Intérêt de la procalcitonine dans le diagnostic des infections

1. Intérêt de la procalcitonine dans le diagnostic des infections DESC réanimation médicale Grenoble Mercredi 09/02/2011 Thibaut TROUVE BUISSON

2. Plan : • Introduction. • Physiopathologie de la production de procalcitonine. • Valeur diagnostic. • Autres intérêts de l’étude de cette molécule : • Pronostic • Thérapeutique

3. Problématique : • Sepsis : • Parmi les principales causes de mortalité hospitalière • Incidence en augmentation • Identification germes : tardive voire absente. • Dilemme : • Antibiothérapie précoce efficace • Sélection de germes multi résistants

4. Problématique : • Intérêt de développer bio marqueurs spécifiques du sepsis d’origine bactérienne . • Optimisation de l’utilisation des antibiotiques. • Le plus utilisé et le plus validé : Procalcitonine. • Grand enthousiasme initial, quelques bémols actuellement.

5. Article princeps. • Calcitonine très étudiée dans tumeurs (notamment CMT). • Élévation importante de la pro hormone chez les patients septiques. • Corrélée à sévérité infection. • Et calcitonine normale.

6. Physiopathologie :

8. Procalcitonine : • Peptide de 116 acides aminés. • Valeur normale chez sujets sains < 10 pg/ml. • Intérêt comme biomarqueur car remplit les critères SMART : • Sensibility and Specificity. • Mesurable. • Available and Affordable. • Responsive (souvent x 104) and Reproductible. • Timely mesurable (T1/2 : 24 h).

9. Critical Care Medicine 2008 • Cellules neuro endocrines. • PCT transformée en calcitonine dans les granules cytoplasmiques et libérée de façon adaptée lors stimulus. • Taux ++ élevé : calcitonine et procalcitonine. • Survie parfois de longues années sans aucun signe de type SRIS (CMT).

10. Fabrication systémique. • Changement promoteur gêne PCT  ARNm CALC I +++. • Translocation LPS (direct) ou stimulus inflammatoire (indirect). • Taux de calcitonine normal  Pas de maturation PCT.

11. Injection de LPS à des volontaires sains. • Dosage des médiateurs de l’inflammation. • Taux augmenté de manière + prolongée et + importante / interleukines Suffredini et al : Dose-related inflammatory effects of intravenous endotoxin in humans: Evaluation of a new clinical lot of Escherichia coli O:113 endotoxin. J Infect Dis 1999

12. British Journal of Pharmacology 2010 • Augmente la production de NO. • Altère le chimiotactisme des PNN et des Lymphocytes. • Dr Jekyll et Mr Hyde : CGRP (actions opposées lors sepsis) : PCT inhibe l’action du peptide CGR.  De nombreuses études animales sur l’inhibition de la PCT dans le sepsis…

13. Lors d’un sepsis : • “Hormokine” : Comportement d’une hormone comme une cytokine. Uniquement en présence de fragments bactériens

14. Valeur diagnostique

15. En théorie : • La procalcitonine permettrait : • Différence choc : septique vs autres étiologies. • Différence fièvre bactérienne vs viral vs fungique. • Affirmer l’origine bactérienne syndrome inflammatoire : • Réanimations (digestives, immunodéprimés…). • Urgences. • Services de grands brulés. • Etudiée dans plusieurs contextes cliniques.

16. Les différents tests disponibles

17. BMC Infectious Diseases 2009 • Tous les patients avec Bactériémie ou suspicion de PAVM • 2 mesures de PCT dans les 72 premières • heures de suspicion de l’infection

19. Burns 2010. • Diagnostic difficile chez les brûlés : • Syndrome inflammatoire biologique et clinique. • Risque infectieux important. • Apport de la PCT pour faire le diagnostic de sepsis. • En faveur d’une généralisation des appareils de mesure de la procalcitonine aux Etats unis.

20. Pédiatrie : • Néo nat : Hausse normale post partum : • Durant 72 heures. • Pic à 36 h (environ 2,5 ng/ml) • Puis décroissance. • Attention si stagnation ou hausse ou valeurs très élevées. • Meilleure valeur prédictive pour enfants plus âgés. • Grande hétérogénéité de la valeur des résultats dans cette population.

21. Intensive Care Medicine 2007 • Recueil sur 2 ans. • 94 enfants < 14 ans. • Prélèvement sanguin dans les premières 24 h puis à discrétion du clinicien.

23. Critical Care Medicine 2006

24. Bémols :

25. Lancet Infect Dis 2007 Meta analyse retrouvant des résultats discordants : Aire sous la courbe ROC à 0,79. VPP 3·03 (95% CI 2·51–3·65). VPN 0·43 (95% CI 0·37–0·48).

26. Odds ratio assez bas : Insuffisant pour influencer prise de décision thérapeutique. Exemple de la VPP : Proba pré test 40 % (ICU) Proba post test 66 % Problème études ++ hétérogènes

27. Selon ces auteurs, il existerait un biais de publication (des études négatives) important.

28. Cependant : • 4 réponses aux auteurs : • Ne prennent que 3 % des références de la littérature. • Ne cherchent pas les termes sepsis sévères et choc septiques. • Utilité dans prescription prouvée (diminution des durée d’antibiothérapie). • Absence de gold standard : Etudes tests diagnostiques dans le cadre du sepsis sont complexes (bactériémie…). • Pas de cut off officiel retenu (dépendant probablement de la situation clinique).

29. Coûts : • Coût d’un test : 25 à 30 euros. • Mais à rapporter au coût : • D’une journée d’hospitalisation en réanimation. • D’une antibiothérapie inadaptée aux patients présentant un SIRS d’étiologie non bactérienne.

30. Conclusion • “PCT is not a gold standard for infection but may make this diagnosis easier, especially in the emergency context of systemic inflammation or shock.“Uzzan CCM 2006 • Les voies d’avenir semblent surtout concerner : • L’intérêt pronostique. • L’utilisation de la PCT pour guider l’antibiothérapie. • Voire l’inhibition in vivo de la PCT. • Actuellement 70 études en cours sur clinicaltrials.gov…

31. Merci…