ETIOLOGIA DISPAREUNIIEI superficiale • Afecţiuni inflamatorii ale vulvei sau vaginului • Atrofia vaginală la menopauză • Hieprreactivitatea musculatorii ridicătorilor anali • După perineorafie incorectă • Iatrogenă : radioterapie, boli vasculare şi neurologice