Dr Juan Manuel Villalpando Berumen Clinique de cognition

1. Dr Juan Manuel Villalpando Berumen Clinique de cognition Institut universitaire de gériatrie de Montréal 24 octobre 2013 Standardiser l’évaluation, optimiser le suivi: une boîte à outils

2. Contexte et importance de la problématique • Qualité de vie du patient réduite • Espérance de vie diminuée • Surcharge pour l’aidant • Risque majeur d’institutionnalisation • Demande accrue pour les services et l’utilisation des ressources • La prévalence des démences en 2038 sera 2,3 fois celle de 2008 (1,125,200 en 2038 vs 480,600 en 2008) • La démence est la cause la plus importante d’invalidité chez les 65+ = fardeau pour le système et les individus Société Alzheimer (2010): ÉtudeRaz-de-marée: Impact de la maladie d’Alzheimer et des affections connexes au Canada (ISBN 978-0-9733522-3-8)

3. Le déclin cognitif passe inaperçu chez 21 % - 81 % des patients vus en soins de première ligne Cordell CB. AlzheimersDement 2013; 9: 141-150

4. Sécurité Autonomie Bien-être du patient Cours de la maladie

6. Instruments cliniques pour l’évaluation du fonctionnement cognitif • Épreuves standardisées de dépistage • Permettent une évaluation structurée de l’état cognitif du patient malgré les limitations imposées soit par des ressources limités , la courte durée de la visite ou le manque de familiarité avec les symptômes de la maladie • Ils aident au diagnostic, mais ne font pas le diagnostic • Suivi longitudinal (progression de la maladie, réponse au traitement, pronostic) • Communication sur l’état cognitif du patient

7. Caractéristiques de l’instrument idéal pour le dépistage du dysfonctionnement cognitif • Courte durée (5-15 minutes) • Administration ne nécessitant pas un entraînement ou une formation spécifique • Passation possible par cliniciens de tous les niveaux • Standardisé • Présente une sensibilité acceptable (détecte le maximum de personnes malades) • Présente une bonne validité et une bonne fidélité • Évalue les principaux domaines cognitifs (orientation, attention/concentration, exécutif, langage, spatial, mémoire) *** Malloy PF. J NeuropsychiatrClinNeuroscienc 1997; 9:189-197

8. Ismail Z. Can Geriatr J 2013; 16: 54-60 Iracleous P. Int J GeriatrPsychiatry 2010; 25: 23-9 Médecine de famille (CFPC) Enquête postale pancanadienne (2006) 249 répondants Utilisation fréquente ou quotidienne MMSE ou SMMSE 87 % Horloge 52 % Rappel différé de mots 52 % Séquences alternées 13 % (MoCA) 5 %) Temps de passation idéal: 9,23 min. Psychogériatrie (CAGP) Enquête au congrès annuel canadien (2010) 154 répondants (114 médecins) Utilisation fréquente ou quotidienne Horloge 92,9 % MMSE ou SMMSE 91,4 % MoCA 80,2 % Rappel différé de mots 74,6 % Trail making test 43,6 % Efficacité > facilité d’utilisation > durée

9. Rappel des termes • Sensibilité =(vrais positifs) représente le nombre d'individus déments avec un test anormal (Valeur élevée = mieux) • Spécificité =(vrais négatifs) représente le nombre d'individus non déments avec un test normal (Valeur élevée = mieux) • L'aire sous la courbe (AUC) =Mesure globale de performance diagnostique du test Plus cette aire est grande, plus elle se rapproche d’une classification idéale; utile pour comparer les performances diagnostiques de plusieurs tests) • Sensibilités, spécificités, AUC « acceptables » ≥ 80 % NeurobiolAging 1998; 19:109-116

