Intérêt du scanner dans les infections cervico-faciales

1. Intérêt du scanner dans les infections cervico-faciales • CONTRIBUTION OF IMAGING IN NECK INFECTIONS O. ZRAYER, S. ESSEGHAIER, W. SOLTANA, I. BELHASSEN, C. CHAMMAKHI, MH. DAGHFOUS HopitalHabibThameur, Tunis HEAD AND NECK : HN 15

2. Introduction: • Les infections cervico-faciales sont fréquentes, préférentiellement rencontrée chez l’enfant et l’adulte jeune et potentiellement graves voir mortelles. • Le diagnostic est suspecté cliniquement. • L’imagerie peut être nécessaire pour évaluer l’extension aux espaces profonds, faire une cartographie anatomique préopératoire et chercher un abcès nécessitant un drainage chirurgical. • Une bonne connaissance de l’anatomie des espaces profonds et des voies de diffusions septiques est un préalable obligatoire.

3. Matériels et méthodes: • Étude rétrospective portant sur 29 cas colligés entre janvier 2010 et novembre 2011. • Indications du scanner: • absence d’amélioration sous traitement antibiotique initial. • signes de gravité: cellulite étendue ou signes de compression de l’axe aéro-digestif à type de dyspnée ou dysphagie. • Tous les patients ont bénéficié d’une tomodensitométrie (TDM) cervico-faciale et thoracique supérieure avec injection de produit de contraste. Deux patients ont eu une TDM thoracique complémentaire.

4. Résultats • L’âge des patients varie entre 4 et 80 ans. • La symptomatologie clinique est dominée par l'installation brutale d'une tuméfaction inflammatoire faciale ou cervicale.

5. Les résultats de la TDM sont répartis comme suit: • une infection cervicale superficielle (n=3) avec collection superficielle (n=2) dont une surinfection de kyste dermoide et une cellulite superficielle. • Une infection cervicale profonde (n=26) intéressant les espaces: sub-mandibulaire (n = 9), sublingual (n = 2), masticateur (n = 11), amygdalien (n=4), parotidien (n=1), para-pharyngé antérieur (n=2), carotidien (n=1) et rétropharyngé (n=1). • Les complications sont représentées par: • une thrombose septique de la veine jugulaire (n=1) • une mediastinite (n=1) • une compression de l’axe aéro-digestif (n=7) • L'origine était dentaire ou amygdalienne dans la majorité des cas.

6. Discussion et illustrations:

7. Rappel anatomique des espaces profonds de la face : Les fascia cervico-faciaux délimitent les espaces profonds de la face. L’infection peut diffuser d’un espace à l’autre soit directement à travers des zones de faiblesse ou par nécrose d’un fascia soit indirectement à partir d’une thrombophlébite septique. • 2 fascias principaux: • fascia cervical superficiel * • -fascia cervical profond ayant trois feuillets: • superficiel* • intermédiaire ou viscéral ou prétrachéal* • profond ou pré vertébral* IRM cervicale à l’étage sous hyoïdien en pondération T2

8. Les espaces profonds sont divisés en trois groupes anatomiques: • Un groupe au dessus de l’os hyoïde: • loge amygdalienne (tonsilles palatines) • espace para-pharyngé antérieur ou préstylien • espace submandibulaire ou sous maxillaire ( comprend 2 compartiments séparés par le muscle mylohyoïdien : submandibulaire et sublingual) • espace masticateur • espace parotidien • Un groupe qui s’étend sur toute la hauteur du cou: • espace rétro-pharyngé • espace pré-vertébral • espace carotidien ou para-pharyngé postérieur ou rétrostylien • Espace viscéral

9. IRM cervicale à l’étage sous hyoïdien en pondération T2: • Espace viscéral* • Espace rétro-pharyngé * • Espace submandibulaire* • Espace masticateur* • Espace para-pharyngé antérieur* • Espace para-pharyngé postérieur*

10. Rappels: • La cellulite cervico-faciale est une infection des espaces cellulo-graisseux propagée de proche en proche à partir d’une inoculation septique des tissus. • Elles sont graves et peuvent menacer le pronostic vital par leurs complications : • Obstruction des voies aériennes supérieures • Fascéite nécrosante (dilacération des fascias avec ou sans nécrose cutanée ou musculaire) • Complications vasculaires: • Thrombose veineuse • Artérite de la carotide interne • Erosion artérielle et faux anévrysme • Médiastinite

11. Rappels: • Prédominance masculine • Facteurs favorisants : mauvaise hygiène bucco-dentaire, diabète, alcoolisme.. • Clinique: • • fièvre • • Trismus, dysphagie, dyspnée.. • Signes infectieux locaux (rougeur, œdème..) • • Tuméfaction • - Biologie: hyperleucocytose • Étiologies diverses: • dentaire+++ • amygdaliennes++ • autres: infection cutanée, perforation par corps étranger