10. Test de l’Horloge • Test «exécutif» (analyse visuelle, attention, sémantique, compréhension) • Facile, rapide (2 minutes), simple, mais au moins 12 systèmes de cotation • Sensibilité et spécificité variables, entre 48 % à 94 % et 42 % à 97 % respectivement (méthode Shulman: sensibilité 93 %, spécificité 55 %; AUC 0,79) • Test utile pour dépister la démence modérée à sévère. Ne pas utiliser pour dépister les stades précoces de la démence ni le MCI Ehreke L. IntPsychogeriatr 2010; 22: 56-63 Pinto E. DementGeriatrcognDisord 2009; 27: 201-13 Storey JE. Int J GeriatrPsychiatr 2001; 16: 394-99 Shulman KI. Int J GeriatrPsychiatr 2000; 15: 548-61

11. MMSE Facile à administrer, peu d’entraînement Utile pour le dépistage et le suivi longitudinal Bons indices de fidélité et de validité Durée habituelle: 12 minutes Multidomaine, n’évalue pas les fonctions exécutives Manque de standardisation pour quelques items (attention…) N’évalue pas le rappel différé; n’utilise pas d’indices de récupération Peu sensible au déclin cognitif léger MOCA Facile à administrer, peu d’entraînement Utile pour le dépistage et le suivi longitudinal Bons indices de fidélité et de validité Durée habituelle: 10-15 minutes Multidomaine, évalue les fonctions exécutives Items standardisés Évalue le rappel différé et utilise des indices de récupération Sensible au déclin cognitif léger Correction par niveau éducatif questionné NasreddineZ. J Am GeriatrSoc 2005; 53: 695-9 Malloy PF. J NeuropsychiatrClinNeuroscienc 1997; 9:189-197 Roalf DR. AlzheimersDement 2013; 9: 529-37 Outil en français: www.mocatest.org

12. MMSE versus MoCA Larner AJ. DementGeriatrCognDisord extra 2013; 3: 60-5 Larner AJ. IntPsychogeriatr 2012; 24: 391-6

13. X Visite annuelle au Medicare: Révision du dossier, observations médicales, plaintes cognitives; questionner le patient et l’aidant si disponible Non Signes/symptômes du déclin cognitif ? Aidant disponible pour confirmer ? Non Oui Évaluation cognitive structurée*: Patient: GPCOG < 5; Mini-Cog ≤ 3; MIS ≤4 Aidant: GPCOG-aidant ≤ 3 (si GPCOG 5-8); AD8 ≥ 2; IQCode abrégé ≥ 3.38 *ou autre test de dépistage valide Suivi à la prochaine visite annuelle Oui Non Oui Évaluation formelle d’une démence au 2e rendez-vous; Référence pour une évaluation formelle Cordell CB. AlzheimersDement 2013; 9: 141-150

14. 16 instruments: 7-min. screen; Short IQCODE; AMT; BLT/Ash; CAMCOG; MIS; MAT; CDT; Mini-Cog; MMSE; SASSI; STMS; Short Blessed Test; GPCOG; RUDAS; T&C. VPN > MMSE; temps de passation < MMSE; erreur de classification < MMSE; étude communautaire ou en pratique de médecine générale Brodaty H. Am J Geriatr Psych 2006; 14: 391- 400 3autres études ont recommandé de façon indépendante les mêmes instruments pour le dépistage en médecine générale: Lorentz (2002); Milne (2008); Ismail (2010) Lorentz WJ. Can J Psychiatry 2002; 47: 723-33 Milne A. IntPsychogeriatr 2008; 20: 911-26 Ismail Z. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25: 111-20

15. GPCog Score GPCog 1 (patient): 9 = non altéré 5-8= faire GPCog 2 0-4= suspicion du déclin cognitif GPCog 2 (aidant): 4-7= non altéré 0-3= suspicion du déclin cognitif (Paul Durand, 42 rue Laurier, Montréal) Brodaty H. J Am GeriatrSoc 2002; 50: 530-34 Thomas P. PsycholNeuropsychiatrVieil 2006; 4: 69-77 Outilen français: www.gpcog.com.au

16. Memory Impairment Screen - MIS Souris Flûte Violet Pyjama Distraction: 2 minutes Flûte Score Poireau Platane Merlan Dahlia légume arbre poisson fleur Compter de 20 à 1 Soustractions en séries de 7 Monde à l’envers Etc. 5-8 points = Normal 0-4 points= Suspicion de déclin cognitif Buschke H. Neurology 1999; 52: 231-8 Outil en français -MIS-D: De Rotrou J. Eur J Neurol 2007; 14: 144-9

17. Questionnaire structuré des symptômes du déclin cognitif répondu par l’aidant; le patient peut répondre s’il n’est pas accompagné Ne pas noter les plaintes mais les changements dans les capacités ≥ 2 = possibilité de déclin cognitif – évaluation supplémentaire nécessaire Sensibilité: 84 % Spécificité: 80 % VPP 85 % VPN 70 % AUC 0,90 (aidant) Durée: 3 minutes AD-8 Galvin JE. Neurology 2005; 65: 559-64 Outil validé en français (à Montréal): Koski L. Dement Geratr Cogn Disord 2010; 29: 265-74

18. Plainte mnésique exprimée par le patient Villars H. J Nutr Health Aging 2010; 14: 110-20 é É (

19. Outils cliniques d’évaluation cognitive • GPCog , MIS→ utiles pour le dépistage rapide de la démence pour la première ligne (Mini-Cog aussi) • MoCA → intéressant pour le dépistage et le suivi d’un trouble cognitif aux stades initiaux de la maladie (MCI, démence légère), et pour les maladies avec un dysfonctionnement frontal prédominant • MMSE→ utile pour le dépistage et suivi de la maladie d’Alzheimer aux stades plus tardifs, et pour lespopulations à bas niveau culturel Ces outils ne peuvent en aucun cas être utilisés de façon isolée pour établir un diagnostic

20. Sécurité Autonomie Bien-être du patient Hein C. Rev Med Interne 2011; 32: 154-8

21. L’évaluation du déclin fonctionnel Royall DR. J NeuropsychiatryClinNeurosci 2007; 19: 249-65 Lezak MD. NeuropsychologicalAssessment. Oxford UniversityPress. 2004 Le déclin fonctionnel est une caractéristique centrale de la démence; il amène le patient vers un état de dépendance progressive au fur et à mesure que la maladie avance L’état fonctionnel a un aspect multidimensionnel , souvent divisé en: - Activités de la vie quotidienne (AVQ), soit les actes nécessaires pour les soins personnels - Activités de la vie domestique (AVD), soit les actes nécessaires pour la vie indépendante à domicile (Interaction sociale; loisirs; travail/bénévolat) Les AVD demandent une organisation cognitive plus complexe. Par conséquent, elles sont plus vulnérables aux effets précoces du déclin cognitif (Acquisition et perte hiérarchique?)

22. L’évaluation des capacités fonctionnelles: objectifs et méthodes • Permet: • de repérer la présence d’un déclin fonctionnel • de suspecter la coexistence d’une démence* • d'établir un plan de soins pour limiter le handicap • de suivre une même personne en évaluant son incapacité au cours du temps • d’évaluer la réponse au traitement • de communiquer avec d'autres intervenants Finalité clinique ou de recherche Génériques ou spécifiques Mixtes ou sélectives (AVD +/- AVQ) Contexte socioculturel, santé, sévérité de la démence Questionnaires - patient (anosognosie, déni, fiabilité) - aidant (présence, subjectivité, fiabilité) Observation directe des performances (longue, transversale, repères, personnel) Gold DA. J ClinExperimNeuropsychol2012; 34: 11-34