12. Place de l’imagerie: • Scanner cervico-thoracique avec injection de PDC: examen de première intention • Il permet: • Bilan d’extension exhaustif • Orienter vers la porte d’entrée • Caractériser les lésions élémentaires • Préciser la présence d’abcès • Rechercher des complications

13. Echographie cervicale: • Utile en pédiatrie pour chercher des abcès péri-amygdaliens drainables • Limites: pas de visualisation d’espaces profonds comme les espaces retro pharyngé et para-pharyngé en sus hyoïdien • Imagerie par résonnance magnétique: • Utile en pédiatrie • En cas d’atteinte du plancher buccal et des espaces para pharyngés • Artefacts métalliques gênants la lecture du scanner • Ostéite • Complications intracrâniennes ou rachidiennes

14. Terminologie et lésions élémentaires: • Cellulite: infiltration de la graisse avec densification et septations, prenant peu le contraste; peut toucher la graisse superficielle sous cutanée ou profonde. • Fasciite: épaississement d’un fascia avec prise de contraste intense; peut être rompue en cas de fasciite nécrosante. • Myosite: correspond à une hypertrophie d’un muscle avec aspect hypodense. La prise de contraste est intense en phase inflammatoire et peu intense en phase pré-suppurative. • Abcès: collection hypodense liquidienne bien limitée par une coque rehaussée après injection de PDC. • Ostéomyélite: se manifeste par une réaction périostéé, une densification de la médullaire ou des érosions corticales. Elle est mieux vue en IRM.

15. Tableaux nosologiques principaux: Ils sont déterminés par la porte d’entrée infectieuse: • Les foyers infectieux d’origine dentaire: lésions très souvent intriquées. • Cellulite faciale superficielle • Infections des espaces masticateur et sub mandibulaire • Abcès para-pharyngé • Angine de Ludwig • Fascéite nécrosante ou cellulite profonde • Les infections amygdaliennes: • Abcès et phlegmons péri-amygdaliens • Syndrome de Lemierre • Abcès rétro-pharyngé

16. Autres tableaux nosologiques: • Adénite suppurée et adéno-phlegmon • Surinfection des kystes cervicaux congénitaux: • Abcès situé sur la ligne médiane entre la base de langue et l’os hyoïde: suspecter un KTT • Collection située en avant du muscle SCM: penser à un kyste de la 2ème fente • Abcès en regard du cartilage thyroïde: un kyste de la 4ème poche de la 3ème fente. • Cellulite cervicale superficielle isolée: secondaire à une infection cutanée

17. Foyers infectieux d’origine dentaire: - Femme de 27 ans, tuméfaction jugale gauche et trismus serré • Abcès confluents des muscles masséter et de l’espace buccal gauches • Myosite du muscle masséter gauche • Cellulite superficielle avec épaississement et aspect strié des tissus sous cutanés en regard

18. Foyers infectieux d’origine dentaire: Homme de 3O ans: Angine de Ludwig Cellulite extensive gangréneuse bilatérale des espaces sub-mandibuaires (forme en fer à cheval)

19. Foyers infectieux d’origine dentaire: - Homme de 46 ans; caries dentaires. - Abcès sub mandibulaire gauche - Infiltration de la glande parotide et de l’espace carotidien gauches - Myosite des muscles masséter et sterno-cléido-mastoïdien gauches - Fasceite superficielle - Cellulite sous cutanée avec hypertrophie et aspect strié des tissus sous cutanés

20. L’abcès ou le phlegmon péri-tonsillaire ou amygdalien: • Infection cervicale la plus fréquente, touche l’enfant et l’adulte jeune • Extension possible des phlegmons aux espaces para-pharyngés et rétro-pharyngé et au médiastin • Homme de 23 ans, odynophagie et fièvre, • Abcès amygdalien droit avec compression de l’axe aéro-digestif et comblement de l’espace pré-stylien.

21. Garçon de 7 ans qui consulte pour odynophagie et fièvre Phlegmon amygdalien gauche (flèche) comprimant l’axe aéro-digestif avec extension aux espaces: préstylien, carotidien remontant jusqu'en intracrânien, rétro-pharyngé et parotidien

22. - Femme de 38 ans, tuméfaction latéro-cervicale gauche, subfébrile- Collection de l’espace rétro-stylien entourée par une paroi rehaussée par le PDC avec infiltration du muscle SCM homolatéral- Diagnostic retenu: adénite suppurée

23. Femme de 62 ans, DNID mal équilibré • Collection de l’espace rétro-pharyngé avec extension jusqu’au médiastin supérieur et médiastinite (*) • - Collections mal limitée de l’espace pré-stylien et de l’espace carotidien gauches avec thrombose jugulaire étendue (flèches) • Collections de l’espace cervical antérieur et intramusculaires (SCM et périvertébrale gauches) • Diagnostic postopératoire retenu: adénophlegmon de l’espace carotidien gauche.

24. Conclusion: • Les infections cervicales restent une pathologie fréquente et grave. • La TDM est l'examen clé pour réaliser le bilan lésionnel et adapter la prise en charge thérapeutique.