23. L’évaluation du déclin fonctionnel: questionnaires (aidant) Absence de consensus sur la meilleure façon d’évaluer le déclin fonctionnel dans la démence La qualité des outils actuels est modeste, selon ses caractéristiques psychométriques Sikkes S A M. J NeurolNeurosurgPsychiatry 2009; 80: 7-12

24. Échelle IADL de Lawton (AVD) Lawton MP. The Gerontologist 1969; 9: 179-86 Desai AK. CNS Drugs 2004; 18: 853-75 L’échelle d’évaluation des AVD la plus utilisée Questionnement sur les activités faites, plus que sur la capacité de les faire; patient ou aidant répondant 0 (dépendance totale) ou 8 (indépendance totale), peu importe le sexe du patient Moins utile pour le dépistage précoce d’une démence (FAQ du Pfeffer) Plus utile pour le suivi; peu sensible aux changements mineurs

25. Échelle ADL de Katz (AVQ) Katz S. Gerontologist 1970; 10 : 20-30 Desai AK. CNS Drugs 2004; 18: 853-75 Échelle générique, non-spécifique à la démence Facile à utiliser; information obtenue de l’aidant Une des premières et des plus utilisés mondialement Effet plafond et plancher; peu sensible aux changements discrets Intérêt surtout pour les démences avancées

26. Symptômes psychocomportementaux (SPCD) Manifestation très fréquente: 80 - 97 % des patients Alzheimer vont en présenter Affectent de manière diverse l’état fonctionnel et la qualité de vie du patient Aggravent le fardeau de l’aidant et précipitent souvent l’institutionnalisation Le traitement nécessite une description précise et circonstancielle Échelles de domaine unique ou multiple Inventaire neuropsychiatrique - Réduit (NPI-R) L’outil de dépistage clinique le plus utilisé Échelle d’évaluation remplie par l’aidant en moins de 5 minutes Explore la présence et la sévérité de 12 troubles du comportement différents présentés au cours des 30 derniers jours (0-36 points) Score du retentissement de l’aidant (0-50 points) Kaufer DL. J Neuropsychiatry ClinNeurosci 2000; 12: 233-9

27. Inventaire Neuropsychiatrique Réduit (NPI-R) Version française: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_819667/fr/maladie-d-alzheimer-et-maladies-apparentees-prise-en-charge-des-troubles-du-comportement-perturbateurs?xtmc=&xtcr=1 Idées délirantes Hallucinations Agitation/agressivité Dépression/dysphorie Anxiété / exaltation de l’humeur/euphorie Apathie/indifférence Désinhibition Irritabilité/instabilité de l’humeur Comportement moteur aberrant Sommeil Appétit/troubles de l’appétit AGITATION/AGRESSIVITÉ « Y a-t-il des périodes pendant lesquelles le(a) patient(e) refuse de coopérer ou ne laisse pas les gens l’aider? Est-il difficile de l’amener à faire ce qu’on lui demande? » NON(score = 0) - Passez à la question suivante OUI - Gravité: 1. Léger : changement peu perturbant 2. Moyen : changement plus perturbant 3. Important : changement très perturbant Retentissement(éprouvant pour l’aidant): 0. Pas du tout 1. Minimum 2. Légèrement 3. Modérément 4. Sévèrement 5. Très sévèrement, extrêmement

28. Évaluation nutritionnelle Une perte de poids involontaire est fréquente à toutes les étapes de la maladie d’Alzheimer (malnutrition protéino-calorique et perte de fonte musculaire) Risque augmenté de perte d’autonomie, d’immobilité, de plaies, d’infections, de mortalité Condition potentiellement prévisible et modifiable Évaluation nutritionnelle au moment du diagnostic: au minimum le poids et le MNA Suivi à chaque visite médicale et hospitalisation; poids mensuel à la maison recommandé Perte de poids ≥2 kg en comparaison à la mesure précédente, ou ≥ 5 % dans les derniers 3-6 mois demandent une évaluation plus approfondie et une intervention nutritionnelle Belmin J. J NutrHealthAging 2007; 11: 33-37

29. Spécifique à la population âgée Moins de 5 minutes; IMC ou CM Pas d’entraînement formel Validé en français Trois catégories diagnostiques: État nutritionnel normal: ≥ 11 points sens: 89,3 %, spéc: 81,8 %, AUC: 0,94 Risque de malnutrition: 8-11 points Malnutrition avérée: ≤ 7 points sens: 85<,2 %, spéc: 94,3 %, AUC 0,97 Mini-Nutritional AssessmentShort Form (MNA-SF) Kaiser MJ. J Nutr Health Aging 2009: 15. 782-88 Version française: http://www.mna-elderly.com/forms/mini/mna_mini_french.pdf

30. Échelles de stadification de la démence • Instruments pour identifier le stade de sévérité d’une démence, et la placer dans le continuum de l’histoire naturelle de la maladie, soit sur le plan biologique ou clinique • Prérequis: progression graduelle de la maladie, détérioration du syndrome clinique • Comme la démence touche plusieurs domaines, il faut que l‘échelle en considère plus d'un parmi eux (cognition, fonctionnalité, autonomie, comportement, etc.) • Utile pour surveiller la progression de la maladie; pour mieux organiser la prise en charge des individus; pour faciliter la communication et l’éducation sur la maladie; pour mieux planifier l’organisation de services; pour aider à standardiser la recherche

31. Échelles de stadification de la démence • Besoin de standardisation: multiples échelles qui divisent la maladie de façon différente (3-20 stades) • Rikkert MG et al (2011): revue de littérature 1980-2009: 23 articles = 12 échelles de détérioration globale clinique de la démence • BNAS-S; CDR; CDR-ML; CDR-SoB; CGI; DSRS; DSS; DAFS; FAST; FRS; GAD; GBS; GDS; HDS • Aucun instrument n’est supérieur aux autres. Tous ont une bonne concordance inter et intra-observateur, une bonne validité concurrente,un temps de passation moyen de 15 minutes (2-40 min.) • L’article mentionne particulièrement l’utilité de 3 échelles : CDR, GDS, FAST Rikkert MG. Am J Alzheimers Dis Other Dem 2011; 26: 357-65

32. GDS (Reisberg) Stade 1: Pas de déficit cognitif N’éprouve aucune difficulté dans la vie quotidienne Stade 2: Déficit cognitif très léger Oublie les noms et l’emplacement des objets. Peut avoir de la difficulté à trouver ses mots Stade 3: Déficit cognitif léger À de la difficulté à s’orienter dans un endroit inconnu À de la difficulté à fonctionner au travail Stade 4: Démence légère À de la difficulté à accomplir des tâches complexes (finances, magasinage, planification d’un repas avec des invités) Stade 5: Démence modérée À besoin d’aide pour choisir ses vêtements À besoin qu’on lui rappelle que c’est l’heure de la douche ou du bain Stade 6: Démence modérée à sévère Perd la notion des expériences et événements récents de sa vie À besoin d’aide pour prendre son bain, ou a peur de prendre son bain À de plus en plus besoin d’aide pour aller aux toilettes ou est incontinent Stade 7: Démence sévère Utilise un vocabulaire très restreint qui se réduira bientôt à quelques mots seulement Perd la capacité de marcher et de s’asseoir À besoin d’aide pour manger Temps de passation: 2 minutes Échelle la plus utilisée au monde C Reisberg B. Am J Psychiatry 1982; 139: 1136-39

33. FAST C Scalan SG. IntPsychogeriatr 1994; 4 suppl1: 55-69

34. MIS ou GPCOG; AD8 – évaluation rapide MoCA ou MMSE – évaluation et suivi IADL-Lawton - AVD Katz - AVQ NPI-R MNA-SF GDS (Reisberg)

35. Objectif final: qualité de vie

36. Merci! Remerciements: Mme Sylvie Cormier